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CCENRTEC131 / rev 00 SAMPLE DATA SHEET Page 1 sur 2 Pour application le : 15/09/2014 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ECHANTILLONS REGLEMENTAIRES CCMOTEC001 TO ADD TO SHIPMENT A joindre au colis Please ensure the accuracy of the information, and give priority to the use of printed labels on vials Merci de vous assurer de l’exactitude des informations reportées et préférez les étiquettes imprimées et à celles écrites manuellement Clean Cells-reserved form: Cadre réservé à Clean Cells : Clean Cells internal code: Code interne Clean Cells : Company Name Address Function Société Nom Adresse Fonction Phone Téléphone Town Fax Country Email Ville Fax Pays Email Order / Contract / Quotation reference Devis / Contrat / Référence catalogue Sample information / Informations concernant l’échantillon à tester Identification Identification (as you require it to appear on your final report for the testing activity) (Celle que vous voulez voir figurer dans le rapport final) Identification of vials Identification des contenants Batch number Numéro de lot Date of manufacturing or freezing Date de fabrication ou de congélation Type / nature (eukaryotic / prokaryotic cells, virus,…) Type / nature (Cellules eucaryotes, procaryote, virus, …) Biological origin (human, animal, cell line…) Origine biologique (humaine, animale, lignée cellulaire …) Number of passages Not Applicable / Non applicable unknown / inconnu known / connu : Concentration Not Applicable / Non applicable unknown / inconnu known / connu : Buffer or medium composition and pH Not Applicable / Non applicable unknown / inconnu known / connu : Nombre de passages Concentration Description de la solution tampon ou de la composition du milieu et pH Sample cultured with antibiotics? Elément d’essai cultivé avec des antibiotiques ? Any complementary information on sample, in case of bulk harvest, virus seed stock or supernatant Informations complémentaires relative à l’échantillon, dans le cas de bulk harvest, stock viral ou surnageant Yes / Oui No / Non If yes, indicate / Si oui indiquer lesquels : Centrifugation of the sample: Centrifugation de l’échantillon Filtration of the sample: Filtration de l’échantillon No No Yes: Yes: h min at g µm Any complementary information on identification (for example : expiry date, labelling information,…) Informations complémentaires relatives à l’identification (par exemple : date de péremption, informations figurant sur les étiquettes des contenants, …) Clean Cells – Rue Marie Curie - Parc d’Activités Vendée Sud Loire 1 - 85600 Boufféré - Tel : 02 51 09 27 57 www.clean-cells.com CCENRTEC131 / rev 00 SAMPLE DATA SHEET Page 2 sur 2 Pour application le : 15/09/2014 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ECHANTILLONS REGLEMENTAIRES CCMOTEC001 Reminder : Sample identification : Rappel: Identification de l’échantillon Storage / Stockage Biosafety level L1 Niveau de sécurité L2 L3 GMO classification (if appropriate) Classification OGM si applicable Storage conditions applied at the sponsor’s facility Conditions de stockage appliquées chez le donneur d’ordre Temperature /Température: Duration Storage conditions to apply at Clean Cells +20±5°C +5±3°C Quality grade GLP testing /CQ BPL GMP production / Production BPF Conditions de stockage à appliquer chez Clean Cells Contexte qualité -25±10°C Vapor nitrogen / Azote gazeux /Durée: -80±20°C Other / Autre : GMP testing / CQ BPF Test Reference(s) / Study plan / Technical protocol / batch file Référence du test / Plan d’étude / Protocole / Dossier du lot Other / Autre Yes, please fill associated-reagent data sheet CCENRTEC132,number of pages: Oui, merci de remplir la fiche de renseignements CCENRTEC132, nombre de pages : Associated reagents provided by sponsor No Réactifs associés fournis par le donneur d’ordre Non Enclosed technical data sheet Other information (if necessary, please add technical-supplement data sheet) Ci-joint la fiche de données technique Autres informations (si nécessaire, merci d’ajouter la fiche de renseignements techniques supplémentaire) Dispatch description / Description de l’envoi Volume of sample provided Volume d’échantillon fourni Number of aliquots - Volume / aliquot Nombre d’aliquots – Volume / aliquot Shipment date Date d’expédition Carrier Transporteur Room Temperature Shipment conditions Température ambiante Conditions de transport Blue ice Dry ice Pack de glace Carboglace Vapor nitrogen Azote gazeux Other/Autre : No/ Non Yes / oui : Is Clean Cells required to check the temperature at receipt? Temperature data Relevé de température Validation Sponsor / Vérification des températures à réception par Clean Cells ? Yes Oui / Validation Donneur d’ordre Date / Date : Signature / Signature : Clean Cells-reserved form / Cadre réservé à Clean Cells VALIDATION RESPONSABLE D’ETUDE : RECEPTION : Date : Opérateur : Conformité : Oui Non Date : Déviation n° Informations complémentaires : Signature : Please, be careful not to join this document inside the package, but outside, it must be accessible without opening the package. Ce document doit être accessible sans ouvrir le colis, merci de le joindre à l’extérieur du colis. Clean Cells – Rue Marie Curie - Parc d’Activités Vendée Sud Loire 1 - 85600 Boufféré - Tel : 02 51 09 27 57 www.clean-cells.com No Non