Formulaire achat fauteuil A VIE - Cégep de Saint

Donnez de la mémoire à un fauteuil !
À la salle Émile-Legault
Formulaire d’inscription
Étapes pour l’achat d’un fauteuil
1. Choisissez votre fauteuil parmi les rangées de A à K à l’aide du plan de la salle,
2. Remplissez le formulaire d’inscription,
3. À la réception de votre paiement, nous vous enverrons une lettre de remerciement
confirmant le numéro du fauteuil acheté ainsi qu’un reçu aux fins d’impôt pour le
montant total de l’achat.
Prénom et nom de
l’employé du Cégep
Fonction
Adresse personnelle
pour comptabilité
________________________________________________________________________
Ville ________________________________________code postal __________________
Téléphone
Télécopieur
(______)_______-__________ #________
(______)_______________
courriel
INSCRIPTION au fauteuil
LE TEXTE À INSCRIRE SUR LA PLAQUE DU FAUTEUIL EST LE SUIVANT : (maximum de 40 caractères par ligne incluant les espaces.)
(prénom, nom)___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Exemple : Jean-Louis Tremblay
Sciences humaines 1968
CHOIX DE FAUTEUIL (inscrivez deux choix de fauteuils en vous référant au plan de la salle). Advenant que vos choix ne soient plus
disponibles, nous vous offrirons le fauteuil le plus près possible de votre premier choix.
1ER CHOIX:
Rangée (A à K) _______no. fauteuil ________
2E CHOIX:
Rangée (A à K) _______no. fauteuil ________
PAIEMENT
fauteuil gravé À VIE ____ x 750 $ = ________$ (reçu aux fins d’impôt de 750 $ par fauteuil)
comptant
chèque (libellé à Fondation du cégep
de Saint-Laurent)
carte de crédit
PayPal (cegepsl.qc.ca/fondation)
Note : Le reçu d’impôt sera remis au nom
du payeur après réception du paiement
complet.
Fondation du cégep de Saint-Laurent
Visa
MasterCard
numéro de la carte ___________________________________________
date d’expiration _____________________________________________
signature___________________________________________________
Numéro d’enregistrement : 13869 9533 RR0001
Veuillez retourner cette fiche dûment remplie accompagnée de votre paiement à
LA FONDATION DU CEGEP DE SAINT-LAURENT local B-021
Informations :  (514) 747-6521 poste 8110 [email protected]
Plan de la salle Émile-Legault