PLONGEE EN CORSE - Temps

NOM ET PRENOM DU JEUNE : .......................................................
-
FORMALITES :
Fiche sanitaire signée et complétée.
Entre 12 et - 14 ans, une AUTORISATION PARENTALE DE PLONGEE, un certificat médical
d'aptitude à la plongée avec scaphandre délivré par un médecin fédéral de plongée et datant
de moins de six mois.
14 ans et plus, autorisation parentale des parents et certificat médical d'aptitude à la
plongée avec scaphandre délivré par un médecin généraliste et datant de moins de six mois.
Un test préalable à la pratique des activités aquatiques.
Carte d’identité ou passeport en cours de validité
Le trousseau du séjour : "PLONGEE EN CORSE"
Placez cette liste complétée, la fiche sanitaire, le certificat médical, le test préalable et l’autorisation
parentale dans la valise.
Prévoir des affaires solides et peu salissants en évitant tout vêtement de marque et tout objet
(téléphone…) de valeur non remboursés par notre assurance.
Chaque participant aura la responsabilité du lavage de son linge.
LISTE CONSEILLEE
QTE
A COMPLETER PAR LA FAMILLE
Quantité emportée
Blouson type K-WAY
Chapeau ou casquette
Crème solaire
Drap de bain
Duvet + drap housse + oreiller
Gourde
Lampe de poche
Maillots de bain
Mouchoirs en papier
Nécessaire de toilette : savon, peigne, brosse à dent,
dentifrice…
Paire de chaussures de sport
Paire de chaussures légères
Paire de lunettes de soleil
Pantalons
Petit sac à dos
Protection anti-moustiques
Pull-over chaud
Pyjamas
Sac en tissu pour le linge sale
Serviettes de bain + gants de toilette
Shorts
Sous-vêtements (slips, chaussettes, …)
Sweat-shirts
Tee-shirts
ET POUR PARTAGER VOS EMOTIONS
Nécessaire à courrier
Appareil photo jetable
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FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
POUR SEJOUR PLONGEE APNEE
ETAT CIVIL du participant
NOM : ……………………………………………………………
PRENOM : ……………………………………………………
ADRESSE DU DOMICILE :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………………………………
VILLE : ……………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………………
TEL MOBILE : ……………………………………
TELEPHONE MOBILE DES PARENTS : …………………………………………………………………
E-MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………………
LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………
SEJOUR / ARRIVEE : …………………………………
DEPART : …………………………………………
CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la plongée sous-marine en scaphandre : validité 1 an
Pour les jeunes de moins de 14 ans : médecin fédéral FFESSM (liste sur http://medical.ffessm.fr/?page_id67) ou
hyperbare.
Pour les jeunes de 14 ans et plus : médecin fédéral FFESSM, hyperbare, du sport ou généraliste.
Date du certificat médical : ……………………………………
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) M., Mme ……………………………………… autorise mon fils, ma fille, …………………………………………… à pratiquer la plongée
subaquatique au sein du centre de plongée ……………………………………………………………… .
J'autorise le centre de plongée à prendre toutes les mesures, y compris les mesures médicales, dans le cas où les
circonstances l'obligeraient.
Fait à ………………………………… le ………………………
Signature du représentant légal :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Attention, n’oubliez pas de fournir :
le certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine,
cette fiche d’inscription, avec l’autorisation parentale pour les moins de 18 ans dûment complétée.
Nos plongées s’effectuent selon la réglementation en vigueur (Code du Sport).
La plongée est sans danger si vous respectez les consignes suivantes, entre autres :
écouter les explications du ou des moniteurs, faire répéter en cas d’incompréhension,
dans l’eau, ne pas lâcher de la bouche le détendeur,
rester calme, ne pas trop palmer et/ou gesticuler,
équilibrer les oreilles tout au long de la descente,
ne pas toucher la faune et la flore (piqûre d’oursins, de rascasses …),
respirer normalement par la bouche sans bloquer la respiration,
communiquer par geste avec le moniteur pour l’informer en cas de problème,
à la surface, ne pas lâcher le détendeur de la bouche.
Je déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus.
Fait à ……………………………… le ………………………
Signature du participant :
Signature du représentant légal :
Madame, Monsieur
Votre enfant est inscrit sur un séjour nécessitant
un test aquatique préalable à la pratique de son
activité. Voici le texte que vous pouvez présenter
au maitre nageur de votre piscine.
SEJOUR .................................................. Du ............... au ....................
Test préalable a la pratique des activités aquatiques et nautiques
ATTESTATION
TEST PREALABLE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES AQUATIQUES ET
NAUTIQUES OBLIGATOIRE EN CENTRE DE VACANCES
En centre de vacances ou en centre de loisirs, la pratique des activités de canoë-kayak et
disciplines associées, de descente de canyon, de ski nautique et de voile est subordonnée à la
production d’une attestation délivrée par:
- Soit une personne titulaire du titre de maître nageur
sauveteur ou du brevet national de sécurité aquatique
(BNSSA).
- Soit une personne titulaire du brevet d’Etat d’éducateur
sportif (BEES) dans l’activité nautique ou aquatique
considérée.
- Soit les autorités de l’éducation nationale dans le cadre
scolaire.
Ce document doit attester de la capacité du pratiquant à
se déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique
sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une
ligne d’eau, posée et non tendue.
Le parcours est réalisé dans la partie d’un bassin ou d’un plan d’eau d’une profondeur au moins
égale à 1m80. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, en piscine à partir d’un
tapis disposé sur l’eau et en milieu naturel à partir d’un support flottant. Le parcours doit être
effectué sans brassière de sécurité sauf pour la voile où la brassière est autorisée.
Se renseigner auprès de votre piscine municipale pour
obtenir des informations complémentaires
Je soussigné, .................................................................................. ,
en
qualité de maître-nageur sauveteur ou Brevet d’État d’Educateur
Sportif certifie que :
...................................................................................................... a
réussi le test préalable à la pratique des activités aquatiques et
nautiques en accueil de loisirs et séjours de vacances :
- Effectuer un saut dans l’eau
- Réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes
- Réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes
- Nager sur le ventre pendant vingt mètres
- Franchir une ligne d’eau ou passer sous une embarcation ou un objet
flottant
Test réalisé :
Sans brassière
Avec brassière
Le ………………………… à ………………………………
Signature
Référence juridique : arrêté du 25 avril 2012 portant application de l’article R.227-13 du code de l’action
sociale et des familles NOR : MENV1221832A