Mise à jour sur le traitement de la démence de type Alzheimer

Mise à jour sur le traitement de la démence de type Alzheimer

Sarah Bilodeau, B. Pharm,
M.Sc., pharmacienne
à l’Hôpital Saint-Françoisd’Assise du CHUQ
Mise à jour sur le traitement de
la démence de type Alzheimer
La démence de type Alzheimer (DTA) est la cause de démence la plus fréquente dans la population gériatrique, correspondant à plus de
50 % des cas1. Sa prévalence augmente de façon importante avec l’âge. En effet, 1 % des individus de 65 à 74 ans, 6,9 % des individus de
75 à 84 ans et 26 % des individus de 85 ans et plus seraient atteints de DTA2. En raison du vieillissement de la population, il est prévu que
la prévalence de la DTA doublera tous les 20 ans si aucun traitement préventif n’est trouvé1,2.
Révision scientifique :
Josée Ricard, B. Pharm, M.Sc., M.B.A.,
pharmacienne au CHUL
La DTA est un désordre neurodégénératif progressif qui se caractérise par des troubles de la
mémoire associés à une atteinte d’au moins un
autre domaine cognitif :
⦁ aphasie (incapacité d’exprimer sa pensée ou
de comprendre ce qui est dit);
⦁ apraxie (incapacité d’effectuer un mouvement volontaire malgré des habiletés physiques adéquates et un désir d’exécution);
⦁ agnosie (perte de la capacité à reconnaître
des objets, des personnes ou des sons);
⦁ perturbation des fonctions exécutives (perturbation du jugement, du raisonnement, de
la capacité de planifier…)1,3,4.
Objectifs pédagogiques
✓ Connaître la pharmacothérapie
de la démence de type Alzheimer;
✓ Apprendre à passer d’un inhibiteur
de la cholinestérase à un autre;
✓ Connaître les options de traitement
disponibles en fonction du stade
de la maladie.
Dossier clinique
Mme A.B., 78 ans, est admise à l’unité
de courte durée gériatrique (UCDG) de
l’hôpital où vous travaillez en raison d’une
fracture du poignet secondaire à une chute.
Son fils informe l’équipe traitante que sa
mère a récemment omis de fermer le rond
de la cuisinière. Cela l’inquiète car, depuis
quelque temps, il s’aperçoit que sa mère
oublie de plus en plus de choses : ses rendez-vous avec le médecin, la prise de ses
médicaments, le paiement de ses comptes,
etc. À la suite d’une évaluation médicale
et cognitive, un diagnostic de démence de
type Alzheimer est posé. Le score au MiniMental State Examination (MMSE) est de
20/30.
Antécédents
⦁
⦁
⦁
⦁
⦁
Hypertension artérielle
Dyslipidémie
Dépression
Reflux gastro-œsophagien
Clairance de la créatinine : 40 mL/min
(poids 55 kg, créatinine sérique
79 µmol/L)
Publié grâce à une subvention sans restrictions de
Histoire médicamenteuse
Hydrochlorothiazide 12,5 mg die
Atorvastatine 10 mg die
⦁ Citalopram 20 mg die
⦁ Esoméprazole 40 mg die
⦁ Calcium 500 mg +
vitamine D 400 unités bid
Ø Intolérance
Ø Allergie
Ø Médicaments en vente libre
Ø Produits naturels
⦁
⦁
Gestion des médicaments En pilulier (avec l’aide de son fils
depuis quelque temps)
Assurances
RAMQ
Le médecin décide d’administrer du donépézil 5 mg die. Mme A.B. a de
fortes nausées qui limitent l’augmentation
de la dose. Le médecin vous demande si
cela est un effet indésirable fréquent avec
le donépézil et si changer d’agent serait
préférable.
L’évolution de la maladie entraîne une diminution et même la perte de la capacité à réaliser
les activités de la vie quotidienne de base, ce qui
rend le patient totalement dépendant. Des troubles du comportement peuvent également être
observés aux stades plus sévères de la DTA.
Malheureusement, la progression de la maladie
mène souvent à l’institutionnalisation des personnes atteintes1.
Les stades de la maladie peuvent être déterminés à l’aide du Mini-Mental State Examination
(MMSE), un test cognitif sur 30 points permettant d’évaluer la mémoire, l’orientation, l’attention, le langage, les praxies, ainsi que les habiletés visuo-constructives. Généralement, les
patients atteints de DTA de stade léger à modéré
auront un résultat de 18 à 26. Au stade modéré,
le résultat sera de 10 à 18 et au stade sévère, il
sera inférieur à 10. Cependant, il est possible
qu’un patient ayant un résultat supérieur à 26
soit atteint de DTA4.
Le traitement pharmacologique actuel de la
DTA ne permet pas de modifier le cours de la
maladie. Une amélioration transitoire des symptômes est possible, mais la majorité des patients
présenteront seulement une stabilisation ou un
ralentissement du déclin cognitif. Dans certains
cas, il est même possible que le traitement n’ait
aucun impact sur l’évolution de la maladie1,5.
Néanmoins, un ralentissement de la progression
de la maladie peut permettre d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur entourage1.
Le traitement
Deux classes pharmacologiques sont disponibles pour le traitement de la DTA, soit les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine et rivastigmine) et l’antagoniste des récep-
teurs N-méthyl-D-aspartate (mémantine).
⦁ Les inhibiteurs de la cholinestérase
Trois IChEs sont disponibles pour le traitement
de la DTA : le donépézil (AriceptMD), la rivas­
tigmine (ExelonMD) et la galantamine (Reminyl
ERMD)6. Ils agissent en inhibant l’acétylcholinestérase (AChE), enzyme responsable de la dégradation de l’acétylcholine, ce qui permet une plus
grande disponibilité du neurostransmetteur au
niveau synaptique. La rivastigmine inhibe également la butyrylcholinestérase (BuChE), autre
enzyme impliquée dans la dégradation de l’acétylcholine. Cela permettrait d’avoir une activité
plus soutenue de l’acétylcholine au niveau cérébral. Par ailleurs, la galantamine entraîne une
modulation des récepteurs nicotiniques, ce qui
favoriserait la transmission cholinergique. Bien
qu’elles soient théoriquement intéressantes,
l’impact clinique de ces caractéristiques est
inconnu pour le moment5,6. Au point de vue de
l’efficacité, aucune étude comparative directe
entre ces molécules n’a été menée pour le traitement des formes légères ou modérées de la DTA7.
Le choix de l’agent est guidé par le profil d’effets
indésirables, la facilité d’administration ou selon
les différences pharmacologiques5-8.
Il est à noter que le donépézil est le seul IChE
pour lequel Santé Canada a reconnu une indication dans le traitement de la DTA sévère, se fondant sur les résultats de deux études cliniques
contre placebo d’une durée de 24 semaines9,10.
Les IChEs sont aussi utilisés dans le traitement
d’autres types de démence, tels que la démence
vasculaire, la démence mixte ou la démence à
corps de Lewy, pour n’en nommer que quelquesuns1.
Les principales caractéristiques pharma­
cologiques des IChEs sont présentées au
tableau I.
Effets indésirables
Les effets indésirables (EIs) les plus fréquents
avec les IChEs sont d’origine gastro-intestinale,
tels que l’anorexie, la diarrhée, les nausées et
vomissements, ainsi que la perte de poids. Ces
EIs sont reliés à la dose et surviennent plus fréquemment en début de traitement. Ils sont
généralement bénins et transitoires 5,6,8.
L’incidence des EIs digestifs diffère parmi les
IChEs. En effet, dans les études cliniques, la
rivastigmine causait plus d’EIs gastro-intestinaux, alors que le donépézil en causait moins6,8.
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1
Tableau I
Propriétés pharmacologiques des inhibiteurs de la cholinestérase8,11-14
Afin de diminuer le risque de présenter des EIs
digestifs, il est suggéré de débuter avec une
faible dose, puis d’augmenter graduellement
et de prendre l’IChE en mangeant. En présence
de nausées persistantes, l’utilisation d’anti­
émétiques avant la prise de l’IChE n’est pas
indiquée. En effet, plusieurs antiémétiques
(dimenhydrinate, prochlorpérazine) ont des
propriétés anticholinergiques, ce qui peut
entraîner des effets dommageables sur le plan
cognitif7,8.
Certains EIs cardiovasculaires ont été
observés avec les IChEs. Les agents cholinomimétiques peuvent exercer un effet vagotonique sur les nœuds sinusal et auriculo-ventriculaire et, de ce fait, causer de la bradycardie
ou un bloc cardiaque. D’ailleurs, il n’est pas
recommandé d’administrer un IChE en présence d’anomalies de la conduction cardiaque
(sauf s’il s’agit d’un bloc de branche droit ou
si un stimulateur cardiaque est en place) et de
syncopes inexpliquées11-13. Certains auteurs
recommandent même de faire un électrocardiogramme aux patients avant de commencer
un traitement avec un IChE5,8.
Les EIs les plus fréquents pour chacun des
IChEs ainsi que les contre-indications et précautions relatives à leur utilisation sont présentés au tableau I.
Interactions
Le donépézil et la galantamine sont métabolisés
par les isoenzymes 2D6 et 3A4 du cytochrome
P450. Malgré cela, peu d’interactions pharmacocinétiques cliniquement significatives ont été
rapportées. Néanmoins, il est recommandé d’être
vigilant lors de l’administration d’inducteurs
(phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital,
rifampine…) ou d’inhibiteurs puissants (kétoconazole, quinidine, cimétidine...) de ces cytochromes11,12,15. Bien que le donépézil se lie fortement aux protéines plasmatiques (96 %),
aucune interaction n’a été décelée avec d’autres
médicaments à fort taux de fixation protéique11,15. Enfin, puisque la rivastigmine est
hydrolysée, son potentiel d’interaction pharmacocinétique est très faible13,15.
La majorité des interactions cliniquement
significatives rapportées avec les IChEs sont
d’origine pharmacodynamique. Les médicaments impliqués, les mécanismes en cause,
les impacts cliniques possibles ainsi que les
recommandations par rapport à ces interactions sont présentés au tableau II.
⦁ Timbre de rivastigmine
La rivastigmine est le seul traitement de la
DTA qui soit offert en formulation transdermique. Le timbre, de type matriciel, permet une
libération régulière du médicament, ce qui
diminue les fluctuations de concentrations.
Comme certains EIs cholinergiques, tels que
les nausées et vomissements, sont associés
à ces variations de concentration, l’utilisation du timbre permettrait de diminuer leur
fréquence. Cette hypothèse est appuyée,
entre autres, par les résultats de l’étude
IDEAL (Investigation transDermal Exelon in
ALzheimer’s disease). Dans cette étude, l’administration du timbre de rivastigmine de
10 cm² a entraîné trois fois moins d’EIs digestifs que la prise d’une dose orale de 12 mg/jour
(nausées : 7,2 % contre 23,1 %, vomissements : 6,2 % contre 17 %). Selon les résultats de l’étude IDEAL, le timbre de rivastigmine
de 10 cm² a une efficacité supérieure au placebo et similaire à la dose quotidienne de
12 mg en gélules16.
Les caractéristiques pharmacologiques de
la rivastigmine en formulation transdermique
sont présentées au tableau III.
2
Mécanisme d’action
Donépézil
Rivastigmine
Galantamine ER
(AriceptMD)
(ExelonMD)
(Reminyl ERMD)
Inhibiteur réversible de l’AChE
Inhibiteur pseudoirréversible de
Inhibiteur réversible de l’AChE
l’AChE et de la BuChE
et modulateur allostérique des
récepteurs nicotiniques
T ½ élimination
70 heures
0,6 - 2 heures
7 - 8 heures
Liaison protéique
96 %
40 %
< 20 %
Métabolisme
CYP2D6, 3A4
Non hépatique (Hydrolyse)
CYP2D6, 3A4
Prise recommandée
Avec ou sans aliments
Avec aliments
Avec aliments
Dose initiale
5 mg die
1,5 mg bid
8 mg die
Dose minimale efficace
5 mg die
3 mg bid
16 mg die
Dose maximale
10 mg die
6 mg bid
24 mg die
Intervalle d’ajustement
4 - 6 semaines
2 semaines*
4 semaines
Ajustement en IR
Non
Non
IR modérée : max 16 mg/j
Ajustement en IH
Non
Non
Effets indésirables
Nausée, diarrhée, céphalée,
Nausée, vomissements, diarrhée,
Nausée, étourdissements, céphalée,
insomnie†, douleur
céphalée, étourdissements
vomissements
entre les doses
CI en IR sévère (< 10 mL/min)
IH modérée : max 16 mg/j
CI en IH sévère
Précautions
⦁
Patients à risque d’ulcère peptique
⦁
Patients avec antécédents : asthme, MPOC, ulcère, convulsions
Contre-indications ⦁
Hypersensibilité à une des composantes du produit
⦁Anomalies
de conduction cardiaque (sauf si bloc de branche droit ou stimulateur cardiaque
en place) ou antécédent de syncope inexpliquée
* 2 semaines selon monographie, mais en pratique 4 semaines6,8.
† Si cet effet indésirable se produit, administrer le donépézil le matin6.
AChE : acétylcholinestérase ;
BuChE : butyrylcholinestérase ;
CYP : Cytochrome P450,
CI : Contre-indiqué ;
IR : Insuffisance rénale ;
IH : Insuffisance hépatique
Mise en garde de Santé Canada
Des cas de surdosage et de décès ont été
associés à une utilisation inappropriée du
timbre de rivastigmine (application de plusieurs timbres simultanément, oubli de
retirer le timbre précédent). Une supervision est donc nécessaire lors de l’utilisation de ce produit17.
⦁ Donépézil à dissolution rapide
(Aricept RDT MD)
Le donépézil est le seul IChE disponible sous
forme de comprimés à dissolution rapide (Aricept
RDTMD). Cette formulation peut être utile pour les
patients atteints de dysphagie ou refusant de
prendre leur médicament. Il suffit de placer le
comprimé sur la langue et de le laisser se dissoudre avant de l’avaler11.
Cas clinique
La rivastigmine en formulation transdermique est administrée une semaine plus
tard quand Mme A.B. n’a plus de nausées. Elle quitte l’hôpital avec une ordonnance de rivastigmine timbre de
5 cm² à augmenter à 10 cm² dans quatre
semaines si la tolérance est adéquate.
Le formulaire de médicament d’exception est rempli et télécopié à la RAMQ.
Quand et comment effectuer
le passage d’un IChE à un autre ?
La substitution d’un IChE par un autre peut être
envisagée en présence d’une intolérance ou
d’un manque d’efficacité. Bien que les trois
IChEs aient le même mécanisme d’action, ils
ont des propriétés pharmacologiques, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques différentes (tableau I)6,8,18,19.
Massoud et coll. ont récemment publié une
revue des huit études portant sur le changement
d’IChE. Ces études, en devis ouvert ou rétrospectif,
comptaient 40 à 2633 sujets atteints de DTA de
stade léger à modéré. L’IChE était changé pour la
rivastigmine dans la majorité des études (sept
études sur huit, dont une pour le timbre). Lorsqu’il
y avait une intolérance, le second agent était
administré seulement une fois que l’EI était résolu.
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En présence d’inefficacité, le nouvel IChE était
instauré le lendemain ou dans un délai variant
entre quelques jours et quelques semaines. Plus
de 50 % des patients ayant changé d’IChE en raison d’un manque d’efficacité ont connu une amélioration ou une stabilisation de leur maladie. De
plus, le changement immédiat vers un nouvel
IChE était sécuritaire et bien toléré. Enfin, plus de
50 % des patients n’ayant pas toléré un IChE ont
toléré le second agent18,19.
Au regard de ces résultats, la substitution
d’IChE semble être une option intéressante.
Quelques lignes de traitement (British Asso­
ciation for Psychopharmacology, 3e CCCDTD),
revues de traitement et opinions d’experts5,6,19
sur la démence, approuvaient d’ailleurs déjà le
changement d’IChE en présence d’intolérance ou
d’inefficacité. Cependant, aucune recommandation quant à la manière d’effectuer ce changement n’était suggérée. Massoud et coll. ont donc
élaboré des recommandations sur la façon de
passer d’un IChE à un autre en se basant sur la
revue de la littérature médicale ainsi que sur leur
expérience clinique18. Un résumé de ces recommandations est présenté au tableau IV.
Avant de conclure à un manque d’efficacité,
l’IChE doit avoir été tenté pendant une période
minimale de six mois à dose optimale. Il faut
aussi s’assurer de l’observance du patient. Les
causes médicales (délirium, dépression, etc.) et
pharmacologiques pouvant expliquer la détérioration de l’état clinique du patient doivent également avoir été éliminées. Cependant, lorsque la
perte d’efficacité survient après plusieurs années
de traitement, il n’est pas recommandé de changer d’IChE. En effet, la détérioration de l’état clinique du patient correspondrait à l’évolution de
la maladie plutôt qu’à un manque d’efficacité.
Changer d’IChE ne serait alors pas utile18.
Quand le nouvel IChE est instauré à la suite
d’un manque d’efficacité, il est suggéré de
Cas clinique
Deux ans plus tard, Mme A.B. revient à
l’UCDG à la suite d’une pneumonie. En
analysant son profil pharmacologique,
vous constatez qu’elle ne reçoit plus de
médicament pour sa DTA. Selon son fils,
le timbre de rivastigmine lui causait une
irritation cutanée importante et elle refusait qu’on le lui applique. Une évaluation
cognitive est refaite et Mme A.B. a maintenant un MMSE à 14/30. Le médecin
vous demande quel traitement est possible dans le cas de démence sévère.
Tableau II
Interactions pharmacodynamiques rapportées avec les IChEs11-15
Agents impliqués
Description
Anticholinergiques
Antagonisme d’action :  de l’efficacité de l’IChE.
(antidépresseurs tricycliques,
Éviter l’administration concomitante.
oxybutinine, toltérodine...)
Agonistes cholinergiques
Effet synergique cholinergique :  risque d’EIs (brady-
(béthanéchol)
cardie, bronchospasme, vomissements, diarrhée).
Surveiller l’apparition d’EIs cholinergiques.
Bloqueurs neuromusculaires
Effet synergique cholinergique : amplification et pro-
non dépolarisants
longation du blocage neuromusculaire.
(succinylcholine)
Si possible, cesser l’IChE avant la chirurgie.*
Médicaments bradycardisant
Effet additif sur la fréquence cardiaque :
(bêtabloquants, diltiazem,
 risque de bradycardie.
vérapamil, digoxine …)
Surveiller la fréquence cardiaque.
Anti-inflammatoires
 sécrétion acide gastrique par IChE  risque d’ulcère
non stéroïdiens
peptique.
Surveiller EIs digestifs.
* Temps d’arrêt suggéré avant la chirurgie : donépézil : 2 semaines;
galantamine : 1-2 jours ; rivastigmine : 3-4 jours15.
Tableau III
Caractéristiques pharmacologiques du timbre de rivastigmine16,17
Tableau V
Propriétés pharmacologiques de la mémantine14,20,21
Dose initiale
Timbre 5 cm² die
Propriétés pharmacocinétiques
(libération de 4,6 mg/24 h)
T½ élimination
60-80 heures
Intervalle d’ajustement
4 semaines
Liaison protéique
45 %
Dose de maintien
Timbre 10 cm² die
Métabolisme Non hépatique
(libération de 9,5 mg/24 h)
Posologie
Dose équivalente à la rivastigmine orale
Dose initiale
5 mg die le matin
Timbre de 5 cm²
Rivastigmine < 6 mg/jour
Intervalle d’ajustement
↑ de 5 mg par semaine
Timbre de 10 cm²
Rivastigmine ≥ 6 mg/jour
Dose minimale efficace
5 mg bid
Application du timbre Dos, poitrine, partie supérieure des bras
Dose maximale
10 mg bid
Changer l’endroit d’application die.
Prise recommandée
Avec ou sans aliments
Effets indésirables
Nausées (7,2 %), vomissements (6,2 %),
Ajustement en IR
diarrhée (6 %), érythème ou prurit (2,4 %)
ClCr 30-49 mL/min 5 mg bid*
ClCr 15-29 mL/min 5 mg bid
ClCr < 15 mL/min CI
Ajustement en IH
CI en IH sévère
EIs Étourdissements, constipation, confusion,
céphalée, HTA
Précautions
Problèmes génito-urinaires augmentant le pH
urinaire (acidose tubulaire rénale, infection
urinaire sévère à Proteus)
Tableau IV
Recommandations pour effectuer le passage d’un IChE
à un autre*18
Raisons pour changer
Manque d’efficacité
Intolérance
d’IChE
Temps d’arrêt avant
Aucun.
Attendre la résolution
Antécédents†: convulsion, HTA non maîtrisée,
de débuter la prise du
La prise du second agent
complète des EIs avant
infarctus récent ou IC non compensée
Contre-indications Hypersensibilité au produit
IH et IR sévères
de débuter le
2e
nouvel IChE
peut être débutée
le lendemain.
Dose Débuter la prise du 2e agent à la dose initiale usuelle.
agent.
Intervalle d’augmentation 2 semaines Minimum 4 semaines
de dose
⦁ Antagoniste des récepteurs
N-méthyl-D-aspartate (NMDA)
La mémantine est un antagoniste non compétitif, d’affinité faible à modérée, des récepteurs
NMDA. Son utilisation permettrait de réduire l’excitotoxicité glutamatergique et, de ce fait, la
destruction neuronale qui y est associée20,21. Au
Québec, la mémantine est remboursée par le
régime général uniquement lorsqu’elle est utilisée en monothérapie pour le traitement symptomatique de la DTA de stade modéré à sévère
(MMSE 3-14).
Les propriétés pharmacologiques, les recommandations quant au titrage des doses, les
ajustements posologiques en insuffisance rénale
ainsi que les précautions et contre-indications
relatives à l’utilisation de la mémantine sont
présentés au tableau V.
Effets indésirables
La mémantine est généralement bien tolérée.
Dans les études randomisées, l’incidence d’EIs
était la même dans les groupes placebo et
mémantine. L’arrêt du traitement dû à des EIs
était d’ailleurs plus fréquent dans le groupe placebo. Les EIs les plus fréquents dans le groupe
mémantine étaient les étourdissements, la
constipation, la confusion, les céphalées et l’hypertension20,21.
Interactions
La mémantine n’est pas métabolisée par les
isoenzymes du cytochrome P450, ce qui diminue
son potentiel d’interaction20,21. Quelques inter­
actions ont tout de même été décrites. Elles sont
présentées au tableau VI.
Progression de la démence
d’Alzheimer
Le traitement de la DTA doit être adapté en fonction de la progression de la maladie. Si la
démence progresse malgré un traitement par un
IChE à dose optimale, il est possible de changer
IC : Insuffisance cardiaque;
IH : Insuffisance hépatique;
IR : Insuffisance rénale;
HTA : Hypertension artérielle
* Si la tolérance est adéquate et que l’aspect clinique le justifie, la dose peut être augmentée à 10 mg bid17.
* S’appliquent à tous les IChEs, incluant la rivastigmine en formulation transdermique.
commencer par la dose initiale usuelle, mais de
titrer la dose toutes les deux semaines jusqu’à ce
que la dose minimale efficace soit atteinte. Cela
a pour but d’éviter une détérioration clinique due
à une inhibition sous-optimale de la cholinestérase qui pourrait se produire pendant le changement d’agent18.
CI : Contre-indiqué;
d’IChE5,18,19,22. Par contre, si la maladie a progressé vers un stade modéré à sévère, il est préférable de substituer la mémantine à l’IChE.
L’ajout de la mémantine à l’IChE est aussi discuté dans certaines lignes directrices sur la
démence sévère5,7,22,23. Cependant, les données
probantes sont insuffisantes pour en recommander l’usage23,24. Enfin, si le patient est déjà
à un stade modéré à sévère de la maladie au
moment du diagnostic, la mémantine ou un IChE
peut être débuté23. Toutes ces stratégies ont
démontré certains bénéfices. Cependant, elles
ne sont pas toutes remboursées par le régime
général (RAMQ).
Les médicaments pour le traitement de la DTA sont-ils couverts
par la RAMQ ?
Les IChEs, dont le timbre de rivastigmine, et la
mémantine ont le statut de médicament d’exception à la RAMQ. Pour être remboursés, ils
doivent être utilisés en monothérapie, sauf dans
le cas où un IChE est remplacé par la mémantine. En effet, l’utilisation concomitante des deux
médicaments est alors autorisée pour une
période d’un mois afin de permettre un sevrage
graduel de l’IChE lorsque désiré. Un résumé des
critères de remboursement est présenté au
tableau VII.
† Les patients atteints de ces problèmes de santé étaient exclus des études cliniques17.
Tableau VI
Interactions cliniquement significatives rapportées avec
la mémantine14-20
Agents impliqués
Description
Médicaments alcalinisant les urines
 du pH urinaire entraîne une  de l’élimination
(bicarbonate de sodium,
rénale de la mémantine (clairance rénale de la
inhibiteurs de l’anhydrase
mémantine  de 80 % lorsque pH urinaire = 8)
carbonique)
Administrer avec précaution.
Surveiller l’apparition d’EIs
Antagonistes des récepteurs
 possibles des EIs (surtout ceux liés au système
NMDA
nerveux central)
(amantadine, kétamine,
Tableau VII
Résumé des critères de paiement des médicaments pour
le traitement de la DTA à la RAMQ
IChE
Mémantine
Conditions initiales
Score au MMSE de 3 à 14
Score au MMSE de 10 à 26*
de paiement
Durée initiale de
Patient vivant à domicile‡
6 mois
6 mois
Conditions
MMSE ≥ 10,
Stabilisation ou amélioration
subséquentes
 max. de 3 points au MMSE
des symptômes dans
de paiement
sur une période de 6 mois,
3 domaines cognitifs†.
l’autorisation
stabilisation ou amélioration
des symptômes dans un
ou plusieurs domaines
Quand cesser le traitement
L’arrêt du traitement peut être envisagé si le
patient refuse de prendre le médicament, s’il
présente des EIs intolérables, s’il ne répond pas
au traitement malgré une période d’essai raisonnable, s’il est peu observant au point où il serait
inutile ou nuisible de le traiter, ou si la maladie a
atteint un stade tel que les bénéfices à poursuivre le traitement seront mineurs. Dans les
semaines suivant l’arrêt, si un déclin des fonctions cognitives et des capacités fonctionnelles
ou une aggravation des troubles du comportement survient, il est justifié de recommencer le
traitement7.
Généralement, l’IChE ou la mémantine est
cessé d’un coup, sans période de sevrage22.
Quelques cas de syndrome de retrait (agitation,
changement d’humeur, trouble du comportement…) ont été rapportés à la suite de l’arrêt
brusque du donépézil. Compte tenu de la longue
demi-vie d’élimination de ce médicament, les
Ne pas administrer avec la mémantine
dextrométhorphane)
cognitifs†
Durée des
1 an
6 mois
autorisations
subséquentes
* Peut être autorisé avec un MMSE de 27 ou 28 si justifié par le médecin.
† Fonctionnement intellectuel, humeur, comportement, autonomie, interaction sociale
‡ Patient qui ne vit pas dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée public ou
privé conventionné
symptômes sont apparus cinq à six jours suivant
l’arrêt. Ces symptômes se résolvent d’euxmêmes, habituellement après 9 ou 10 jours ou
en réintroduisant le donépézil25. Une diminution
graduelle des doses peut aussi être envisagée,
bien que cette méthode soit peu documentée
dans la littérature scientifique22. Il est également recommandé d’effectuer l’arrêt du traitement de la DTA dans un environnement stable et
avec un suivi adéquat5,7,8,22.
Conclusion
En raison du vieillissement de la population, le
pharmacien soignera de plus en plus de patients
atteints de DTA. Il doit donc bien connaître les différentes options de traitement pour pouvoir répondre aux interrogations des patients et de leur
famille. Il doit également être en mesure de
conseiller ses collègues médecins sur la gestion
des EIs et des interactions, ainsi que sur la
manière d’optimiser le traitement des patients. ❰
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Questions de formation continue
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Neurologie
Références
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Mise à jour sur le traitement de la démence de type Alzheimer
Question 1
Question 5
Lequel des énoncés suivants est vrai ?
a) Le donépézil est plus efficace que la rivastigmine.
b) Plusieurs interactions pharmacocinétiques
cliniquement significatives ont été rapportées avec
le donépézil.
c) La dose de galantamine doit être ajustée en
présence d’insuffisance rénale.
d) Il est contre-indiqué d’administrer un IChE en
présence de fibrillation auriculaire.
Une interaction médicamenteuse a été rapportée
entre le donépézil et tous les médicaments suivants
sauf un, lequel :
a) Désipramine
b) Citalopram
c) Toltérodine
d) Bisoprolol
Question 6
Laquelle des affirmations suivantes est vraie ?
a) La rivastigmine inhibe la BuChE en plus de l’AChE.
C’est pourquoi elle est plus efficace que les autres
IChEs.
b) Plusieurs interactions ont été rapportées entre le
donépézil et les médicaments fortement liés aux
protéines plasmatiques.
c) La galantamine est métabolisée par les isoenzymes
2D6 et 3A4 du cytochrome P450.
d) L’utilisation du dextrométhorphane doit être évitée
chez les patients prenant de la mémantine.
Question 2
En ce qui concerne les EIs digestifs associés à la prise
d’IChE, lequel des énoncés suivants est faux ?
a) L’augmentation graduelle des doses et la prise
de l’IChE avec de la nourriture permettent de
diminuer leur fréquence.
b) La rivastigmine est l’IChE qui en cause le plus.
c) La formulation transdermique de rivastigmine en
cause trois fois moins que la formulation orale.
d) En présence de nausées importantes, il est
recommandé d’administrer du dimenhydrinate
30 minutes avant la prise de l’IChE.
Question 7
Lequel des énoncés suivants est faux ?
a) Il faut diminuer graduellement les doses d’un IChE
avant de le cesser.
b) Dans les cas de DTA sévère, il est possible
d’associer un IChE et la mémantine.
c) Pour être remboursée par la RAMQ, la mémantine
doit être utilisée en monothérapie chez les patients
vivant à domicile.
d) Si un patient est atteint de DTA de stade modéré
à sévère, un IChE ou la mémantine peut être
instauré.
Question 3
En ce qui a trait au passage d’un IChE à un autre,
laquelle des affirmations suivantes est fausse ?
a) Plus de 50 % des patients ayant changé d’IChE
en raison d’un manque d’efficacité ont eu une
amélioration ou une stabilisation de leur maladie.
b) Lors d’une intolérance, le nouvel IChE peut être
débuté dès le lendemain.
c) Lors d’un manque d’efficacité, l’augmentation des
doses du nouvel IChE peut se faire toutes les deux
semaines.
d) Il n’est pas recommandé de changer d’IChE si la
perte d’efficacité survient après plusieurs années
de traitement.
Question 8
Lequel des énoncés suivants est faux ?
a) Pour être remboursés par la RAMQ, les IChEs
doivent être utilisés chez les patients atteints de
DTA de stade léger à modéré (MMSE 10 à 26).
b) Il est nécessaire de superviser les patients utilisant
la rivastigmine en formulation transdermique.
c) Des cas de syndromes de retrait ont été
rapportés à la suite de l’arrêt brusque
du donépézil.
d) Une diminution du pH urinaire, entraîne une
diminution de l’élimination rénale de la mémantine.
Question 4
En ce qui concerne la mémantine, laquelle des
affirmations suivantes est fausse ?
a) La mémantine est indiquée pour le traitement de
la DTA de stade modéré à sévère.
b) La dose doit être ajustée en présence
d’insuffisance rénale.
c) La mémantine est contre-indiquée en présence
d’anomalies de la conduction cardiaque.
d) Dans les études cliniques, l’incidence d’EIs était la
même que dans le groupe placebo.
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