Puberté normale et pathologique

©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
ITEM 38 : PUBERTE NORMALE ET PATHOLOGIQUE
Objectifs pédagogiques terminaux : « expliquer les étapes du développement pubertaire normal,
physique et psychologique », « diagnostiquer une avance ou un retard pubertaire »
La puberté normale
DEFINITION
La puberté représente l'ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui
caractérisent le passage de l'état d'enfant à l'état d'adulte aboutissant à la fonction de reproduction.
Cette série de changements étalée sur plusieurs années se caractérise sur le plan auxologique par une
poussée de croissance étroitement contemporaine de l'apparition des caractères sexuels secondaires.
Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade
adulte) selon la classification de Tanner.
La maturation pubertaire est contrôlée par des facteurs neuroendocriniens et endocriniens. Le
déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la fonction gonadotrope après la
période de quiescence de cette fonction en post natal et tout au long de l'enfance.
Le développement des caractères sexuels
Chez la fille (Fig 1)
Développement pubertaire normal : filles
•
•
•
•
•
S2
S3
S4
S5
Menarche
1
•
•
•
•
11.5 ± 1.1 ans
12.1 ± 1.1 ans
13.1 ± 1.1 ans
15.3 ± 1.7 ans
13.5 ± 1.1 ans
2
3
P2
P3
P4
P5
11.6 ± 1.2 ans
12.3 ± 1.1 ans
12.9 ± 1.1 ans
14.4 ± 1.2 ans
4
5
Les premières manifestations pubertaires sont le développement des glandes mammaires, à partir de
10,5 / 11 ans en moyenne qui atteindront le stade adulte vers 15 ans. Ce développement est considéré
comme physiologique entre 8 et 13 ans.
www.endocrino.net
Page 1 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
La pilosité de la région pubienne débute le plus souvent quelques mois après la glande mammaire. Elle
peut parfois précéder (un tiers des cas) ou être synchrone du développement mammaire. En deux ans la
pilosité pubienne prend un aspect d'adulte en forme de triangle à base supérieure horizontale.
La pilosité axillaire apparaît en moyenne 12 à 18 mois plus tard. Elle est plus discrète et évolue en deux
ans.
La vulve se modifie dans son aspect et son orientation :
*Rotation de 90° de la vulve qui passe de la position verticale, regardant en avant chez l'enfant
impubère à la position horizontale, regardant en bas en fin de puberté.
*Hypertrophie des petites lèvres, accentuation des grandes lèvres et augmentation discrète du
clitoris. La vulve devient sécrétante et humide avec apparition de leucorrhées plus ou moins
abondantes.
Les règles apparaissent en moyenne autour de 13 ans, 2-2,5 ans après l'apparition des premiers signes
pubertaires. Leur date de survenue est considérée comme physiologique entre 10 et 15 ans. Les
premières règles apparaissent après le pic de croissance pubertaire, durant la phase de décélération
de la vitesse de croissance. Chez certaines filles les règles peuvent apparaître en début de puberté.
Les hémorragies ne sont pas cycliques d'emblée, le devenant au bout de 18 -24 mois, quand les cycles
seront devenus ovulatoires.
Chez le garçon (Fig 2)
Développement pubertaire normal : garçons
•
•
•
•
G2
G3
G4
G5
11.6 ± 1.1 ans
12.9 ± 1.1 ans
13.8 ± 1.0 ans
14.9 ± 1.1 ans
•
•
•
•
P2
P3
P4
P5
13.4 ± 1.1 ans
13.9 ± 1.0 ans
14.4 ± 1.1 ans
15.2 ± 1.1 ans
1
2
3
4
5
5
Le premier signe de puberté est l'augmentation de volume testiculaire vers l'âge de 11,5 ans. Cette
apparition est considérée comme physiologique entre les âges de 9,5 et 14 ans. Le volume testiculaire
devient égal ou supérieur à 4 ml ou si on mesure la plus grande longueur, celle-ci atteint ou dépasse 2,5
cm.
www.endocrino.net
Page 2 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
La pilosité pubienne apparaît en moyenne 6 mois après le début du développement testiculaire vers
l'âge de 12 ans. Elle atteint le stade 4 de Tanner au moment du pic de croissance pubertaire vers 14
ans.
L'augmentation de la verge au-delà de 5 - 6 cm débute un peu plus tard vers l'âge de 12,5 ans. Cette
augmentation va être contemporaine du début du pic pubertaire.
La pilosité axillaire est comme chez la fille plus tardive, vers le stade 4 de la pilosité pubienne. La
pilosité faciale est encore plus tardive, de même que la pilosité corporelle, inconstante et variable, et
que la modification de la voix.
Chez 30 à 65 % des garçons apparaît en milieu de puberté une discrète gynécomastie bilatérale qui
régressera en quelques mois dans la quasi-totalité des cas.
Tableau 1 : La pilosité pubienne (garçon et fille ) selon Tanner
P1
P2
Absence de pilosité.
Quelques poils longs sur le pubis.
P3
P4
P5
Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse.
Pilosité pubienne fournie.
La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon.
Tableau 2 : Le développement mammaire selon Tanner.
S1
S2
S3
Absence de développement mammaire.
Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole.
La glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
S4
Développement maximum du sein (apparition d’un sillon sous mammaire). Saillie de l’aréole
et du mamelon sur la glande.
Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole.
S5
Tableau 3 : Le développement des organes génitaux externes du garçon selon Tanner
G1
G2
Testicules et verge de taille infantile.
Augmentation du volume testiculaire de 4 à 6 ml
G3
G4
G5
Continuation de l’accroissement testiculaire de 6 à 12 ml Accroissement de la verge.
Accroissement testiculaire de 12 à 16 ml et de la verge.
Morphologie adulte.
La poussée de croissance pubertaire (cf. item 36)
Chez la fille
Le démarrage de la croissance pubertaire est chez la fille synchrone des premiers signes pubertaires
vers 10,5 ans.
La vitesse de croissance s'accélère, passe de 5 cm/an avant la puberté à un maximum de 8 cm/an
(extrêmes de 6 à 11 cm ) vers l'âge de 12 ans (extrêmes de 10 à 14 ans).
La taille au début de la croissance pubertaire est en moyenne de 140 cm. La croissance pubertaire
totale moyenne est de 23-25 cm.
La taille finale est atteinte autour de 16 ans et se situe en France à 163 cm en moyenne.
www.endocrino.net
Page 3 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
Chez le garçon
Le démarrage de la croissance pubertaire est chez le garçon retardé d'environ un an par rapport aux
premiers signes pubertaires. Il se situe vers 12,5 ans.
La vitesse de croissance s'accélère passe de 5 cm / an avant la puberté à un maximum de 10 cm / an
(extrêmes de 7 à 12 cm ) vers l'âge de 14 ans (extrêmes de 12 à 16 ans).
La taille au début de la croissance pubertaire est en moyenne de 150 cm. La croissance pubertaire
totale moyenne est de 25-28 cm.
La taille finale est atteinte autour de 18 ans et se situe en France à 175 cm en moyenne.
Dans les deux sexes
* Le gain statural pubertaire dépend en partie de l'âge de démarrage pubertaire : il est
d'autant plus élevé que la puberté démarre tôt. Mais l'âge de démarrage de la puberté ne modifie pas
de façon importante la taille finale, à condition que la puberté démarre dans les limites physiologiques.
*La taille adulte est directement modulée par la taille au démarrage de la puberté : plus cette
taille sera importante, plus la taille adulte atteinte sera importante.
Les pubertés pathologiques
Les principales pathologies de la puberté peuvent schématiquement se classer en 3 groupes:
RETARD PUBERTAIRE
PUBERTE PRECOCE avec acquisition de caractères sexuels adéquats pour le sexe génétique et
gonadique (puberté précoce isosexuelle)
PUBERTE avec acquisition de caractères sexuels non conformes avec le sexe génétique et
gonadique (puberté hétérosexuelle).
Quelle que soit la pathologie pubertaire, la mise en œuvre des traitements nécessite d'abord une
démarche diagnostique avec une nécessaire prise en compte du retentissement psychologique, affectif,
familial et social lié à ces pathologies.
RETARD PUBERTAIRE
1 - DEFINITION
a) - En fonction de l'âge chronologique
- chez le garçon par l'absence d'augmentation de volume testiculaire (volume inférieur à 4 ml ou
longueur inférieure à 25 mm) au-delà de 14 ans;
- chez la fille par l'absence de développement mammaire au-delà de 13 ans ou absence de règles
(aménorrhée primaire) après 15 ans;
- mais également, chez le garçon et chez la fille, par l'arrêt de la progression de la puberté pendant
plus de 2 ans.
b) - Par rapport à l'âge osseux qui est un repère quantifiable de la maturation globale de
l'organisme. La détermination de l'âge osseux s'effectue à l'aide d'atlas radiologiques (le plus utilisé
est celui de Greulich et Pyle obtenu à partir d'une radiographie du poignet et de la main). Le début de
la puberté se situe pour un âge osseux de 12 ans chez le garçon et de 11ans chez la fille. Cet âge osseux
correspond grossièrement à l'apparition du sésamoï de du pouce.
2- LES ETAPES DU DIAGNOSTIC
La première étape est donc de savoir si le retard pubertaire correspond bien aux critères définis pour
l'âge. La deuxième étape clinique et paraclinique sera de déterminer auquel des 4 groupes d'étiologies
est dû le retard pubertaire :
- Hypogonadisme hypogonadotrope organique, lié à une pathologie hypothalamohypophysaire
- Hypogonadisme hypergonadotrope, lié à un déficit gonadique primitif.
- Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel, lié à une pathologie générale
www.endocrino.net
Page 4 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
- Retard pubertaire simple (idiopathique).
L'étape clinique:
Elle fait préciser l'âge de la puberté chez les parents et dans la fratrie, l'historique de la grossesse,
de l'accouchement, du développement post natal et infantile (en s'aidant du carnet de santé pour
reconstituer une courbe de croissance staturo-pondérale), les antécédents pathologiques et les
traitements utilisés (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie...).
L'examen clinique doit rechercher les signes évoquant une pathologie en cours d'évolution, les
dysmorphies. L'examen des organes génitaux externes, des seins et de la pilosité permettra de
quantifier l'absence totale ou la début passé inaperçu de la puberté. La taille et la position des 2
testicules devra être précisée (en place, palpables en position ectopique ou non palpables de façon uni
ou bilatérale). Enfin, la notion d'anosmie permettra d'évoquer, sur la seule clinique, le diagnostic rare
d'hypogonadisme hypogonadotrope par dysplasie olfactogénitale de Kallmann-De Morsier.
L' âge osseux:
La détermination de l'âge osseux permet d'apprécier la maturation globale de l'organisme. Il permet
surtout d'interpréter les résultats des dosages des différents paramètres hormonaux de la fonction
gonadotrope, en sachant que les gonadotrophines LH et FSH restent dans les valeurs basses
prépubertaires tant que l'âge osseux n'atteint pas 11 ans chez la fille et 12 ans chez le garçon; c'est
donc à partir d'un âge osseux supérieur à ces limites que les dosages de LH et de FSH pourront être
utilisés.
La biologie hormonale
- Les dosages isolés des stéroï des sexuels (Testostérone et Estradiol) en base ont peu d'intêret
diagnostique; leur valeur basse ne fait que traduire la constatation clinique de retard pubertaire.
- En première intention le dosage plasmatique ou urinaire de la FSH (et accessoirement de LH), est
l'étape essentielle du diagnostic étiologique: des valeurs élevées de FSH et LH témoignent de l'origine
gonadique du retard pubertaire (hypogonadisme hypergonadotrope); des valeurs basses, d'une
pathologie hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope), sans qu'il soit possible avec
ces simples valeurs basales de faire la différence entre une origine organique ou fonctionnelle pour ce
deuxième groupe d'étiologies.
- Les différents tests de stimulation de la fonction gonadotrope ne sont pratiqués qu'en deuxième
intention et n'ont d'intérêt que dans le cadre des hypogonadismes hypogonadotropes.
L'imagerie
Elle n'est utile que pour le diagnostic d'une pathologie hypophysaire ou suprahypophysaire. C'est, à
l'heure actuelle, l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) qui représente l’examen le plus
performant pour analyser ces structures. Il ne sera prescrit qu'en présence d'un hypogonadisme
hypogonadotrope.
Le caryotype:
Il n'est envisagé que dans le cadre d'un hypogonadisme hypergonadotrope en l'absence d'antécédents
pouvant expliquer une pathologie gonadique , qu'il existe ou non une dysmorphie évocatrice.
3 - LES ETIOLOGIES
Les principales étiologies sont représentées dans le tableau 4 ;
Il est en général facile de faire le diagnostic de retard pubertaire lié à une pathologie gonadique. La
connaissance d'antécédents chirurgicaux ou de pathologies ayant atteint les gonades (par exemple,
ectopie testiculaire) oriente le diagnostic, ainsi que certaines dysmorphies typiques (par exemple le
syndrome de Turner chez la fille). Quoi qu'il en soit, le déficit gonadique primitif sera prouvé par la
découverte de valeurs très élevées de FSH et de LH. Dans les cas où il n'existe pas d'antécédents
chirurgicaux ou médicaux, le caryotype pourra faire la preuve d'une anomalie chromosomique (
syndrome de Klinefelter 47 XXY et syndrome de Turner 45 X0 ou mosaï ques plus complexes pour les
dyschromosomies les plus fréquemment trouvées). Il pourra aussi s'agir d'une dysgénésie gonadique
sans anomalie apparente du caryotype.
Il est également facile de rattacher le retard pubertaire à une pathologie générale; il s'agit alors d'un
hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel et réversible avec la correction de la pathologie. C'est le
www.endocrino.net
Page 5 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
cas des hypothyroï dies, des hypercorticismes (syndromes de Cushing ou iatrogènes), de l'insuffisance
rénale, des malabsorptions digestives et autres malnutritions (en particulier l'anorexie mentale chez la
fille qui représente la cause principale dans ce groupe d'étiologie).
Le seul problème de diagnostic est celui de retard pubertaire simple idiopathique qui représente 60 à
80% des étiologies chez le garçon et prés de 50% chez la fille, et qu'il est difficile de distinguer des
autres hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux ou acquis.
Ces derniers nécessitent une
thérapie spécifique appropriée en cas de tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire (parmi les plus
fréquentes: le craniopharyngiome et le prolactinome).
Aucune des explorations biologiques décrites au paragraphe précédent ne permet d'affirmer le
diagnostic de retard pubertaire simple qui reste un diagnostic d'exclusion et qui ne se confirmera
que lorsque la puberté se déclenchera ou se maintiendra spontanément. En faveur de ce diagnostic: la
notion de retard pubertaire dans la famille, un âge osseux en retard par rapport à l'âge chronologique,
un début de maturation sexuelle clinique ou biologique. Devant cette absence de critères de certitude
et la gravité des autres pathologies suspectées, il est légitime d'exercer une surveillance clinique
attentive, et d'avoir recours à un dosage de la prolactine et aux techniques les plus performantes
d'imagerie, en l'occurrence l’IRM encéphalique, devant la persistance d'un impubérisme.
4 -TRAITEMENT
En cas de maladie chronique, le développement pubertaire reprendra un cours normal avec le
traitement étiologique de la maladie.
Pour les hypogonadismes, le but est d'abord d'assurer un développement pubertaire complet et une
activité sexuelle ultérieure normale. Un traitement substitutif à doses progressivement croissantes
par les stéroï des sexuels (Testostérone chez le garçon, Estrogène puis Estrogène + Progestatif chez la
fille) permet de façon simple de parvenir à un tel objectif. Il doit être entrepris dès que l'âge osseux
correspondant à l'âge normal du début de puberté est atteint. Le traitement par les gonadotrophines
(injections intramusculaires pluri hebdomadaires de LH et FSH recombinantes) ne se conçoit que plus
tardivement pour le traitement spécifique d'une stérilité, dans les seuls cas d'hypogonadismes
hypogonadotropes persistants.
www.endocrino.net
Page 6 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
ETIOLOGIES DES RETARDS PUBERTAIRES
1) HYPOGONADISME DEFINITIF HYPOGONADOTROPHIQUE.
CONGENITAL :
*INSUFFISANCE GONADOTROPE ISOLEE (FAMILIAL OU SPORADIQUE)
* SYNDROME MALFORMATIF
* PANHYPOPITUITARISME
ACQUIS :
* TUMEUR SUPRA SELLAIRE OU HYPOPHYSAIRE
* POST TRAUMATIQUE CEREBRAL (Y COMPRIS NEURO-CHIRURGICAL)
* POST RADIOTHERAPIE ENCEPHALIQUE
2) HYPODONADISME DEFINITIF HYPERGONADOTROPHIQUE
CONGENITAL :
* DYSGENESIE GONADIQUE AVEC OU SANS DYSCHROSOMIE
* AUTRES DEFICITS GONADIQUES PRIMAIRES
ACQUIS :
* CASTRATION TRAUMATIQUE OU CHIRURGICALE
* POST INFECTIEUX
* CHIMIOTHERAPIE - RADIOTHERAPIE
3) HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE FONCTIONNEL (EVENTUELLEMENT TRANSITOIRE)
* RETARD PUBERTAIRE SIMPLE
* MALADIE CHRONIQUE
* MALNUTRITION OU MALABSORPTION
* ATHLETISME ET DANSE
* MALADIES ENDOCRINIENNES (HYPOTHYROIDIE, HYPERCORTICISME, DEFICIT EN HORMONE DE CROISSANCE)
Tableau 4
PUBERTE PRECOCE
1 - Définition
On appelle puberté précoce (PP), l’apparition de signes de puberté avant l’âge de 8 ans chez la fille et
avant l’âge de 10 ans chez le garçon. On distingue trois grands groupes de pubertés précoces :
◊ les pubertés précoces vraies: il s’agit d’une PP d’origine hypothalamo-hypophysaire, comparable à une
puberté normale, mais survenant plus tôt.
◊ les pseudo-pubertés dues à une sécrétion de stéroides sexuels indépendante de l’axe hypothalamohypophysaire.
◊ les pubertés dissociées où il existe une seule manifestation pubertaire, sans substratum organique
et à la limite du physiologique.
www.endocrino.net
Page 7 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
2 LES PUBERTES PRECOCES VRAIES.
Ce sont les pubertés dues au déclenchement prématuré lésionnel ou non de l’axe hypothalamohypophysaire. Elles sont 5 à 10 fois plus fréquentes chez les filles que chez les garçons. Chez les filles
les pubertés précoces vraies (PPV) idiopathiques représentent 80 à 95 % des causes de PPV alors
que chez le garçon un processus neurogène tumoral est retrouvé prés d’une fois sur deux
Le tableau clinique
Le tableau clinique est constitué par un développement pubertaire harmonieux dans le sens du sexe de
l’enfant (puberté dite isosexuelle).
•
•
•
Chez le garçon, il est usuel d’observer l’ordre normal de la puberté physiologique : augmentation
bilatérale du volume testiculaire (volume > 4 ml ou longueur testiculaire > 2,5 cm), puis pilosité
pubienne, axillaire , développement et pigmentation du scrotum et de la verge apparaissent. La
musculature peut se développer, de même que l’acné, la séborrhée.
Chez la fille la séquence peut correspondre à celle de la puberté physiologique avec apparition d’un
développement mammaire, d’une pilosité pubienne, axillaire, de modification de la vulve, enfin
menstruations. Mais il n’est pas rare que le développement soit un peu plus anarchique comme des
menstruations en premier signe. Les signes sont parfois transitoires régressant spontanément.
Dans les deux sexes, il existe une accélération de la vitesse de croissance avec un gain de taille
important et souvent avance staturale au moment du diagnostic, qui va de pair avec une avance de
l’âge osseux. Les conséquences psychologiques de ces signes de puberté précoce ne sont pas
toujours négligeables, tant pour les enfants que dans leurs relations avec l’entourage, en particulier
familial, et scolaire.
Les explorations biologiques
Elles vont avoir pour objectif de mettre en évidence une activation prématurée de tout l’axe
hypothalamo-hypophyso-gonadique.
Les stéroides sexuels
Ils s’apprécient par le dosage plasmatique de l’oestradiol chez la fille et de la testostérone chez le
garçon. Les valeurs observées sont supérieures aux valeurs de l’enfant impubère, corrélées au
développement des caractères sexuels, comme dans une puberté normale. Toutefois chez la fille,
notamment en début de puberté, on peut observer une grande variation des taux d’oestradiol. Ainsi un
taux indosable ou bas d’oestradiol n’élimine pas une PPV.
Les gonadotrophines plasmatiques : LH et FSH.
Elles sont appréciées à l’état basal (plasma ou urines) et au cours d’une épreuve de stimulation par
LHRH. On recherchera une réponse préférentielle de la LH, supérieure à la réponse de la FSH, signant
ainsi l’activation de la fonction gonadotrope. En début de puberté, ce profil typique peut manquer,
n’éliminant pas pour autant le diagnostic.
Les explorations radiologiques
1° objectif : apprécier la maturation osseuse (âge osseux ).
On pratique une radiographie de la main gauche de face complétée selon l’âge par une radiographie du
coude. Elle peut montrer une accélération de la maturation osseuse, conséquence de l’hypersécrétion
des stéroï des sexuels. Cette avance de l’âge osseux peut l’être non seulement par rapport à l’âge
chronologique, mais aussi par rapport à l’âge statural. Le risque majeur de cette accélération de la
www.endocrino.net
Page 8 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
maturation osseuse est celle d’une soudure prématurée des épiphyses entraînant une petite taille
définitive.
2° objectif : apprécier chez la fille l’imprégnation oestrogénique ; l’échographie pelvienne.
L’échographie pelvienne chez la fille permet de dépister les signes échographiques de début de puberté
(voir tableau 5), d’apprécier l’importance de l’imprégnation oestrogénique et d’éliminer un processus
ovarien qui serait responsable d’une pseudo-puberté précoce.
L’exploration échographique montre, comme dans une puberté physiologique :
*Une augmentation progressive de la longueur du corps utérin, et l’apparition d’une ligne de vacuité
utérine (absente avant la puberté);
*Une augmentation du volume ovarien dont la structure se modifie, devenant multifolliculaire, c’est à
dire comportant plusieurs follicules de diamètre inférieur ou égal à 10mm répartis au sein de
l’ovaire.
Tableau 5: critères échographiques de début de puberté chez la fille
Im p u b è r e
P u b è r e
L o n g u e u r U t é r u s
<
>
Ligne Vacuité
a b s e n t e
p r é s e n t e
L o n g u e u r O v a i r e s
<
m m
>
Rapport Col/Corps
Col >
C o r p s
Corps >
3 0
2 5
m m
3 5
2 5
m m
m m
C o l
3° objectif : rechercher une lésion intracrânienne responsable
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (ou à défaut une tomodensitométrie ) de la région
hypothalamo-hypophysaire est l’examen de choix pour bien apprécier la structure anatomique de la
région. Sa pratique sera systématique, et d’autant plus que l’enfant est jeune et qu’il s’agit d’un garçon.
La radiographie de la selle turcique n’a plus de raison d’être dans cette indication.
Les étiologies
Les pubertés précoces secondaires
Les lésions tumorales :
∗ Lésion de l’hypothalamus postérieur: gliomes, astrocytomes, neurofibromes, hamartomes.
∗ Lésions pinéales : pinéalome, dysembryome.
Les lésions non tumorales:
∗ Les affections neurologiques non tumorales
Malformations ou anomalies constitutionnelles ou non:
congénitales, post-tumorales ou post-traumatiques.
Séquelles de méningite, d’encéphalite, de traumatisme crânien.
encéphalopathie,
hydrocéphalies
∗ Certaines maladies générales
Phacomatoses : maladie de von Recklinghausen (neurofibromatose de type 1), maladie de
Bourneville.
www.endocrino.net
Page 9 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
Les pubertés précoces vraies idiopathiques
Elles sont bien plus fréquentes chez la fille chez qui elles peuvent représenter prés de 95 % des cas de
PPV. Chez le garçon, la crainte d’une tumeur cérébrale est la règle, retrouvée une fois sur deux. Le
caractère idiopathique n’est retenu qu’après mise en œuvre des moyens d’exploration appropriés dont
l’IRM, pour éliminer une cause tumorale de la région hypothalamo-hypophysaire.
Le Traitement
Il repose sur la prescription d’analogues du GnRH. Mais leur prescription n’est pas systématique devant
toute puberté précoce. Les indications essentielles sont les pubertés précoces évolutives risquant
d’entraîner une petite taille à l’âge adulte. L’évolutivité d’une puberté précoce s’apprécie sur un
faisceau d’arguments:
Ø La rapidité d’évolution des manifestations pubertaires.
Ø L’avance de la maturation osseuse supérieure tant à l’âge réel qu’à l’âge statural.
Ø La constatation échographique d’un utérus nettement augmenté de dimensions.
Ø Un pic de LH supérieur au pic de FSH ou un rapport des pics LH/FSH > 1
Ø Un pronostic de taille inférieure à 152 cm voire 155 cm.
Le traitement est poursuivi jusqu’à l’âge normal de la puberté.
3 - LES PSEUDO-PUBERTES
Il s’agit de pubertés précoces survenant de façon indépendante du couple hypothalamus - hypophyse.
Les signes cliniques
Deux types de tableaux peuvent s’observer :
Soit une pseudo-puberté précoce isosexuelle, c’est à dire s’effectuant dans le sens du sexe de
l’enfant. Chez la fille il n’existe aucune particularité clinique par rapport aux pubertés précoces vraies.
Chez le garçon, la seule particularité à noter est que les testicules restent de type infantile.
Soit une pseudo-puberté précoce hétérosexuelle, c’est à dire s’effectuant dans le sens inverse
du sexe de l’enfant. Chez le garçon on note l’apparition d’un tableau de féminisation à savoir une
gynécomastie uni ou bilatérale associée plus ou moins à une pilosité pubienne ou axillaire. Chez la fille on
note l’apparition d’un tableau de virilisation: développement d’une pilosité pubienne, axillaire, d’une
hypertrophie clitoridienne sans développement mammaire.
Les examens complémentaires
Le dosage plasmatique des stéroï des sexuels montre habituellement des valeurs élevées
contrastant avec des taux plasmatiques de LH et FSH constamment bas, non stimulables par le GnRH.
Chez la fille, l’exploration est complétée par une échographie pelvienne pour apprécier
l’imprégnation oestrogénique éventuelle et rechercher une tumeur ovarienne. Dans les deux sexes une
échographie des loges surrénales est faite. En fonction des résultats des investigations précédentes
une tomodensitométrie des surrénales permettra de mieux les visualiser à la recherche d’un processus
tumoral. De même dans les deux sexes un âge osseux est pratiqué pour apprécier le degré d’avance de
la maturation osseuse.
Les étiologies
www.endocrino.net
Page 10 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
Les atteintes de la surrénale
L’hyperplasie congénitale des surrénales est une cause fréquente de pseudo-puberté dans les
deux sexes. Il s’agit dans la majorité des cas d’un bloc de la 21 ß hydroxylase (maladie héréditaire à
transmission autosomique récessive). La pseudo-puberté précoce est de caractère isosexuel chez le
garçon et hétérosexuel chez la fille. Le diagnostic repose sur une augmentation des androgènes
plasmatiques et surtout une augmentation de la 17-hydroxyprogestérone (précurseur du cortisol dont
la synthèse est diminuée par le déficit enzymatique 21 ß hydroxylase)..
Les tumeurs de la surrénale sont une cause rare de pseudo-PP. Le plus souvent il s’agit de
tumeurs sécrétant des androgènes, mais aussi parfois associé du cortisol responsable d’un syndrome de
Cushing accompagnant les signes pubertaires. Dans de rares cas, ces tumeurs sécrètent des
œstrogènes.
Les tumeurs du testicule chez le garçon
C’est une étiologie rare de pseudo-puberté précoce chez le garçon. Le diagnostic est
habituellement fait à l’examen clinique devant une augmentation unilatérale d’un testicule. Ces tumeurs
se développent à partir des cellules de Leydig et sont généralement bénignes. La plupart de ces
tumeurs sécrètent des androgènes exceptionnellement la sécrétion prédominante est constituée par
des œstrogènes.
Les tumeurs de l’ovaire chez la fille
Le diagnostic est fait par l’échographie. Les causes les plus fréquentes sont les kystes
folliculaires de l’ovaire, toujours de nature bénigne et qui peuvent régresser spontanément. Ces kystes,
s’ils sont volumineux, peuvent se compliquer aussi de torsion des annexes. Plus rarement on notera des
tumeurs de la granulosa généralement bénignes. Quant aux tumeurs des cellules germinales, elles sont
exceptionnelles et malignes. De même sont exceptionnelles les tumeurs virilisantes de l’ovaire.
Le Syndrome de Mac Cune Albright
Il constitue une entité particulière, rencontrée chez la petite fille. Typiquement il regroupe une
puberté précoce, des taches cutanées pigmentaires et une dysplasie fibreuse des os. Les signes
pubertaires se résument souvent à une poussée mammaire et des menstruations précoces. L’aréole
mammaire peut être pigmentée, témoin d’une imprégnation œstrogénique intense et brutale.
Sur le plan paraclinique on peut noter :
Un taux d’œstradiol parfois très élevé
Une absence d’élévation de la LH et FSH sous LHRH.
Très souvent des kystes ovariens à l’échographie pelvienne.
Le tableau n’est pas toujours complet et il peut manquer la dysplasie osseuse, les taches cutanées qui
peuvent apparaître éventuellement dans un deuxième temps.
Cette affection est due à une mutation activatrice de la sous-unité alpha S de la protéine G,
responsable d’une auto-activation constitutive de l’adénylcyclase membranaire et donc d’une production
excessive d’AMP cyclique en l’absence de ligand. Les récepteurs à 7 domaines transmembranaires
concernés sont notamment ceux des gonadotrophines au niveau des cellules folliculaires ovariennes,
mais aussi d’autres tissus comme l’hypophyse (adénome à GH), la surrénale (syndrome de Cushing), l’os
(dysplasie fibreuse), la peau (taches « café au lait »), la thyroï de (hyperthyroï die)… La distribution en
mosaï que au hasard et la variabilité d’expression inter-individuelle rend compte de l’hétérogénéité
clinique et de la prédominance féminine.
Les tumeurs à HCG (hormone chorionique gonadotrophique)
www.endocrino.net
Page 11 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
Elles ne concernent quasi exclusivement que les garçons. L’HCG mime l’action de la LH, stimulant la
sécrétion de testostérone par le testicule.
Les tumeurs rencontrées sont diverses :
Tumeurs du système nerveux: germinome, tératome, chorio-épithéliome.
Hépatoblastome
Tératome médiastinal.
Ces tumeurs sont parfois associées à un syndrome de Klinefelter.
Les prises médicamenteuses iatrogènes:
Avant toute démarche complémentaire devant des manifestations pubertaires précoces chez une fille,
on se sera assuré de l’absence de prise de médicaments contenant des estrogènes tels que la « pilule »
de la mère ou de crèmes cutanées contenant des estrogènes.
4 - LES PUBERTES DISSOCIEES
Trois situations cliniques consistent en l’apparition isolée d’un caractère sexuel secondaire. Ces
situations sont bénignes mais le problème consiste à bien les différencier d’une puberté précoce à son
début.
Le développement mammaire isolé ( ou « prémature thélarche » )
On l’observe chez les toutes petites filles de 6 mois à 3 ans, à 2 ans en moyenne. On note souvent à la
naissance un épisode de métrorragies ou de développement mammaire transitoire ou non.
Le développement mammaire est isolé, parfois unilatéral sans développement des autres caractères
sexuels secondaires. L’aréole mammaire n’est pas modifiée, de même que les grandes et les petites
lèvres. Une avance staturale est fréquente
L’âge osseux est normal, parfois discrètement en avance intermédiaire entre l’âge réel et l’âge statural.
L’échographie pelvienne montre un utérus et des ovaires d’aspect impubère. Les ovaires, de taille
normale pour l’âge, présentent assez souvent des follicules.
Les examens biologiques ne sont pas systématiquement pratiqués si le tableau est typique et si
l’échographie pelvienne et l’âge osseux sont normaux. En cas de doute, les dosages se révèlent normaux,
avec un taux d’oestradiol indosable et un test au LHRH impubère ou domine la sécrétion de FSH.
Aucun traitement n’est nécessaire. Le développement mammaire disparaît le plus souvent, d’autant plus
que ce développement est moindre. Il peut aussi persister avec le temps.
Une surveillance de l’enfant est indispensable car une puberté précoce peut succéder au symptôme
initial, surtout si les enfants sont plus âgées de 4 à 7 ans.
La pilosité pubienne isolé ( ou « prémature pubarche » , ou « adrénarche »)
C’est la survenue d’une pilosité pubienne et/ou axillaire aux alentours de 6-7 ans. Elle concerne les deux
sexes en étant trois fois plus fréquente chez la fille. Il existe parfois une avance staturale. On
observe plus fréquemment des prématures pubarches chez les enfants obèses ou présentant une
encéphalopathie.
L’âge osseux est normal ou quelquefois montre une légère avance;
L’échographie pelvienne chez la fille montre des organes génitaux internes impubères.
Les dosages hormonaux sont normaux, éliminant une enzymopathie surrénalienne ou une tumeur
sécrétante des surrénales ou des gonades.
En cas de doute, l’imagerie des loges surrénales élimine un processus tumoral à ce niveau.
Le simple suivi de ces patients montre une puberté ultérieure normale, avec chez les filles une
ménarche à un âge normal. Aucun traitement n’est à envisager.
www.endocrino.net
Page 12 sur 13
©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
Métrorragies isolées ( ou « prémature menarche » )
Elles se définissent comme un saignement d’origine utérine, simulant des petites règles, sans aucun
autre signe de développement pubertaire.
Les corps étrangers et les vulvo-vaginites représentent prés de 2/3 des étiologies, alors que les
hémorragies génitales isolées dues à une hyperoestrogénie ne représentent qu’une cause sur dix.
L’examen de la vulve recherche une vulvite ou une vulvo-vaginite, un prolapsus uréthral, un corps
étranger.
L’examen échographique est une étape majeure du diagnostic éliminant une précocité pubertaire vraie
devant des organes génitaux internes normaux. Elle pourra mettre en évidence un corps étranger intravaginal, une tumeur utéro-vaginale.
www.endocrino.net
Page 13 sur 13