Désignation personne de confiance

DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
EN APPLICATION DE LA LOI DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES
Article L.1111-6 du code la santé publique
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 art.11 Journal Officiel du 5 mars 2002
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 art.10 II Journal officiel du 24 avril 2005
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être parent, un proche
ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa
volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle
est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans
ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner
une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette désignation est
valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement.
Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée.
Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de
confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci ».
DECLARATION DU RESIDENT :
Je soussigné(e), Me / Mr ………………………………………………………………………………………………. hébergé(e) à
l’EHPAD « Le Clos des Bains » d’Ax les Thermes, désigne en tant que personne de confiance :
Me/Mr………………………………………………………………………………….demeurant à …………………………………………
Je l’autorise :
 à m’accompagner dans mes démarches, à assister aux entretiens médicaux.
 à être consulté(e) par le médecin responsable au cas où je serais hors d’état d’exprimer ma volonté et
de recevoir directement une information médicale.
Cette désignation est valable pour la durée de mon séjour. Je peux l’annuler ou la modifier à tout
moment, par courrier adressé au médecin coordinateur de l’EHPAD, et le cas échéant désigner une
nouvelle personne de confiance.
ENGAGEMENT DE LA PERSONNE DE CONFIANCE :
Je soussigné(e), Me / Mr ……………………………………………………………………. déclare avoir pris connaissance
de l’article L.1111-6 ci-dessus et accepte d’être désigné(e) personne de confiance de :
Me ou Mr ………………………………..……………………………………………………………
Ax Les Thermes, le …………………………………
Signature du résident
Signature de la personne de confiance
Si le résident n’est pas en capacité de nommer la personne de confiance :
CERTIFICAT MEDICAL :
Je soussigné(e) Docteur ………………………………………….…….………
atteste que Me / Mr …………………………….….………………………….… résident de l’EHPAD « Le Clos des
Bains »n’est pas en capacité de désigner une personne de confiance.
Date et signature du médecin
EHPAD « Le Clos des Bains » - Désignation personne de confiance – version 2 du 21/06/2013