fiche individuelle d`inscription au chantier
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fiche individuelle d`inscription au chantier
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION AU CHANTIER TDJ ETE 2010 (VEUILLEZ REMPLIR EN LETTRE CAPITALE ET REPONDRE A TOUTES LES QUESTIONS) PUIS L’ENVOYER SOUS FORMAT (WORD ) AU COURRIEL SUIVANT : [email protected] ou [email protected] 1. Nom : ____________________________________ Prénom: __________________ Masculin Féminin Adresse complète actuelle : ______________________ _________________________________________ _________________________________________ Téléphone (Fixe): _____________________________ Email: ____________________________________ Adresse permanent (si différent) : _________________ _________________________________________ _________________________________________ Téléphone (Mobile): ___________________________ Statut matrimoniale : -------------------------------------------- 2. Date et lieu de naissance : _______________________ 3. Contact D’urgence: ____________________________ _______________________________________________________________________________________ Nationalité: _________________________________ Nom: _____________________________________ Occupation/Profession: ________________________ Telephone: (Fixe) __________________________ (Mobile) __________________________ 4. Langue parlées et écrites: Très bien : _________________________________ Un peu : ___________________________________ 5. Remarque personnelles sur votre état santé: (végétarien) __________________________________________ _________________________________________ 6. Avez-vous des expériences passées dans le volontariat humanitaire? Si Oui (Où, dans quel pays, quelle année, nature de l’activité réalisée …) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Comment avez-vous connu la « TDJ TOGO » ?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------ 7. Pourquoi souhaitez vous participez au projet de camp chantier humanitaire? : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ J'atteste que je suis majeur(e), que les informations que j'ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes aspirations correspondent dans l'essentiel à l'esprit de l'association et que j'ai pris connaissance des conditions de participation et m'engage à les respecter . Je m’engage à participer pleinement aux activités du Camp chantier. Lieu : Région ………………………………………………………….. Pays ……………………………………………………………………. Date)……………………………………………………………… Signature :………………………………………………