Inscription M14 (Minimes) du Grand Dax Rugby 2014 / 2015

Inscription M14 (Minimes) du Grand Dax Rugby
2014 / 2015
PIECES A FOURNIR
Documents à remplir par le représentant légal de l’enfant :
 - Fiche de renseignements,
 - Autorisation sur l’utilisation de l’image, reportage et le transport (à signer),
 -Autorisation de soins en cas d'accident,
 - Fiche de renseignements pour l’équipement,
 - La Demande d’affiliation à la FFR (AS), complétée par les parents et validée par le médecin
traitant : cachet et signature. Si vous constatez une erreur sur l’AS, ne pas apporter de
rectification. L’erreur doit être mentionnée sur post-it).
Documents à fournir obligatoirement :
 - Une copie de la carte d'identité, du passeport ou du livret de famille. Selon
les cas, se reporter à l’AS
 - 2 photos d’identité 3,5 cm x 4,5 cm (1 pour la licence, 1 pour la carte d’affiliation
(noter au dos de la photo, nom, prénom et date de naissance de votre enfant
 - Cotisation Ecole de Rugby à régler : 100 € par chèque à l’ordre du club d’origine (US Dax, St
Paul Sport, AS Narrosse) ou en espèces.
(Possibilité de régler en 2 fois)
Cette cotisation comprend le montant de la licence à reverser à la FFR (50 €), l’assurance et
l’équipement aux couleurs du rassemblement : Survêtement, tee-shirt, short ,chaussettes (50€)
 - Autres documents : se reporter à l’AS dans la case pièces à fournir.
Le dossier d’inscription doit être rapporté complet dès le prochain
entraînement afin de faciliter la coordination avec la FFR et
assurer rapidement votre enfant.
Fiche de renseignements
2014 / 2015
Club d’origine :…………………………………………………..
Nom de l’enfant : ……………………….. …….. Prénom de l’enfant : ………….…………………………………
Date de Naissance : ……………………………. Lieu de Naissance :……………………………………………….
Nationalité : ……………………………………….. N° Sécurité Sociale : ……………………………………………..
Autorité parentale :
 Père
 Mère
 Autre (à préciser)…………………………
N° du portable de votre enfant /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Etablissement scolaire et classe : …………………………………………………………………………………………..

Coordonnées des parents :
MERE :
Madame :…………………………………………………..
PERE :
Monsieur :………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………
Adresse :……………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Profession :………………………………………………….
Profession :…………………………………………………
 Domicile /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
 Domicile /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
 Portable /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
 Portable /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
 Travail /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
 Travail /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
E-Mail* mère …..………………………………………………………………@................................................
E-Mail* père …..……………………………………………………………….@................................................
*(Email : Ecrire en capitales et lisiblement)

Autres personnes à contacter en cas d’accident :
Monsieur et/ou Madame :…………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 :……………………………………………………..

Médecin traitant :
Adresse :………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..
 :………………………………………………………
Contre - indications médicales : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INFORMATIONS NECESSAIRES A L’EQUIPEMENT DE VOTRE ENFANT :
Entourer la taille souhaitée
Pointure
chaussettes
Short
39 – 42
43 – 46
M
L
S
XL
Souhaitez-vous recevoir les informations des clubs par courriel.
*(Entourer la mention utile)
 Oui*
 Non*
Toutes les informations ci-dessus, nous permettront d’être en mesure de vous contacter en toute circonstance (accident,
informations de dernières minutes, …)
Merci de bien vouloir les renseigner dans la mesure de vos possibilités.
BIENVENUE AU RASSEMBLEMENT MINIMES DU GRAND DAX RUGBY… !
SAISON 2014/ 2015
AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DES MINEURS
Je, soussigné (e), …………………………………………………….. père – mère – tuteur*
De l’enfant …………………………………………………………… autorise mon fils – ma fille*
A effectuer Les trajets liés à son activité sportive au sein du rassemblement des minimes du Grand Dax
Rugby dans tout véhicule, qu’il soit conduit par une personne salariée du club, par une personne opérant
à titre bénévole ou à titre de transporteur professionnel.
Fait à : ………………………………., le _____ / _____ / ______/
Signature :
(* : Rayer les mentions inutiles).
AUTORISATION PARENTALE DE PUBLICATION PHOTOS/REPORTAGES DE MINEURS
PAR LE RASSEMBLEMENT MINIMES DU GRAND DAX RUGBY
Je, soussigné (e), ………………………………père – mère – tuteur*
De l’enfant ………………………………………..
- Autorise *
- N’autorise pas *
Les clubs à publier des photos ou reportages de mon enfant sur les sites du club :
www.usdax.fr
www.saintpaulrugby.fr
Fait à : ………………………………., le _____ / _____ / ______/
Signature :
(* : Rayer les mentions inutiles).
www.asnarrosserugby.com
Rassemblement minimes Grand Dax Rugby
Madame, Monsieur,
Les Présidents du Saint Paul Sport Rugby, de l’AS Narrosse et de l’US Dax Rugby ont décidé un
rassemblement de leurs équipes minimes qui opérera désormais sous l'appellation Grand Dax Rugby.
Les objectifs de cette démarche sont multiples:
- permettre à l'ensemble des clubs de mutualiser les moyens et les ressources pour engager un maximum
d'équipes dans les différentes compétitions proposées
- offrir à chaque enfant la possibilité d'évoluer non pas au meilleur niveau mais à son meilleur niveau à
lui! Ainsi chacun se verra proposer des rencontres où il pourra évoluer de façon conforme à sa trajectoire de
progression.
- faciliter les passerelles entre les différents clubs de l'agglomération du Grand Dax et fluidifier ainsi les
mouvements de joueurs à compter des catégories dites de compétition à savoir les cadets, les juniors et les
seniors.
Les équipes minimes du Grand Dax Rugby évolueront ainsi par exemple dans le championnat des Landes, dans
le challenge d’Aquitaine, dans le super challenge de France ainsi que dans des différents tournois à résonance
régionale ou nationale.
Notre engagement de présidents en relation avec les éducateurs portera plus particulièrement qu'aucun enfant ne
soit laissé pour compte et tout sera fait pour chacun des enfants puisse aller sur un tournoi national de son
niveau et ce sur un week-end. Ce rassemblement assumera ainsi sa double vocation associative et sportive.
Quel que soit l’endroit où est licencié votre enfant celui-ci jouera, dans cette catégorie, sous les couleurs du
rassemblement.
Les entrainements seront organisés tous les lundis & mercredis soir de 17h30 à 19h au stade du gond à Dax,
Les éducateurs de votre enfant sont à votre écoute pour toute demande complémentaire.
Bien sportivement.
Pierre CAZEAUX
Pdt S.P.S Rugby
Philippe CELHAY
Pdt US Dax Rugby
J.Marie LARROQUE
Pdt AS Narossaise
Les règles d’or du Minime
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Je suis à l’heure à l’entrainement et mes parents s’assurent de ma présence.
Je préviens l’éducateur en cas d’absence à l’entrainement et/ ou au match.
Je suis en tenue pour pratiquer le rugby (short, maillot, chaussettes et crampons en bon état)
J’ai un comportement correct vis-à-vis des éducateurs et je les aide pour le matériel (sortie et rangement).
Je respecte mes coéquipiers.
Je respecte les installations mises à ma disposition.
Je suis à l’heure au rendez-vous fixé pour les matchs.
Je pratique le rugby et je prends du plaisir aussi bien à l’entrainement qu’en match.
Je respecte les arbitres et les joueurs adverses.
J’ai un comportement exemplaire en bus et je le laisse propre.
Coordonnées des éducateurs M14 :
Educateurs
Guy Postis
Philippe Bresac
Christophe Pé
David Mallet
Fabrice Sombrun
Yves Loumé
Roland Labenne
Philippe Gabarré
Portable
06 13 30 57 29
06 45 16 94 33
06.81.04.39.49
06.70.58.26.93
06.71.55.68.92
06.02.11.33.89
06.09.64.31.04
Mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]