Prévention des escarres

La peau et la prévention cutanée
Handicap physique neurologique : la paraplégie
Sion, 26 et 27 mars 2015
Christine André-Bühlmann
ParaHelp
Romandie
Gruppenleiterin
Romandie
Christine
André-Bühlmann
27.03.2015
1
Plan
 Peau : anatomie – pathologie
bref rappel
 Troubles cutanés – escarres chez le patient para- et tétraplégique
 Prévention
 Prise en charge des escarres et traitements
27.03.2015
2
Peau = tégument
 Définition :
tissu ou organe recouvrant tout le corps et le séparant
de son environnement
 Superficie :
env. 1.5 - 2 m2
 Poids :
env. 3 kg (ou 18% du poids total du corps)
 Epaisseur :
varie entre 1.5 et 4 mm et + dans certaines régions
du corps
 Reçoit :
1/3 du volume sanguin circulant
 Ph :
5.5
27.03.2015
3
La peau : anatomie
27.03.2015
4
Fonctions de la peau






protection :
régulation :
perception :
hydratation :
sécrétion :
fonction métabolique :
 réservoir sanguin :
 sociale :
27.03.2015
chimique / physique / mécanique / biologique
de la température corporelle
rôle sensoriel
couche cornée + film hydrolipidique
glandes sudoripares / sébacées
excrétion / synthèse / vitamine D / métabolisme des
lipides
env. 5% vol. sanguin total
image de la personne
5
Observation
 anamnèse :
 générale
 de la peau :
■ aspect
■ coloration
■ température
■ odeur
■ présence de lésions
■ les phanères (ongles / cheveux / …)
27.03.2015
Evolution
nouveau-né
enfance
adolescence
adulte
personne âgée
27.03.2015
Aspect extérieur / sensation au
toucher
Etat de la peau
Causes
Besoins

normale





veloutée
douce
lisse
pores fins
bien vascularisée
teneur équilibrée en matières
grasse et en eau
sèche






squameuse, rêche
fine
transparente
tiraillement
démangeaison,rougeur
sensible
production de sébum réduite

→ manque d’humidité et de
matières grasses
carence du fils hydo lipidique.
grasse





luisante
nombreux comédons
tendance à l’acné
peu sensible
pores dilatés
production accrue de sébum
mixte




front
nez
menton
joues
production accrue de sébum
activité réduite des glandes
sudoripares


tirée
fines lignes transversales sur les
joues
film hydro lipidique perturbé
sous l’effet d’agents
extérieurs




ridée
squameuse
sèche
perte d’élasticité
ralentissement de la division
cellulaire
le collagène et les fibres
élastiques se raréfient
déshydratée
sénescente
27.03.2015


luisants
sèches
9



soins légèrement
hydratants
+ protections UV pour
prévenir le vieillissement
induit par les rayons et
conserver la peau dans
cet état
émulsion hydratantes +
nutritives (apport en
lipides)
régulation de la
production de sébum
émulsion légère
huile/eau additionnée
d’agents antiseptiques
et gommants
hydrater là où la peau
est sèche
rentre mates les zones
grasses

émulsions hydratantes
qui stockent
durablement l’humidité
de la peau

émulsions compensant
le manque d’eau et de
lipides
anti-rides

Qualité de la peau
peau sèche
désolidarisation des
cellules  peau rêche,
démange, portes ouvertes
peau humide
cellules soudées  peau douce,
lisse, étanche
cellules lavées  peau macérée,
séparation des cellules  portes
ouvertes
peau mouillée
briques = cellules cornées
mortier = lipides
27.03.2015
10
Dermite du siège
27.03.2015
11
Dermite du siège = érythème fessier
Réaction inflammatoire secondaire à
une irritation par contact
 couche cornée altérée
 érythème, érosion, croûtes,
pigmentation, papules
 macération (cornéocytes ↑ / accumulation
liquide espace intercellulaires / décollement /
↑ friction / ↑ perméabilité)
 milieu + prolifération bactéries
 ↑ pH
27.03.2015
12
Typologie des plaies
27.03.2015
Ulcères
veineux
diabétique
mixte
artériel
13
Typologie des plaies
escarres
brûlure
aiguë
traumatique
tumoral
chirurgicale
(morsures)
27.03.2015
14
Statistiques
 Bâle (1992)
 étude sur 11 ans :
 18% patients + escarres
= 2ème complication après infections urinaires
 Nottwil (2004)
 109 Patients hospitalisés pour escarres
 19% des ré-hospitalisations après 1ère rééducation
 USA :
 étude sur 5 ans
13 – 40% hospitalisation pour escarres
27.03.2015
15
Mécanisme de formation d’escarres
compression prolongée
(toujours au même endroit)
compression des vaisseaux sanguins
27.03.2015
16
Vascularisation de la peau
Plexus superficiel (sous capillaire)
réseau anastomique vertical :
P. faible, débit lent
 rôle nutritif (échanges vaisseaux – tissus)
Plexus profond :
vaisseaux + parois + vasomotricité
 thermorégulaiton
 lutte contre agressions extérieures
(réactions inflammatoires)
Artères nourricières
(hypoderme)
27.03.2015
17
compression des vaisseaux sanguins
ischémie
les tissus ne sont plus nourris
arrêt des échanges de O2 et CO2
durée
(quelques minutes)
rougeur
27.03.2015
18
rougeur
durée
nécrose
escarres
(classées en différentes catégories)
27.03.2015
19
Catégories d'escarres
Stades
épiderme
Catégories
épiderme
derme
derme
sous-cutané
sous-cutané
musculature
musculature
périoste
os périoste
os
27.03.2015
20
Catégorie 0 / Catégorie I
 Erythème non persistant
 Blanchit à la pression (peau intacte,
mais risque élevé d'escarre)s
Une zone soumise à pression présente des
rougeurs (irrigation sanguine accrue). Cette
rougeur disparaît à la pression du doigt et
réapparaît après quelques secondes
 Erythème
 = rougeur persistante, ne
disparaissant pas à la pression du
doigt
 hyperthermie et altération de la
microcirculation.
27.03.2015
21
Catégorie II
 Désépidermisation
 Lésion superficielle touchant
l’épiderme et le derme superficiel.
Atteinte des vaisseaux pouvant
évoluer vers l’ischémie
 Phlyctène
 Décollement épidermique
 + œdème dermique
27.03.2015
22
Catégorie III
 Atteinte profonde du derme jusqu'à
l'hypoderme
27.03.2015
23
Catégorie IV
 Ulcération profonde
 La lésion atteint le fascia profond et
les muscles sans atteinte du périoste
et de l'os
27.03.2015
24
Catégorie IV
 Ulcération profonde
 Escarre atteint toutes les couches
tissulaires + envahissement des os,
des articulations et/ou des organes
creux (intestin, urètre, vagin)
27.03.2015
25
Troubles cutanés c/o
paralysie
la peau ne transmet plus les infos
 plus de rôle d’alerte
27.03.2015
26
Troubles cutanés c/o
paralysie
atteinte du système nerveux végétatif
moins bonne irrigation
circulation sanguine
27.03.2015
27
Troubles cutanés c/o
paralysie
immobilité
temps de pression prolongés
intérieur
extérieur
27.03.2015
28
27.03.2015
29
27.03.2015
30
27.03.2015
31
Troubles cutanés c/o
paralysie
altération régulation thermique
atrophie musculaire
altération souplesse naturelle
perte rôle amortisseur
entre os et peau
sécheresse / macération
27.03.2015
aggravation + fuites d’urine / selles
32
Troubles cutanés causes «internes»
• protubérances
osseuses
• cicatrices
mauvaise posture statique
 sur-poids
mauvaise alimentation
27.03.2015
33
 cachexie
Troubles cutanés causes «internes»
état général
infection peau
état psychologique
incontinence
urinaire + fécale
27.03.2015
34
Troubles cutanés causes «externes»
mauvais transferts
adaptation
trop dur…
27.03.2015
35
Troubles cutanés causes «externes»
habillement
Mauvaise hygiène
27.03.2015
36
Lieux d’apparition d’escarres
27.03.2015
37
Lieux d’apparition d’escarres
27.03.2015
38
Escarres chez le traumatisé médullaire
accidentelles
• phase aiguë traumatisme
médullaire
• accidents (chutes,…)
• post-anesthésie
• coma
27.03.2015
39
phase aiguë
27.03.2015
40
Escarres chez le traumatisé médullaire
accidentelles
• phase aiguë
traumatisme
médullaire
• accidents (chutes,…)
• post-anesthésie
• coma
27.03.2015
41
Escarres chez le traumatisé médullaire
chroniques
accidentelles
• zone ischiatique
• phase aiguë traumatisme
médullaire
• accidents (chutes,…)
• post-anesthésie
• coma
• zone trochantérienne
bursites
fistulisation
27.03.2015
42
abcès
27.03.2015
43
Statistiques
 124 patients (2001-2010)
 ♂ 79 (53.9 ans)
 ♀ 45 (54.6 ans)
 222 escarres  294 OP
 182 (régions ischiatique, sacrum,
coccyx et trochanter)
 29 % décubitus primaire
 71 % récidives
27.03.2015
44
Escarres chez le traumatisé médullaire
chroniques
accidentelles
• zone ischiatique
• zone trochantérienne
• phase aiguë traumatisme
médullaire
• accidents (chutes,…)
• post-anesthésie
• coma
bursites
fistulisation
abcès
«psychologiques»
signe d’appel, récidive = difficultés à assumer
les contraintes liées au handicap
Etude 2004 (Jochum) 82 TM : à côté des facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques il
existe des facteurs de risques psychologiques.
27.03.2015
45
Facteurs de risques Ψ
 L’instauration brusque de la
paralysie :
 modification massive et rapide
du schéma corporel
 perte sensibilité superficielle et
profonde
 où commence le corps ? où finit-il ?
 acceptation du handicap et le
travail Ψ peuvent durer des années
 des complications (ex. escarres)
peuvent rendre l’acceptation plus
compliquée
Tiré de "Störfall Decubitus" Roland De Roche, Herausgeber
27.03.2015
46
27.03.2015
47
pathologie récidivante (chronicité)
concepts de traitement adaptés,
dès la 1ère prise en charge
27.03.2015
48
27.03.2015
49
Autres pathologies : brûlures / gelures
27.03.2015
50
27.03.2015
51
Autres pathologies : ongle incarné



http://www.passeportsante.net/
27.03.2015
52
hygiène
coupe des ongles
chaussures
Dermato-mycoses




Plis-inguinaux
Pli interfessier
Espaces interdigitaux
Ongles orteils
http://www.drscholls.ca/fr/bien-etre-du-pied/pied-athlete
Risque d’erysipèle
27.03.2015
 hyperkératose
 altération de l’ongle
53
Conséquences …
escarre plus importante
point de pression
27.03.2015
54
Conséquences
stop vie
stop
active
alitetravail
perte
ment
autonodépenperte
mie
dance
autres
muscurépercomplilaire
hospitaexclucuscations
lisation
sion
solitude
sions
etc…
sociale image
…
de soi
psycho-…
logiques
27.03.2015
55
Escarres = important défi
Touchent beaucoup de
personnes
Coûtent cher aux services
de santé
Directives internationales, « Prévention des escarres: prévalence et incidence en
contexte », document de consensus, Londres : MEP Ltd 2009.
27.03.2015
56
Conséquences
graves
agir
27.03.2015
57
Cela demande :
 des connaissances
 du bon sens
27.03.2015
58
Prévention
l’affaire du traumatisé
médullaire ….
mais aussi …
27.03.2015
59
Prévention
soignants
médecins
diététiciennes
physiothérapeutes
ergothérapeutes
orthopédistes
famille
27.03.2015
60
Prévention : apprentissage
 informations sur la paraplégie
 informations sur les escarres et leurs formations
 cours pendant 1ère rééducation / cours pour personnel soignant,
documentation, …)
  (re)connaître les signes + symptômes avant coureurs :
 > spasticité
 dysréflexie
 …
27.03.2015
61
ITEMS
+/-
NORTON
une des plus utilisées
5 valorisés de 1 à 4
3 intrinsèques
2 extrinsèques
Total réalisé = score
+ rapide et simple
- validée pour > 65 ans
ne tient pas compte de l’état
nutritionnel
WATERLOW
10 valorisés de 0 à 8
8 intrinsèques
2 extrinsèques
+ pondération plus fine (plus
items)
- risque de surévaluation des
personnes > 65 ans
6 valorisés de 1 à 4
La plus étudiée, la plus validée = 2 intrinsèques
recommandations internationales
4 extrinsèques
BRADEN
27.03.2015
62
+ simplicité
- que 2 facteurs intrinsèques
validés
ANGERS
ITEMS
+/-
7 valorisés de 1 à 13
3 extrinsèques
4 extrinsèques
+ âge pris en compte sans
trop affecter l’échelle,
équilibre entre les facteurs de
risques validés
- abord un peu difficile avec
délai d’apprentissage
PEUPLIERS / GONESSE 6 valorisés de 0 à 3
FRAGMNENT
Conduites à tenir
associées
Autres échelles
27.03.2015
+ simple, classement des
4 intrinsèques
personnes
2 extrinsèques
- que 2 facteurs extrinsèques
validés
4 valorisés de 0 à 2 pour 3 et + simplicité
de 0 à 4 pour 1 (âge)
- 1 seul extrinsèques validé,
3 intrinsèques
état nutritionnel et
1 extrinsèque
incontinence non pris en
compte
Medley
Néonatologie
Blessés médullaires (2)
Malades en réanimation (2)
Walsall
p.e.r.s.e
63
Prévention : travail sur le handicap

acceptation de la paralysie

va aider à prendre soin de son
corps et à «fonctionner» avec
 Pour recréer un schéma corporel :
 toucher
 observer son corps
 stimuler le patient à le faire
Tiré de "Störfall Decubitus" Roland De Roche, Herausgeber
27.03.2015
64
Prévention : apprentissage
 apprendre à prendre
soin de son corps
 utilisation correcte
du matériel
27.03.2015
65
Prévention : apprentissage
 contrôles
journaliers de
peau
visuel + palpation
27.03.2015
66
Prévention : diminuer la pression
changements de position
27.03.2015
67
Prévention : diminuer la pression / positionnement
positionnement :
27.03.2015
68

physiologique

prophylactique

antispastique

antidouleurs
Prévention : diminuer la pression
changements réguliers de position
(3 - 4 heures)
27.03.2015
69
Prévention : diminuer la pression / positionnement
27.03.2015
70
Prévention : matériel adéquat / matelas
matelas
27.03.2015
71
Prévention : matériel adéquat / matelas
Choix du matelas











type de handicap
état général
ressenti du patient
prophylaxie – traitement
durée utilisation
si problèmes existants, provenance
manutention (mobilisation sur le matelas)
achat – location
prix
bruit
…
27.03.2015
72
Arbre décisionnel Centre Suisse des paraplégiques, Nottwil
27.03.2015
73
27.03.2015
74
Prévention : matériel adéquat / fauteuil roulant
Fauteuil roulant : choix







diagnostic (para – tétra) – type de handicap
état général
morphologie
force musculaire
transferts
habitudes de vie
…
27.03.2015
75
Prévention : matériel adéquat / coussins
coussins
27.03.2015
76
Prévention : utilisation correcte du matériel
répartir de façon optimale la pression du siège
en position assise
27.03.2015
77
Prévention : utilisation correcte du matériel
optimisation position assise
3x 90°
27.03.2015
78
Prévention : autres mesures
2 l./j.
protéinée, vitaminée
27.03.2015
79
Prévention : autres mesures – habillement / hygiène
 soins corporels
optimaux
 Habillement adéquat :
 slips à l’envers
 chaussures :  2 tailles > grandes
pH neutre
minutieux
séchage
27.03.2015
80
Prévention : autres mesures – gestion intestinale/vésicale
Gestion "optimale" de la
fonction intestinale et
vésicale
27.03.2015
81
Prévention : autres mesures – mobilisation / transferts
27.03.2015
82
Prévention : autres mesures – gestion de la spasticité
27.03.2015
83
Prévention escarres – autres mesures – connaissance des
risques
27.03.2015
84

escarres :
 baignoire
 douche
 WC
 chaise percée
 transferts

chutes :
 transferts

brûlures :
 eau
 siphons
Prévention escarres – autres mesures – connaissance des
risques
27.03.2015
85

escarres :
 transferts
 matelas

chutes :
 transferts

brûlures :
 couverture électrique
Prévention escarres – autres mesures – connaissance des
risques



27.03.2015
86
escarres :
 transferts
 matelas
chutes :
 transferts
brûlures :
 four
 siphons
 ustensiles
 récipients chauds
Prévention escarres – autres mesures – connaissance des
risques
27.03.2015
87

brûlures :
 chauffage
 soleil

chutes :
 transferts

escarres :
 transferts
 mauvaises positions
 pressions
Prévention
Réévaluation :
 continue et régulière
 de la personne
 du matériel
 …
 demande :
 de la rigueur
 du bon sens
27.03.2015
88
Traitements des escarres
agir immédiatement
27.03.2015
89
Traitements des escarres
lever les pressions
chercher la cause
 alitement
… et la traiter
27.03.2015
90
Traitements des escarres
… ne pas attendre
… ne pas essayer X produits
… de personnes averties
27.03.2015
91
Traitements des escarres
travail seul
= pas de succès
réseau +++ important
27.03.2015
92
Traitements des escarres
vision globale
27.03.2015
93
Traitements
tableau
synoptique
Traduit et adapté à
partir de Zäch, G.
A. & Koch, H. G.
(Hrsg.) (2006).
Paraplegie.
Ganzheitliche
Rehabilitation.
Basel : Karger,
p. 213.
Stades de l’escarre
Degrés de l’escarre
prophylaxie
suppression de la pression
aucune charge
supplémentaire
traitement des facteurs de
risques - complications
traitement
I
A
II
B
conservateur
gestion active de la plaie
= cicatrisation dirigée
pas de
traitement
décharge
protection
pas de
massage





IV
A B C
A
V
B
C
chirurgical
débridement (élimination des tissus
nécrotiques)
o mécanique
o enzymatique
o chirurgical
gestion de l’exsudat
thérapie en milieu humide
(substituts cutanés)
(thérapie génétique)
PST interactifs
thérapie par pression
Négative
chirurgie plastique
thérapie chirurgicale versus
contrôle
contrôles
27.03.2015
C
III
A B C
94
1. fermeture directe =
suture cutanée
2. greffe cutanée = greffe
de peau :
a. peau mince
b. peau semiépaisse
c. de peau totale
lambeaux :
a. cutanés
b. fascio-cutané
c. musculo-cutané
d. semi-libre / libre
Traitements / catégorie I
Traitements / principes généraux
Pronostic
 décharger zone affectée
 changement points appui
 lit semi strict
 contrôle - adaptation moyens
auxiliaires
(coussin – matelas – FR)
 laver + eau + savon doux
 film Polyuréthane semi-perméable
 ou protecteur cutané
guérison spontanée
27.03.2015
95
Traitements / catégorie II
Traitements / principes généraux
Pronostic
 décharger zone affectée
changement points appui
 lit semi strict

 contrôle - adaptation moyens auxiliaires
(coussin – matelas – FR)
 Nettoyer : eau + savon doux (douche)
 débridement :
mécanique / enzymatique / chirurgical
 thérapie en milieu humide
 gestion de l’exsudat
guérit en général en l’espace de quelques
semaines + décharge + traitement humide
27.03.2015
96
Traitements / catégorie II
Traitements / principes généraux
Pronostic
 film Polyuréthane
(5 jours)
 ablation phlyctène à env. 10 j.
 vider phlyctène si sous tension (1seule
fois)
27.03.2015
97
Traitements / catégorie III
Traitements / principes généraux
Pronostic
 décharger zone affectée
 changement points appui
 lit semi strict
 contrôle - adaptation moyens
auxiliaires
(coussin – matelas – FR)
 débridement :
mécanique / enzymatique / chirurgical
 thérapie en milieu humide
 gestion de l’exsudat
 thérapie par pression négative
Escarres guérissent sans mesure
chirurgicale. Selon taille  OP chir. plastique
(gain de tps)
27.03.2015
98
Traitements / catégorie IV
Traitements / principes généraux
Pronostic
 décharger zone affectée
 changement points appuis
 lit strict

contrôle - adaptation moyens
auxiliaires
(coussin – matelas – FR)
 débridement :
mécanique / enzymatique / chirurgical




27.03.2015
thérapie en milieu humide
gestion de l’exsudat
thérapie par pression négative
chirurgie plastique
99
Traitements / catégorie IV
Traitements / principes généraux
Pronostic
 décharger zone affectée
 changement points appuis
 lit strict

contrôle - adaptation moyens
auxiliaires
(coussin – matelas – FR)
 débridement :
mécanique / enzymatique / chirurgical




thérapie en milieu humide
gestion de l’exsudat
thérapie par pression négative
chirurgie plastique
supprimer tissu nécrosé + fermeture par OP
pas de guérison spontanée sans
intervention chirurgicale
27.03.2015
100
A
i
d
e
m
é
m
o
i
r
e
27.03.2015
101
Tiré de :
Les soins de plaies : comprendre, prévenir et soigner
SafW section romande commission formation/éducation
Editions Médecine & hygiène 2011
27.03.2015
102
Phases de la cicatrisation normales et perturbées
plaies chroniques
arrêt du processus
de cicatrisation
lésions aiguës
inflammation
 15
jours
3 jours
heures
Phase 1
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contraction
détersion
granulation
jours
épithélialisation
remodelage
15  30 jours
 8 – 12 mois
semaines
Phase 2
103
mois
Phases 3 + 4
Traitement de la lésion
?
aiguë
chronique
histoire du
patient
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Traitement de la lésion – hygiène des mains
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Traitement de la lésion
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
évaluation de la douleur
(ttt. si néc.)

installation confortable :

patient

soignant
Traitement de la lésion – ablation du pansement
Objectifs : ø atteinte de l’intégrité de la peau (couche cornée)
 adhésifs  les rouler
 films polyuréthanes / hydrocolloïdes  tangentiellement
 év. humidifier le pst
 Evaluation visuelle de la lésion - OBSERVATION
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Traitement de la lésion –
Colonisation – contamination – infection
 toutes les plaies chroniques sont colonisées (staphylocoques,
streptocoques, entérocoques,…)
 observation de la rougeur (berges) (bacilles Gram –, pas dans flore
normale)
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Traitement de la lésion –
Colonisation – contamination – infection
 rougeur ≠ toujours à infection
 eczéma péri-lésionnel
 dermo-hypodermite
inflammatoire
 erysipèle dermo-hypodermite aiguë
(streptocoques b-hémoliytiques A)
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Traitement de la lésion –
Colonisation – contamination – infection
 les ions Ag :
 ↓ prolifération bactéries (interaction + ADN bactérie)
 ↑ destruction des bactéries (agissent sur fonction vitale des cellules bactériennes)
 pénètrent membrane cellulaire des bactéries  †
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Traitement de la lésion –
Préparation du lit de la plaie
Objectifs :

maintenir milieu humide
 contrôle de l’exsudat
(ø macération / ø trop sec)

atteindre 1 équilibre charge bactérienne
 réduire inflammation / infection

permettre revascularisation du lit de la plaie
 ↑ nécrose + fibrine
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Traitement de la lésion –
Nettoyage plaies






douche – hydrojets
bâtonnets montés
phase humide 10’-15’
NaCl 0.9%
Ringer
Prontosan®
Antisepsie : que si signes infection
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Traitement de la lésion –
Débridement - détersion
Objectif :
 enlever les tissus dévitalisés
 débridement chirurgical
 détersion par hydrojet
 acte délégué s/OM

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s’assurer que le débridement est
possible :
 état général / circulatoire
 anticoagulation
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Traitement de la lésion –
Détersion autolytique
 réhydratation du tissu nécrotique fibrineux
 maintient milieu humide au niveau de la plaie, favorise l’autolyse (utilisation
enzymes du corps)
 hydrogel
 hydrocolloïdes
 contribue à la lyse de la fibrine/nécrose
 alginates (gel / compresses)
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Traitement de la lésion –
Détersion
 + préparations enzymatiques
 biologique (larves)
 + pression négative
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Traitement de la lésion – choix des pansements
Bioactiv
silicone
asticots
V.A.C.
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Traitement de la lésion –
choix des pansements
 phase de la lésion :
détersion / épithélialisation / granulation




taux d’humidité de la lésion
objectif thérapeutique
fréquence des pansements
coût
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Traitement de la lésion – hydrorégulation
exsudation
cicatrisation
exsudation
↓cicatrisation
saturation lit de la plaie +
pourtour
 ramollissement /
dégradation tissus /
irritation, eczémas, etc.
(risque infection)
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http://guts.hevs.ch/upload/guts/7.4%20%20LES%20FAMILLES%20DE%20PANSEMENTS%20ET%20AUTRES%20PRODUITS%20DE%20SOINS%20DE%20PLAIES/A.%20Les%20f
amilles%20de%20pansements.pdf
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En conclusion …
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