Formulaire d`ordonnance (août 2011)

AUX MÉDECINS:
• Prescrire les analyses faites à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé et les
analyses pour grossesse au VERSO.
• Inscrire les renseignements cliniques et respecter le délai minimal requis
entre les demandes selon le guide : Règles d’utilisation des ressources.
CENTRES DE PRÉLÈVEMENTS
SANS RENDEZ-VOUS
POUR
*JUSTIFICATIONS CLINIQUES*
*OBLIGATOIRES*
DOUBLE IDENTIFICATION
OBLIGATOIRE
Nom, prénom, et date de naissance de l’usager
ou RAMQ obligatoire
Pour les analyses qui ont la note: (*Just. clin.)
I N F O R M AT I O N S :
w w w. c s s s l a v a l . q c . c a
450-975-5403
CLSC du Marigot
CLSC des Mille-Îles
CLSC Ste-Rose de Laval
CARL (Centre administratif)
Hôpital de la Cité-de-la-Santé
Centre intégré de l’Ouest
1351, boul. des Laurentides, Vimont (Qc) H7M 2Y2
4731, boul. Lévesque, St-Vincent-de-Paul (Qc) H7C 1M9
280, boul. Roi-du-Nord, Ste-Rose (Qc) H7L 4L2
1515, boul. Chomedey, Chomedey (Qc) H7V 3Y7
1755, boul. René-Laennec, Vimont (Qc) H7M 3L9
4250, boul. Dagenais Ouest, Laval (Qc) H7R 1L4
Analyses à jeun : Ne pas boire ni manger suivant
le nombre d’heures indiquées entre parenthèses.
L’eau est permise en tout temps.
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BIOCHIMIE
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44.
45.
46.
47.
48.
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CHIMIE GÉNÉRALE
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49. Autres:____________________________________________________________________
URINES / SELLES / AUTRES LIQUIDES
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1. Glucose à jeun (8 h à jeun)
2. Hyperglycémie provoquée 2 h (12 h à jeun)
(lire 1 et 6 verso) (se présenter avant 8 h)
3. Acide folique (3 h à jeun)
4. Vitamine B12 (3 h à jeun)
5. Apo A-1 ■ Apo B
6. Cholestérol total (12 h à jeun)
7. Cholestérol HDL (12 h à jeun)
8. Triglycérides (12 h à jeun)
9. Fer - TIBC (6 h à jeun)
10. Ferritine (3 h à jeun)
11. Phosphore (6 h à jeun)
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
ou
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29.
30.
31.
32.
33.
Acide urique
Albumine
ALT (GPT)
Amylase
Anticorps anti-transglutaminase
A.P.S.
Bicarbonates (CO2 Total)
Bilirubine
Calcium
Calcium ionisé
CK
Créatinine
Électrolytes (Na, K, CI)
Électrophorèse des protéines
GGT
Hb A1c
28. Fructosamine
LDH
Lipase
Magnésium
Phosphatase alcaline
Protéines
69-750-546 Rév. Août 2011
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34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
HORMONES
Anticorps anti-TPO
ß-HCG sérique
Cortisol sérique AM (entre 8 h et 10 h)
Estradiol
FSH
LH
Prolactine
PTH
Testostérone totale (entre 8 h et 10 h)
TSH
}
MÉDICAMENTS
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50.
51.
52.
53.
Acide Valproique
Carbamazépine
Digoxin
Lithium
Théophylline
Date: __________________________________
Heure: ________________________________
DE LA DERNIÈRE DOSE
Épreuve urinaire de grossesse
Analyse d’urine
Culture d’urine Mi-jet (lire 2)
URINES 24 H (lire 3 verso)
A. ■ Ac. urique
B. ■ Cortisol
C. ■ Clairance de la créatinine
D. ■ Protéines
E. ■ Électrophorèse des protéines
F. ■ Recherche de chaînes légères
(Bence Jones)
G. ■ Autres: ___________________________________________________
URINE MICTION
H. ■ Microalbumine
(1ère urine du matin) (lire 5 verso)
■
I. ■ Autres: ___________________________________________________
54. Recherche de sang dans les selles (lire 3 verso)
CYTOLOGIE
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55. Urines
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(lire 3 verso)
56. Expecto
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Pré-adm.
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Cube 3
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CJA
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Dialyse
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MDJ
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CDJ
HÉMATOLOGIE
(suite)
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À JEUN
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BIOCHIMIE
Utiliser la carte de la CSL ou assurance-maladie
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Résultats
STAT
AUTRES ANALYSES
57. Alpha foeto protéine (*Just. clin.)
58. ANA (anticorps antinucléaire) (*Just. clin.)
59. Anti ADN
60. CA 125 (*Just. clin.)
61. CEA (*Just. clin.)
62. Chaîne légère sérique (kappa-lambda)
63. Dosage C3 - C4
64. Électrophorèse de Hb (*Just. clin.)
65. Facteur rhumatoïde
Pour assurer un acheminement rapide des résultats,
S.V.P. fournir tous les renseignements suivants:
66. Falciformation
67. Frottis sanguin (*Just. clin.)
68. F.S. (Hb - Ht, plaquettes, leucos)
69. F.S.C. (Formule sanguine avec diff.)
70. HFE (Hémochromatose) (*Just. clin.)
(lundi au jeudi sauf la veille de jour férié)
71. IFE (immunoélectrophorèse
des protéines) (*Just. clin.)
MÉDECIN REQUÉRANT
AVEC ADRESSE COMPLÈTE
(ÉTAMPE OU LETTRES MOULÉES)
72. Immunoglobulines (dosage G.AM.)
73. Protéine C réactive
74. Réticulocyte
Signature obligatoire:_________________________________________________
75. Sédimentation
Licence obligatoire:____________________________________________________
BANQUE DE SANG
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76. Groupe sanguin (ABO - Rh)
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78. Coagulogramme de dépistage (*Just. clin.)
77. Recherche d’anticorps
COAGULATION
Date: _____________________________________________________________________
Médecin en copie: _________________________________________________
avec adresse complète:_____________________________________________
______________________________________________________________________________
79. D-Dimères
80. Fibrinogène
______________________________________________________________________________
81. Temps de Quick (Prothrombine) (P.T.) (INR)
______________________________________________________________________________
82. Temps de thrombine
______________________________________________________________________________
SÉROLOGIE
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200. Anticorps Hépatite A (IGM anti-HAV) (dépistage)
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207. Mesure quantitative
de la charge virale Hépatite C (ARNHC)
■ pré-traitements
■ 12 semaines de traitements
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201. Antigène Hépatite B (HBs-Ag) (dépistage)
202. Anticorps Hépatite B (anti-HBs)
203. Anticorps anti-HBc (Hépatite B)
204. Hépatite C (anti-HCV) (dépistage)
205. Génotypage de l’hépatite C
206. Mesure qualitative (ARN)
du virus Hépatite C (CPCR)
208. Anticorps VIH (dépistage)
209. Charge virale VIH
210. Génotypage VIH (*Just. clin.)
ANALYSES PARTICULIÈRES
Prélèvements faits exclusivement
à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé
SANS RENDEZ-VOUS
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211. Syphilis
212. Herpès simplex 1 et 2 dépistage (*Just. clin.)
213. Helicobacter
214. Anti-Streptolysine (ASO)
215. Mononucléose (monotest)
216.
217.
218.
■
Rubéole ■ Parvovirus ■ Varicelle
■ dépistage (*Just. clin.)
■ contact grossesse Date: ______________________
■ 1er sérum ■ 2e sérum
■ syndrome clinique (*Just. clin.)
■ 1er sérum ■ 2e sérum
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Cytomégalovirus ■ Toxoplasmose
■ dépistage (*Just. clin.)
■ syndrome clinique (*Just. clin.)
■ 1er sérum ■ 2e sérum
■
Autre analyse (*Just. clin.): ___________________________
■ 1er sérum ■ 2e sérum
MICROBIOLOGIE
POUR LISTE COMPLÈTE DES ANALYSES
RÉF. REQUÊTE MICROBIOLOGIE 67-100-205
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250. Gorge
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253. Saro
252.
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Chlamydia
Gono
254. ERV
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nez
anus
}
251. Expectorations
Urines
hommes (lire 4)
■ plaie Site: _________________________
■ selles
255. Recherche mycose superficielle
■ Peau (squames)
■ Ongles
■ Cheveux
■ Tinea versicolor
RECHERCHE B.K. (lire 3)
■
AVANT D’UTILISER CE VERSO, S.V.P. VOUS ASSURER D’AVOIR BIEN REMPLI LE RECTO DU
FORMULAIRE AVEC TOUTES LES DONNÉES NÉCESSAIRES À L’IDENTIFICATION DE L’USAGER.
Le centre de prélèvements de l’hôpital de la Cité-de-la-Santé privilégie la clientèle de la préadmission, du préopératoire,
des enfants de moins de 7 ans, des suivis de grossesse, des analyses particulières et des cliniques externes.
ATTENTION:
256. Urines
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257. Expecto
SELLES (lire 3)
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258. Culture
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260. Toxine Clostridium difficile
259. Recherche parasites, oeufs, kystes (*Just. clin.)
Diarrhée des voyageurs
■ Giardia ■ Crypto ■
■ Diarrhée de plus de 7 jours
}
Renseignements cliniques: __________________________________________
______________________________________________________________________________
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300. Activité anti XA (Dosage héparine)
Spécifiez le type: _______________________________________
301. Ac. Antiplaquettaires (lundi au jeudi avant 10 h)
302. Ammoniac
303. Anticorps anti-héparine (Elisa)
304. Caryotype (*Just. clin.)
(lundi - mardi - vendredi avant 11 h)
305. Cortisol sérique PM (15 h)
306. CD4-CD8 (*Just. clin.)
(lundi au jeudi - vendredi avant 11 h)
(sauf la veille de jour ferié)
307. Cryoglobuline
308. Étude de la population lymphocytaire (*Just. clin.)
(lundi au vendredi avant 10h30)
309. Gaz veineux
310. G6PD (*Just. clin.)
311. Homocystéine (12 h à jeun)
312. Malaria (*Just. clin.)
313. PFA temps d’occlusion/saignement (*Just. clin.)
314. Thioguanine érythrocytaire (6-TG) (*Just. clin.)
(lundi au mercredi avant 11 h)
315. TPMT (*Just. clin.) (lundi - mardi - mercredi)
316. Autres (*Just. clin.) : _______________________________________
317. Urine 24 heures (lire 3)
■ Calcium
■ Citrate
■ Oxalate
■ Bilan métabolique (urine et sanguin)
BILAN THROMBOPHILIE (*Just. clin.)
■ 318. Antithrombine III (*Just. clin.)
■ 319. Anti-B2 glycoprotéine (*Just. clin.)
■ 320. Anti-cardiolipine (*Just. clin.)
■ 321. Anticoagulant lupique (*Just. clin.)
■ 322. Facteur II mutant (G20210) (*Just. clin.)
(lundi au jeudi sauf la veille de jour ferié)
■ 323. Protéine C (*Just. clin.)
■ 324. Protéine S (*Just. clin.)
■ 325. Résistance protéine C activée (*Just. clin.)
ANALYSES
AVEC RENDEZ-VOUS
RENDEZ-VOUS OBLIGATOIRE
à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé
Tél.: 450-975-5560
GROSSESSE 10-14 SEMAINES
entre 8 h et 16 h du lundi au vendredi,
sauf les jours fériés
Nos 500 à 503
Rendez-vous obligatoire à la CSL
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326. Urine ■ Cathétérisme ■ Sonde
■ Urostomie (conduit iléal) ■ Néphrostomie
■ Sac collecteur
■ 0-3 mois
327. Hemoculture
■ Bordetella pertussis
328. Influenza
329. Autres: ________________________________________________________
Tél.: 450-975-5560
■
400. Agrégation plaquettaire (consultation
requise en hématologie)
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401. Fragilité Osmotique
Allergie à la pénicilline
402. HLA B27 (*Just. clin.)
(mardi et jeudi avant 8 h)
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403. HLA________ et typage HLA (*Just. clin.)
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405. Test au Lactose (12 h à jeun)
404. Spermogramme:
■ Post-vasectomie (24 h abstinence)
■ Fertilité (48 h abstinence)
406. Test au Xylose (12 h à jeun)
PRENEZ NOTE:
Les résultats d’analyses
vous seront transmis
par votre médecin.
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oui
■
non
500. Routine de grossesse 10-14 sem.
FSC, Gluc., Créat., gr. sang., rech. ac,
HBs-Ag, RPR, an. et cult. ur. (8 h à jeun)
501. Dépistage rubéole
502. VIH
503. Autre analyse: ___________________________________________
GROSSESSE 26e SEMAINE
Nos 504 et 505, se présenter entre 8 h 30 et 10 h
le jour indiqué par le Centre de prélèvements.
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}
504. a) Glucose 1 h post 50 g
(2 h à jeun)
F.S. (Hb - Ht, plaq., Lkcs)
Indiquer nombre de semaines de grossesse:
__________________________________________________________
■ b) Recherche d’anticorps si groupe sanguin
négatif.
505. Autre analyse: ___________________________________________
VACCIN 28e SEMAINE
No 506, se présenter entre 8 h 30 et 10 h
du lundi au vendredi, sauf les jours fériés.
■
MICROBIOLOGIE
■
MODULE
GROSSESSE
506. Vaccin anti-D et recherche d’anticorps
TOUTE REPRODUCTION
HYPERGLYCÉMIE GROSSESSE
SOUS QUELQUE PROCÉDÉ
No 507, se présenter entre 8 h 30 et 10 h
du lundi au vendredi, sauf les jours fériés.
QUE CE SOIT EST INTERDITE
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507. Hyperglycémie 2 h (8 h à jeun) (lire 1)
Spécifier nombre de semaines de grossesse:
______________________________________________________________
1. Trois (3) jours avant le rendez-vous, manger normalement sans suivre de
diète. Ne pas fumer le matin du rendez-vous. 12 h à jeun pour tous,
sauf 8 h à jeun pour les femmes enceintes. Eau permise. La durée du
test est de 2 heures. Se présenter avant 8 heures.
2. Laver les organes génitaux. Recueillir le milieu de la miction dans un contenant stérile. Réfrigérer dès que fait pour un maximum
de 10 heures. Peut se faire sur place au Centre de prélèvements.
3. Pour collecter ces spécimens, des instructions et des contenants spéciaux vous seront remis par le Centre de prélèvements.
4. Recueillir la première urine du matin dans un contenant propre ou recueillir l’urine 2 heures minimum après la dernière miction.
5. Première urine du matin obligatoire dans un contenant propre (15 mL environ).
6. Il est recommandé d’interrompre les hypoglycémiants oraux deux à trois jours avant le test.