les pièges de la chirurgie vaginale

LES PIÈGES DE LA
CHIRURGIE VAGINALE
Séminaire Gynerisq : Prévention
des risques opératoires en
chirurgie gynécologique
LES PIÈGES DE LA
CHIRURGIE VAGINALE
• Le nécessaire apprentissage
• Les mauvaises indications : tout ne peut
se faire par voie basse
• Les gestes à risque : chirurgie réglée par
excellence depuis le XIXème siècle, la
chirurgie vaginale connaît ses risques
• Les suites difficiles : ou l’art consommé…
ETRE VAGINALISTE
• Bien que les plus anciennes, les techniques
par voie vaginale sont encore mal connues de
beaucoup d’enseignants en Gynécologie
Obstétrique en France.
• On ne s’improvise pas vaginaliste, on le
devient en pratiquant avec des vaginalistes.
• Enseignement spécifique qu’il faut souvent
aller chercher et entretenir par
compagnonnage.
LES MAUVAISES INDICATIONS
• La fin du XIXème siècle a vu l’opposition des vaginalistes et
des laparotomistes.
• La fin du XXème celle des vaginalistes et des coelioscopistes.
• En un siècle les laparotomistes ont « disparus », les
vaginalistes sont toujours là, parce que leur chirurgie est
moins mortelle. (0,027 % vs 0,086 %)
• Le XXIème siècle pourrait voir une nouvelle victoire des
vaginalistes dans leur domaine de prédilection : le pelvis sous
paramétrial, la voie cœlioscopique et rétropéritonéoscopique
devenant incontournable dans la chirurgie sus paramétriale.
• Parce que la chirurgie vaginale est la moins chère, elle
gagnera au XXIème siècle, ce sera long car elle n’est pas
soutenue par l’industrie.
LES MAUVAISES INDICATIONS
•
L’utérus fixé dans le pelvis ou l’abdomen
– La voie d’abord n’est jamais proposée sans avoir jugé par le palper
introducteur de la mobilité utérine et de la perméabilité vaginale en rapport.
– Facteurs fixant l’utérus :
• La chirurgie par voie abdominale: Pexie antérieure, césariennes
itératives, aux suites difficiles, myomectomies: patientes à risque
d’accident opératoire.
• L’endométriose profonde du douglas
• L’utérus poly fibromateux à développement latéral
– Avec la pratique on trouve de moins en moins d’utérus non mobiles.
•
L’utérus qui atteint l’ombilic est une limite raisonnable à la voie vaginale (18 SA)
– cette limite est aussi fonction de la pratique régulière de la voie vaginale.
•
Le cancer de l’endomètre sur utérus volumineux qui nécessitera un
morcellement pour son extraction, facteur possible de contamination
péritonéale.
LES MAUVAISES INDICATIONS
• L’imagerie incomplète ou de mauvaise qualité
– La découverte opératoire d’une pathologie
annexielle peut mettre en difficulté
– La chirurgie vaginale ne permet pas l’exploration
abdominale
• L’installation et ou le matériel inadaptés
– Une table adaptée à la position gynécologique
et à la flexion des cuisses.
– Une boite de chirurgie vaginale avec valves
vaginales, instruments de taille adaptée,
instruments spécifiques : passe fil de
Deschamps vaginal, pinces de Rogers.
LES GESTES À RISQUE
• L’utérus volumineux nécessite les gestes de
réduction après ligature des utérines et
cervicetomie
– Evidement sous séreux < 250 Gr
– Hémisection > 150 Gr => 450 Gr
– Morcellement > 400 Gr
LA DISSECTION VÉSICALE
– Sur vessie vide
– Ouverture de la cloison supra-vaginale. Ce
rideau a une forme triangulaire.
– C'est au centre du rideau qu'il faut, avec les
ciseaux manipulés convexité tangente à la
vessie et extrémité perpendiculaire à l'utérus,
ouvrir le septum en son centre.
– Quand on a fait la manœuvre correctement on
découvre un tissu cellulaire lâche qui cède sous
la pression des ciseaux fermés puis du doigt
puis de la valve
LES GESTES À RISQUE
• L’hémostase : classique aux fils
– Doublage des ligatures
• Ligaments cardinaux puis ligaments + utérine, puis
utérine sélectivement
• Utéro-annexiels qui sont aiguillés
• Infundibulo-pelviens
– Godronnage des tranches vaginales
– Fermeture péritonéale abandonnée par certains si
– Fermeture vaginale ou non pour drainage selon les
circonstances
– L’hémorragie du Richter: signe une dissection difficile
ou poussée trop loin, souvent veineuse:
tamponnement. Si artérielle: ligature qui peut être
difficile (< 2 % de transfusion).
LES GESTES À RISQUE
• L’utilisation des pinces de thermofusion :
– Annoncées comme un facteur de rapidité, de
moindre douleurs et de suites plus simples.
– Introduites sans véritable étude d’impact.
– Pourvoyeuses de fistules vésicales et urétérales
secondaires peu publiées mais rapportées dans les
EPR.
LES GESTES À RISQUE
• L’ablation des annexes :
– Sur annexe saine, on la réalise de principe
après 55 ans.
– Si adhérente au sigmoïde, l’adhésiolyse est
dangereuse et une plaie serait mal aisée à
repérer et à réparer.
– Sur annexe pathologique : la coelioscopie est
préférable.
L’ABLATION DES ANNEXES
Technique :
Séparation d’avec le ligament rond qui est
aiguillé
Traction de l’annexe en dedans
Double ligature des infundibulo-pelviens
sur pince coudée avant section.
L’utilisation de la grande valve ou « pelle à
tarte » en dedans et en avant expose
parfaitement.
Les boucles coulissantes type
« endoloop » rendent bien service dans ce
geste.
La thermofusion est aussi utilisée, l’uretère
risque d’être chauffé, la sténose ou la
fistule secondaire sont le risque
LES GESTES À RISQUE
• L’utilisation des implants de renforts ou
prothèses
– Raccourcissent la durée opératoire des cures de
prolapsus : CI à l’hystérectomie, pas de plastie.
– Les résultats seraient meilleurs à terme, surtout à
l’étage antérieur.
– Sources de complications redoutables qui rallongent
les prises en charge : expositions, infections,
rétractions et douleurs parfois longtemps après.
– La prothèse idéalement tolérée n’existe pas encore,
les modèles se succèdent…
– Leur tolérance dans la durée reste à démontrer.
LES SUITES DIFFICILES
• L’hématome du fond vaginal : (2,7 %)
– Fréquemment rapporté dans les déclarations
d’EPR, peu rapporté dans la littérature.
– Pas spécifique de la voie basse.
– Signe un défaut d’hémostase et de drainage.
– Peut être moins fréquent si pas de
péritonisation
– Diagnostic : Fièvre et reprise des douleurs à
J8-10, échographie, scanner pelvien.
– Traitement : Antibiotiques aero anaerobies,
Drainage voie basse par la cicatrice vaginale.
– Guérison
LES SUITES DIFFICILES
• Les plaies de la base vésicale : (< 2%)
– Contuses, fausse route lors de la dissection
antérieure
– Risque plus élevé si césarienne,
myomectomie, endométriose, gros utérus et
morcellement.
– Reconnues en per opératoire:
• Traitement : Fermeture en un plan, suture
transversale en fin de chirurgie, test d’étanchéité
• Sondes jj si proche du trigone
• Drainage vésical long (3 semaines)
LES SUITES DIFFICILES : LA VESSIE
– Négligées elles donnent les fistules vésicovaginales, révélées par un test au bleu : (7,7 %
des plaies vésicales)
• elles sont une école de patience : drainage vésical
pendant 2 mois puis fermeture voie basse.
• Procédé de Latsko :
– La muqueuse vaginale est avivée autour de l'orifice
fistuleux sur une surface circulaire de trois à quatre
centimètres de diamètre.
– Les parois musculaires vaginales avivées sont adossées
l'une à l'autre par une série de 4 à 6 points de fil non
résorbable alignés transversalement.
– Un surjet transversal réalisé sur la muqueuse vaginale vient
compléter le montage
LES SUITES DIFFICILES
• Les plaies et sténoses urétérales : dans la
chirurgie de l’utérus comme du prolapsus
(0,16 %)
– Hystérectomie : (0,2 %) (moins que la cœlio (1,4 %) et
la voie haute (0,4 %))
• Si pas de bonne maitrise des valves
• Avec l’utilisation des pinces hémostatiques (biclamp)
• Dans l’hystérectomie ou la trachélectomie élargie
(Schauta ou Dargent) au cours de la dissection de
l’uretère.
• Dans le traitement des annexes
– Prolapsus :
• Si péritonisation haute
• Dans la dissection vésicale latérale
LES SUITES DIFFICILES :
L’URETÈRE
– Si plaie : suture au monocryl 0000 sur sonde jj 2 mois puis UIV
– Si section :
• < 2 cm de l’abouchement vésical: réimplantation le plus souvent
avec un urologue
• > 2 cm de l’abouchement suture sur sonde jj 2 mis puis UIV.
– Si révélation secondaire :
• Ligature exceptionnelle,
• Contusion ou dévitalisation aboutissent à la fistule ou la sténose
– Fistule : Ecoulement urinaire post op, test au bleu, UIV ou
uroscanner : le traitement endoscopique se doit d’être tenté en
premier lieu par un urologue.
– Sténose: peut aboutir à la perte du rein ; diagnostic plus
difficile : douleurs, coliques néphrétiques, parfois rien, justifie
la réalisation d’une UIV ou d’un uroscanner de principe après
les interventions à risque : Colpohystérectomie élargie,
chirurgie annexielle difficile.
LES SUITES DIFFICILES
• Les plaies rectales (< 0,5 %)
• Rares (1/3) au cours de l’hystérectomie
– médiane, lors de l’ouverture du douglas
– Traitement immédiat par voie vaginale sans
séquelles
• Plus fréquente (2/3) dans le temps
postérieur du prolapsus
– traitement immédiat par voie vaginale sans
séquelles
LES SUITES DIFFICILES
• Les complications positionnelles et
neurologiques : peu fréquentes
– Positionnelle voie basse : (0,2 %) le plus souvent
régressives, parfois lentement. Le positionnement
sur la table opératoire en est la cause,
topographie :
• Sciatique
• Neuropathie péronière
– Richter : liées à l’abord du ligament sacrosciatique
• Transitoires : (4,5 %) : glutéales, pudendales,
sciatiques, vaginales
• Persistantes: (1%)
CONCLUSIONS
• Les limites de la chirurgie vaginale sont individuelles
• Il faut la pratiquer que si l’on si sent bien, on ne s’y
sent bien que si on la pratique.
• La conversion n’est jamais un échec mais une façon
de progresser, l’information préopératoire ne doit
pas l’oublier.
• Les hospitalisations qui en découlent sont courtes,
les sorties à J+2 impliquent que les complications
surviennent volontiers après la sortie et l’information
doit être adaptée à cette éventualité.