fiche individuelle d`inscription au chantier

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fiche individuelle d`inscription au chantier
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION AU CHANTIER TDJ ETE 2010
(VEUILLEZ REMPLIR EN LETTRE CAPITALE ET REPONDRE A TOUTES LES QUESTIONS) PUIS L’ENVOYER
SOUS FORMAT (WORD ) AU COURRIEL SUIVANT :
[email protected] ou [email protected]
1. Nom : ____________________________________
Prénom: __________________  Masculin  Féminin
Adresse complète actuelle : ______________________
_________________________________________
_________________________________________
Téléphone (Fixe): _____________________________
Email: ____________________________________
Adresse permanent (si différent) : _________________
_________________________________________
_________________________________________
Téléphone (Mobile): ___________________________
Statut matrimoniale : --------------------------------------------
2. Date et lieu de naissance : _______________________ 3. Contact D’urgence: ____________________________
_______________________________________________________________________________________
Nationalité: _________________________________
Nom: _____________________________________
Occupation/Profession: ________________________
Telephone: (Fixe) __________________________
(Mobile) __________________________
4. Langue parlées et écrites:
Très bien : _________________________________
Un peu : ___________________________________
5. Remarque personnelles sur votre état santé: (végétarien)
__________________________________________
_________________________________________
6. Avez-vous des expériences passées dans le volontariat humanitaire? Si Oui (Où, dans quel pays, quelle année, nature de
l’activité réalisée …)
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_____________________________________________________________________________________
Comment avez-vous connu la « TDJ TOGO
» ?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------
7. Pourquoi souhaitez vous participez au projet de camp chantier humanitaire? :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
J'atteste que je suis majeur(e), que les informations que j'ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes
aspirations correspondent dans l'essentiel à l'esprit de l'association et que j'ai pris connaissance des conditions de
participation et m'engage à les respecter . Je m’engage à participer pleinement aux activités du Camp chantier.
Lieu : Région ………………………………………………………….. Pays …………………………………………………………………….
Date)………………………………………………………………
Signature :………………………………………………

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