Téléchargez ici la fiche d`inscription pour la saison

DEMANDE D’ADHESION A L’ASSOCIATION
TEXAS POKER 91 saison
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ID du Parrain : ……………………. Nom prénom du Parrain : …………………………………………………………
Coordonnées :
Mr.
Mme
Mlle
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………….
Pseudo : ……………………………………………….
Pseudos Forum : ……………………………………..
Date de naissance : ……../……../……………..
Adresse :……………………………………………………
……………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………
Ville : ……………………………………………………….
Téléphone fixe : …………………………………………..
Téléphone Mobile : .………………………………………
Mail : ……………………………………………………….
Cotisation annuelle :
Cotisation actif : 20 €
Cotisation de soutien : 60 €
Règlement par chèque à l’ordre de : Texas poker 91
Bulletin d’adhésion à renvoyer par courrier postal à l’adresse suivante :
Texas poker 91 – Service adhésion
1 Bis rue des Martins Pêcheurs 91160 Ballainvilliers
Mode de règlement :
Chèque
Cotisation bienfaiteur : 120 €
Pièces à nous fournir :
- Cotisation
- Bulletin d’adhésion rempli et signé
- 1 enveloppe timbrée avec nom et adresse
Espèces
Informations complémentaires :
J’ai pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association « Texas poker 91 » et les accepte
J’accepte de recevoir des informations de l’association « Texas poker 91 »
J’autorise l’association « Texas poker 91 » à publier les photos prises dans le cadre de son activités sur le site
internet ou tout autre support publicitaire et transmettre à ses partenaires les informations personnelles collectées
lors de mon inscription au différents tournois qui seront organisés destinées à un usage commercial.
Votre admission sera définitive après validation du bureau.
Conformément à la loi informatique et liberté du 06.01.78, vous disposez d’un droit d’accès, de modification et d’annulation des informations.
J’atteste être majeur et certifie que les informations fournies sont exactes.
Fait à ……………………………………………., le ………/………./…………
Signature du membre
Nom et Signature du Président ou vice-président
Zone réservée au bureau de l’association – Ne rien inscrire
Cotisation
Bulletin d’adhésion
1 enveloppe timbrée
Montant réglé : ………………………………………………………………………€
ID Membre : ………………………… Nom du réceptionnaire : …………………………………………………………