Chimio Hyperthermie Intra Péritonéale paineauàdiffuser

CHIMIO HYPERTHERMIE INTRA PÉRITONÉALE
CHIP
Jacques Paineau
Pourquoi la CHIP
Technique, difficultés, complications
Indications « thérapeutiques »
Indications « prophylactiques »
La CHIP « digestive » au CRG
Pourquoi ?
Une carcinose digestive a longtemps été considérée comme
le stade évolutif ultime des cancers digestifs
mauvais pronostic (<10% à 2 ans)
Survie en fonction du stade des 370
malades inclus dans l'étude EVOCAPE
1 évaluant le pronostic de la carcinose
péritonéale d'origine digestive
Pourquoi ?
Sugarbaker, années 70 et 80 : pseudomyxome, puis
étiologies digestives (colo-rectum), puis …
« le péritoine est un organe comme un autre »
Sugarbaker PH, Cunliffe W, Belliveau JF, et al.
Rationale for perioperative intraperitoneal
chemotherapy as a surgical adjuvant for
gastrointestinal malignancy.
Reg Cancer Treatment 1988; 1:66-79.
Technique complexe en : 3 étapes
1 - Exérèse de tous les nodules de carcinose
Péritoine pariétal
Coupoles diaphragmatiques (brèches ?)
Viscères digestifs (exérèses ?)
Foie, rate, …
Omentectomie systématique
nécessité de tout enlever
décollement de tous les espaces précédemment accolés
ne peuvent rester que des micro-nodules de moins de 1 à 2 mm
de grand axe à détruire par électro-fulguration ou électrocoagulation.
Résection de toute la carcinose avant
décision finale de CHIP
Ici, dépéritonéisation de la coupole D
La survie est
étroitement liée à
l’importance de la
carcinose traitée
… et à la qualité de la
résection des lésions
Survie des 506 patients en fonction du caractère ± complet de la résection (Glehen) :
CCR-0 : Macro et microscopiquement complète
CCR-1 : Résidus microscopiques
CCR-2 : Résidus macroscopiques
Les suites opératoires sont corrélées au nombre de résection
viscérales, lui-même fonction de l’étiologie de la carcinose
2 – CHIP elle-même
= Lavage prolongé de la cavité abdomino-pelvienne avec du
sérum chauffé (idéal : 42°C) contenant divers produits de
chimiothérapie
Appareillage type dialyse péritonéale
pour chauffer et maintenir la température
Mise en place de la perfusion abdominale
drain(s) d’arrivée du liquide
3 drains de sortie
capteurs thermiques sur les lignes et intrapéritonéaux
Circulation « extra corporelle » de G5 réchauffé. Quand
sondes intra à 42°C stables, ajout des produits de chimio
Traitement ½ heure, puis rinçage
Ventre fermé
Ventre ouvert
Actuellement :
5FU par voie IV
Ac Folinique IV
Irinotécan IP
Oxaliplatine IP
fluorouracile
400 mg/m²
lévofolinate de Ca
20 mg/m²
oxaliplatine
300 mg/m²
irinotécan
200 mg/m²
dialysat
Glucose 5%
2l/m²
Passage au niveau sanguin ≈ 1 cure
Effets secondaires :
Hypoplaquettose ?
Insuffisance rénale
Leuco-neutropénie
Dysesthésies de l’oxaliplatine
3 – réparations viscérales éventuelles
Sutures faites après la CHIP (fermeture temporaire à
l’agrafage pendant la CHIP)
Sutures à risque (++) fistules en post-opératoire
Viscérolyse ultérieure difficile : stomies en canon de fusil
An.
•
•
SNG au contact de l’an. Au pied de l’anse.
drainage de la suture duodénale +++
An.
•
•
œso-jéjunale après GT : rare.
gastro-jéjunale après gastrectomie partielle :
FINSTERER.
drainage de la suture duodénale +++
An.
grèle-grèle : possible
An. iléo-colique après colon droit : oui (possibilité de
stomie)
An. recto-colique :
•
•
•
ne pas hésiter à protéger par iléostomie (fermée à 2 mois)
iléo systématique si suture vaginale ou vésicale associée
éviter HARTMANN (difficultés de rétablissement).
Difficultés
Bilan pré-opératoire
Difficultés d’appréciation d’une carcinose : sous-évaluation +++
Scanner
TEP
Cœlioscopie
Dans le bilan d’un cancer digestif
Pour le diagnostic d’une ascite mal comprise
Limites de la cœlioscopie …
Non résécable : éviter la laparotomie ?
Homme de 69 ans
Ascite gélatineuse à la ponction
Cœlioscopie exploratrice : lésions peu cellulaires
Laparotomie : lésions plus importantes que suspectées en cœlioscopie
Pratiquement pas de lésions sous-mésocoliques
Essentiellement en sus-mésocolique, dans l’ACE
omentectomie,
exérèse du péritoine des coupoles diaphragmatiques
gastrectomie totale (anse en Y post-CHIP)
splénectomie
décapsulation hépatique totale sur la convexité hépatique
CHIP à l’oxaliplatine
TOS 11 heures
Suites difficiles (respiratoires) : réa +++. Hospitalisation totale 56 jours
Suivi à 10 mois, scanner normal
Difficultés
Per opératoires
Difficultés de dissection et d’exérèse de la carcinose. Les exérèses
viscérales peuvent être multiples. Difficultés des sutures (œdème)
Hémorragies (décapsulation hépatique)
Brèche diaphragmatique (cancer, chimio)
Zones d’accès plus difficile …
Fonctionnement de la machine … qualité de la CHIP
Post opératoires
Retentissement de la chimiothérapie (1 semaine)
Suites de chirurgie volontiers lourde
Retard de reprise du transit
Exsudation péritonéale parfois importante
Fistules anastomotiques ou sur zones dépéritonisées et/ou
électrocoagulées
Clinique « bâtarde ». Imagerie.
Sepsis divers (cathéter, urinaire, …)
Indications en digestif
1 - CHIP « thérapeutiques »
Pseudomyxome (maladie gélatineuse du péritoine)
Traitement « idéal » si possiblement complet
Indication historique, bien étudiée
Quelle chimiothérapie ?
Carcinose colo-rectale
Indication en développement
Indications et chimiothérapie très « protocolisées »
RCP et prise en charge multidisciplinaire
Carcinose gastrique (?)
Maladies rares du péritoine
Pseudomyxome
Ou « maladie gélatineuse du péritoine »
Grande quantité de mucine dans la cavité péritonéale, due à la
présence de cellules mucipares sur le péritoine
Le plus souvent d’origine appendiculaire. Ovaire ?
2 entités différentes selon les cellules responsables :
Adénomatose mucineuse péritonéale diffuse : bon Pc
Carcinose péritonéale diffuse : PC très sombre
Traitement peu différent … chirurgie et chimiothérapie (?)
Graduation de Sugarbaker :
Grade 0 : mucine sans cellule maligne identifiable
(= adénome mucineux appendiculaire rompu)
Grade 1 : cellules épithéliales flottant librement dans la
mucine sans aspect en bague à chaton, sans mitose
ou atypie
Grade 2 : adénocarcinome ± mucineux, mitose atypie
Grade 3 : blocs tumoraux avec atypie, nécrose, atteinte
viscérale, cellules en bague à chaton, index mitotique
élevé
Grade 1 à 3 sont des cancers, pas le grade 0
En fait, traitement peu différent :
Chirurgie difficile
chirurgie de réduction (tumeur et gélatine)
péritonectomie des zones atteintes
électrocoagulation lésions résiduelles supra millimétriques
CHIP (oxaliplatine ± irinotécan)
exérèses viscérales fréquentes et multiples
nombreuses zones électrocoagulées (risque de fistules)
Facteurs de mauvais pronostic
CA 19-9 > 300
index péritonéal > 24 (gravité post-op, pas à distance)
grade 2-3
RENAPE
Registre
national des tumeurs rares du péritoine
O Glehen
CHIP et carcinose colo-rectale
Problème du bilan morphologique
Scanner TAP, PetScan
Marqueurs
Chimiothérapie néo-adjuvante souhaitable
Pas trop prolongée si CP initialement résécable
Permet d’exclure les patients rapidement progresseurs sur le plan
métastatique
Évaluation après 2-3 mois : marqueurs, TDM et PetScan
RCP
indications de la CHIP après C°tte néo-adjuvante
Carcinose C°sensible : CHIP
A faire le plus tôt possible après C° et bilan
dont Pet scan, et à faire suivre de C°tte adjuvante
CP stable : problème de l’évaluation de la réponse.
Accord pour faire la CHIP
CP en progression : selon état général du patient
• pas de CHIP (quelques survies longues …)
• CHIP , discutable : être prudent dans le geste
Etude rétrospective avec groupe
témoin issu de plusieurs CRLCC
comparable au groupe traité.
48 patients dans chaque groupe.
Cas particulier : CP découverte sur le bilan pré-opératoire
d’une tumeur colo-rectale :
cœlioscopie pour biopsies, description de la CP, si possible
prise de photos ou de film
chimio d’attente le temps de compléter le bilan
associer chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive et ablation
de la carcinose. CHIP si exérèse complète
chimio adjuvante
MESSAGE aux chirurgiens si découverte per opératoire :
ne pas enlever la tumeur primitive si peu symptomatique,
faire seulement une bonne exploration et un bon CRO
descriptif des lésions
… vœux pieux !
Question de fond : utilité de la CHIP ?
Rôles respectifs de la péritonectomie et de la CHIP ?
Protocole PRODIGE 7
Carcinose minime ou modérée (Sugarbaker <25)
Possibilité d’une réduction tumorale <1 mm résiduel
Absence de métastase extra-péritonéale (TepScan)
Exclus
Carcinome appendiculaire
Péritonectomie complète
Bilan
Chimiothérapie
Carcinose colorectale
CHIP
FuFol + oxaliPt
R
Chimiothérapie
Pas de CHIP
Survie globale
Survie sans récidive, toxicité, morbidité
Recherche de facteurs de survie
264 patients à inclure
153 fin décembre 2011
CHIP et adénocarcinome gastrique
Survie à 5 ans des patients T3 et/ou N+ reste < 30%
Récidives (>50%) locorégionales et/ou péritonéales
La CHIP permet de détruire les cellules tumorales
présentes dans la cavité abdominale lors de la résection
Méta-analyse d’études asiatiques : la CHIP adjuvante
permet
une réduction significative des rechutes péritonéale
également une augmentation significative de la survie
(Hazard Ratio = 0,60 ; IC 95 % = 0,43 a 0,83 ; p = 0,002).
Aucune étude réalisée chez des patients européens
Intérêt de la ChimioHyperthermie Intra péritonéale
(CHIP) adjuvante à l’oxaliplatine dans le traitement
curatif des cancers gastriques avancés. Etude nationale,
randomisée et multicentrique de phase III (étude à
venir).
CHIP
Oxaliplatine 250 mg/m²
Chimiothérapie
pré-opératoire
Gastrectomie curative
et omentectomie avec
curage D1-D2
Chimiothérapie
post-opératoire
patients éligibles identifiés lors de la consultation
clinique de faisabilité
imagerie (TDM d’extension)
constatations d’une laparoscopie exploratoire
stade T3 ou T4 résécable (invasion séreuse ou organe
adjacent, à l’exclusion pour cette étude du pancréas),
N+ (dépistage ou suspicion par échographie ou TDM,
aspiration a l’aiguille ou biopsie)
et cytologie positive sur le liquide de lavage péritonéal
ou sur le liquide d’ascite (estimée à < 500 cc)
332 patients (18 à 75 ans), 20 centres (CHU, CRLCC)
Comparer la survie globale a cinq ans
Objectifs secondaires
·
survie sans récidive a 3 ans et 5 ans
· survie sans récidive locorégionale ou péritonéale
· mortalité, morbidité et toxicité liées au traitement
· site de récidive
· identification des facteurs de risque affectant le pronostic
· identification du profil moléculaire de la tumeur et de
nouveaux biomarqueurs
· qualité de vie des patients
Tumeurs rares du péritoine
Mésothéliome
Tumeur desmoplastique (8 cas recensés en 2009)
Carcinome séreux primitif du péritoine (souvent pris en
charge par gynéco)
Réseau RENAPE ([email protected])
Association de malades AMARAPE (www.amarape.com)
RCP de recours sur la carcinose, pour ces cas rares.
2 - CHIP « prophylactiques »
Concept récent
Prévention de la récidive péritonéale ou ttt d’une récidive
non encore décelable
Elias 2008 : cancer colorectal
Carcinose localisée enlevée avec la tumeur primitive
Métastases ovariennes enlevées avec la tumeur primitive
Tumeur perforée pré ou per chirurgie tumeur primitive
C° adjuvante, CHIP systématique après bilan
Results of systematic second-Look surgery in patients at high risk
of developing colorectal peritoneal carcinomatosis.
Elias D et al. Ann Surg 2008;247;445-50
Critères d’inclusion :
Patients opérés à visée curative de cancer colorectal
Ayant soit
une carcinose à minima réséquée
une ou des métastase(s) ovarienne(s)
une perforation tumorale pré ou per-opératoire
Et n’ayant aucun signe clinique, scan ou bio (marqueurs)
de récidive
Étant en bon EG (OMS <2)
29 pts
16 avaient carcinose (= groupe A)
4 avaient métastase ovarienne (= groupe B)
9 avaient perforation tumorale (= groupe C)
2nd look 6 mois après fin C°tte adjuvante (vers 1 an post-opératoire)
Découverte de carcinose chez 16 (55%)
10 du groupe A
3 du groupe B
3 du groupe C
CHIP 22 pts
oxaliplatine
ou oxali-irinotécan
Pas de carcinose chez 13 (45%)
6 du groupe A
1 du groupe B
6 du groupe C
Pas de CHIP : 7 pts
Suivi (médiane de 27 mois)
Suivi
2nd look
Sans
récidive
carcinose
(16 patients)
CHIP
8
pas de carcinose
(6 patients)
mais CHIP faite
5
pas de carcinose
(7 patients)
sans CHIP
4
Nouvelle
carcinose
isolée
Carcinose +
métastases
viscérales
Métastases
viscérales
seules
2
2
4
1
3
Discussion : intérêt de la CHIP, même en l’absence de carcinose
récidivante, surtout si carcinose initiale (voir tableau suivant)
Suivi (médiane de 27 mois)
Selon pathologie de départ
Groupe A : carcinose initiale (16 patients)(tous ont une CHIP lors du 2nd look)
Suivi
2nd look
Carcinose au 2nd look :
CHIP thérapeutique
Pas de carcinose au
2nd look : CHIP
prophylactique
Sans
récidive
5
5
Nouvelle
carcinose
isolée
Carcinose +
métastases
viscérales
Métastases
viscérales
seules
1
2
2
1
Discussion :
intérêt du second look et de la CHIP – même prophylactique pour
les patients ayant eu une carcinose initiale
Suivi (médiane de 27 mois)
selon pathologie de départ
Groupe B : métastases ovariennes (4 patientes)
Suivi
2nd look
Carcinose au 2nd look
CHIP thérapeutique
Pas de carcinose au
2nd look :
pas de CHIP
Sans
récidive
1
Nouvelle
carcinose
isolée
1
Carcinose +
métastases
viscérales
Métastases
viscérales
seules
1
1
Discussion :
peu d’intérêt pour les patientes ayant eu initialement une ou des
métastases ovariennes
Suivi (médiane de 27 mois)
Étude selon pathologie de départ
Groupe C : tumeurs perforées lors de la première intervention (9 patients)
Suivi
2nd look
Sans
récidive
Carcinose au 2nd look
: CHIP thérapeutique
2
Pas de carcinose au
2nd look :
pas de CHIP
4
Nouvelle
carcinose
isolée
Carcinose +
métastases
viscérales
0
Métastases
viscérales
seules
1
2
Discussion :
pas d’intérêt pour les patients ayant eu une tumeur perforée
PROPHYLOCHIP
pour patients « à très haut risque de développer une
carcinose péritonéale après chirurgie d’un cancer colorectal »
Carcinose péritonéale minime enlevée avec colo-rectum
Métastase(s) ovarienne(s) réséquée(s) avec colo-rectum
18 à 70 ans, OMS <2, opérables …
Sont
exclus :
les carcinomes
appendiculaires
Les patients ayant une récidive décelable
Laparotomie exploratrice,
péritonectomie
CHIP par trithérapie
Chimiothérapie 6 mois
Bilan TDM, (PetScan)
ACE, CA19-9
R
Survie sans récidive à 3 ans
Survie globale 3 et 5 ans
Survie sans récidive péritonéale
Surveillance
65 patients par groupe
CRG
02-200712-2011
44 patients adressés pour CHIP : 24 femmes, 20 hommes,
57 ans (15-74)
Primitif :
27
colon-rectum
2 grèle
3 appendice (ADK)
8 pseudomyxome
4 rares (granulosa, ovaire, desmoplastique, primitif périt)
31 péritonectomie-CHIP
dont 3 dans le bras CHIP de Prodige VII
Dont 1 re-CHIP
13 sans CHIP
5 inclus dans Prodige VII, bras sans CHIP
1 trop âgé pour la CHIP (primitif appendiculaire : CHIP discutable)
7 sans réelle péritonectomie (« inextirpable »)
7,35(4-11) heures Temps Occupation de Salle
(18 fois ≥ 8 heures)
Estomac partiel
1
Utérus ± ovaires
5
Estomac total
1
Dôme vésical
2
Grêle
7
Uretère
1
Iléo-colon D ou T
9
Métastases hépatiques
1
Colon G
3
Rate
4
Rectum
5
Vésicule
4
Diaphragme partiel
2
Epiploon toujours
Organes réséqués lors d’exérèses complètes dans l’expérience CRG
Moyenne : 18.4 jours
Extrêmes : 2* et 56 jours
(J2 USC pédiatrie)
Hospitalisation souvent longue …
* adolescent de 15 ans
Complications :
Fuite biliaire sur décapsulation hépatique
Monoplégie brachiale par étirement plexus
Péritonite J11 par lâchage anastomose iléo-colique.
Évacuation hémopéritoine cloisonné à J37
Péritonite cloisonnée FID (J8 re-CHIP)
Péritonite stercorale sur nécrose colique D
Péritonite sur nécrose d’un cds anastomotique ancien.
Complications respiratoires +++ réa prolongée
Fistule grêle
Retard transit (plusieurs)
vigilance post-opératoire. Symptomatologie fruste +++
Pas de décès peropératoire ou post-opératoire
Recul faible pour beaucoup …
11
décès à distance
1 re-CHIP
14 vivant avec récidive
18 vivants sans récidive dont 7 à plus de 1 an
(12, 14, 17, 20, 31, 33, 38 mois)
Conclusions
CHIP = thérapeutique nouvelle qui reste à évaluer
Lourdeur de la technique : sélection des patients.
Rôle de la RCP dans la décision
Centres spécialisés
Inclusion dans des protocoles