Mada Prénom : Nom de la Adresse : Ville : Téléphon Courriel : Oui
Transcription
Mada Prénom : Nom de la Adresse : Ville : Téléphon Courriel : Oui
Formulai F re de don n pour la re echerche e sur le d iabète au u Cen ntre de re echerche du CHUM M Madame M Monsieur Prénom : Nom : Nom de laa compagnie e (pour les dons corporatifs) : Adresse : Ville : Provincce : C Code postal : Téléphone : Courriel : Oui, je veux appuyer la recherche e sur le diab bète au Centtre de recheerche du CHU UM Ci‐join nt, un chèque au montan nt de $, à l’orddre de : Fond dation du CH HUM Veuille ez débiter $ de e mon comptte Maste erCard Visa American Expreess (Le reçu p pour le don ssera fait au n nom figurantt sur la cartee de crédit) Numéro : Date d’expiration : Signature : Date : Je désire que mon n don demeu ure anonyme e. Envoi des dons : Par la posste : Mme Mireille Chalifour CENTRE D DE RECHERCH HE DU CHUM M Pavillon R R 900, rue SSaint‐Denis, R05.462 Montréal (Québec) H H2X 0A9 Par courriiel : mireille..chalifour.ch [email protected] ouv.qc.ca