FORMULAIRE D`INSCRIPTION- Camp de jour 2015

FORMULAIRE D'INSCRIPTION- Camp de jour 2015
ENVOYER PAR LA POSTE :
Club Gymslic St-Laurent Inc., 1745 rue Décarie, #145, St-Laurent, Qc, H4L 3N5
VOUS ASSURER DE REMPLIR LES DEUX CÔTÉS DE LA FEUILLE ET D'ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES. MERCI !
Information sur le participant :
Prénom: _________________________________
Nom de famille: __________________________________
Sexe: F _____ M _______
Date de naissance: _______________________________
Adresse: _________________________________
Ville: ___________________________________________
Code postal:______________________________
Numéro de téléphone: _____________________________
Carte d'assurance maladie: __________________
Date d'expiration: _________________________________
Nom de la mère: __________________________
Téléphone: ______________________________________
Nom du père: _____________________________
Téléphone: ______________________________________
Téléphone en cas d'urgence: _________________
Carte Loisirs: __________________________Expiration:______
Courriel: _______________________________
Mon enfant souffre de:
Allergie(s): oui___ non___
Asthme: oui___ non___
Diabète: oui___ non ___
SVP préciser si allergie (s): _____________________________________________________________________
Médication: _________________________________________________________________________________
Autre(s) condition (s): _________________________________________________________________________
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TARIFS :
Camp Récréatif A
Camp Compétitif B
Avec carte-loisirs : 170$ par semaine
Sans carte-loisirs : 220$ par semaine
Avec carte-loisirs : 130$ par semaine
Sans carte-loisirs : 175$ par semaine
* Sauf la semaine du 29 juin au 3 juilllet: 145$ - 110$(carte-loisirs) ou
195$ - 145$ (sans carte-loisirs).
** Frais d'affiliation à la Fédération de gymnastique du Québec sont de 13$ (si l'enfant n'est pas inscrit depuis sept. 2014)
CHOIX DE SEMAINE (S):
SERVICE DE GARDE:
Semaine 1 :
29 juin au 3 juillet 2015 *
____
Lun:___ Mar:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 2 :
6 au 10 juillet 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 3 :
13 au 17 juillet 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 4 :
20 au 24 juillet 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 5 :
27 au 31 juillet 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 6 :
3 au 7 août 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 7 :
10 au 14 août 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
Semaine 8 :
17 au 21 août 2015
____
Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour)
FACTURE:
résident___ - non-résident___
CAMP A___ ou B___
Nombre de semaine
________
X tarif ____________$
________
X tarif ____________$
=
=
__________$
__________$
Service de garde
_____ jour(s) X
=
__________$
=
__________$
5$
**Frais d'affiliation de 13$ (si applicable, 1 fois/été)
Le reçu sera émit au nom de:
________________________________
TOTAL :
PAIEMENT
Chèque au nom de
Club Gymslic Saint-Laurent Inc.
Vous pouvez payer l'inscription à 3 semaines
de camp ou plus en deux versements.
Joindre 2 chèques avec ce formulaire:
1er paiement en date d'aujourd'hui
2ème paiement: daté 1er Juin 2015
Num. d'ass. social (reçu d'impôt frais de garde): ___________________________
FORMULAIRE D’AUTORISATIONS – Camp d’été Gymslic 2015
Valide du 29 juin 2014 au 21 août 2015
Nom de l’enfant:_______________________________________
BAIGNADE
J`autorise mon enfant nommé ci-haut à se rendre au parc et à se baigner à la piscine publique sous la supervision
des moniteurs lors du Camp de jour Gymslic 2015.
A pris des cours de natation: oui __ non__ Niveau: ______________________
Nage dans le creux: oui __ non__
Nage dans la partie peu profonde seulement: oui __ non__
Nage avec veste: oui__ non__
À la permission de sauter à partir du petit tremplin: oui__ non__
Signature du parent : ___________________________________
PHOTOS/VIDÉOS
Étant donné que le camp de jour prend parfois des photos ou des vidéos des activités de mon enfant pendant la durée
de son séjour, j'autorise les responsables à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires.
Signature du parent : __________________________________
RÈGLEMENTS ET RESPONSABILITÉS
Cocher la situation qui s’applique :
J’ai reçu… 
Je veux recevoir par courriel… 
Je veux recevoir par la poste… 
... le document intitulé « Le Guide du campeur et de ses parents ». Je m’engage à le lire et à en respecter les
conditions décrites.
Signature du parent : __________________________________
FIN DU CAMP
oui 
Mon enfant peut rentrer seul à la maison
non 
Noms complets des personnes autorisées à venir chercher mon enfant:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Signature du parent : __________________________________
T-SHIRT OFFICIEL DU CAMP (obligatoire les jours de sortie)
Choisir la bonne grandeur pour son enfant:


Petit (6-8 ans)
Grand (14-16 ans)


Moyen (10-12 ans)
X-Grand (18-20 ans)
Renseignements:
www.gymslic.com
514-748-7707
[email protected]