Fiche d`inscription Accueils de loisirs

VILLE DE FRANCONVILLE
SERVICE ENFANCE
RESTAURATION SCOLAIRE
DOSSIER D’INSCRIPTION
CENTRE DE LOISIRS ET RESTAURATION SCOLAIRE
A COMPTER DU……………………………
ECOLE FREQUENTEE :……………………………………………………………………………………………………… CLASSE : ……………………………………
CENTRE DE LOISIRS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
ACTIVITES : PRE SCOLAIRE
POST SCOLAIRE
POST ETUDE (CP selon l’école°)
PRE POST SOUTIEN
RESTAURATION SCOLAIRE
ACCUEILS COURTS
MERCREDI
VACANCES TOUSSAINT
VACANCES NOEL
VACANCES HIVER
VACANCES PRINTEMPS
VACANCES JUILLET
VACANCES AOUT
N° ENFANT : ……….
NOM DE L’ENFANT : ...................................... PRENOM : ............................................... SEXE : F
M
NE (E) LE : ............................................ …………………… A : ………………..………………………………………………………..……………..
ADRESSE (résidence effective) : .........................................................................................................................................
RESPONSABLES LEGAUX
N° FAMILLE : …….
NOM ET PRENOM DU PERE :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE :………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
Domicile: ..................................................... Portable: ………………………………………………………………………………………..
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL :……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….……...
Travail :…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROFESSION : ………………………… .......... .………………………………………… N° CAF : ………………………….……………………………………
ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................
N° FAMILLE : …….
NOM ET PRENOM DE LA MERE : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicile: ..................................................... Portable: …………………………………………………………………………………………
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : ……………………………………………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Travail : …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….
PROFESSION : ............................................................... ……………………… N° CAF : …………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................
NB : En cas de divorce ou séparation, fournir la copie du jugement concernant la garde de l’enfant
Personne redevable :
Père
Mère
Tuteur ou conjoint
NOM ET PRENOM DU TUTEUR OU CONJOINT :………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE PERSONNELLE : ................................................................................................................................................... …
Domicile: ..................................................... Portable: ............................................................................................ …
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : .......................................................................................................................... …
............................................................................................................................................................................................ …
Travail : ........................................................................................................................................................................ …
PROFESSION : ............................................................... ………………………… N° CAF : …………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................
OBLIGATOIRE : Personnes à contacter en cas d’urgence ou de retard des parents
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
Portable :
Travail :
Portable :
Travail :
Portable :
Travail :
Portable :
Travail :
INFORMATIONS REPAS :
Mon enfant présente une allergie alimentaire OUI
NON
Certificat médical obligatoire
Si oui laquelle ? …………………………………………………. Constaté par Protocole d’Accueil Individuel OUI
Mon enfant mange du porc : OUI
NON
NON
CENTRES DE LOISIRS ELEMENTAIRES :
VEUILLEZ PRECISER ET COCHER CI-DESSOUS LES MODALITES D’ARRIVEE ET DE DEPART DE L’ENFANT :
Je viens chercher mon enfant au centre de loisirs élémentaire ou au point d’accueil
J’autorise mon enfant à rentrer seul du point d’accueil ou du centre de loisirs élémentaire*
OUI
OUI
NON
NON
*Si oui, à partir de quelle heure ?................................................
ATTENTION : Pendant les vacances scolaires les points d’accueil varient en fonction de l’ouverture des centres de loisirs.
Il vous faudra procéder à chaque période de vacances à l’inscription a un point d’accueil si vous le souhaitez.
Les formulaires seront disponibles dans les centres de loisirs de vos enfants.
Je soussigné (e) ……………………………………………………………responsable légal (e) de l’enfant ………………………………………
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
Je m’engage à communiquer toute modification au guichet unique, une nouvelle fiche d’inscription sera alors
élaborée.
Je certifie avoir pris connaissance des règlements accueils de loisirs et restauration (disponibles sur le site de la
ville et sur le kiosque famille) et de m’y conformer.
Date :
Signature :