non ALD Achat d`un fauteuil roulant standart à dossier inclinable

cerfa
Identification du prescripteur
N° 60 -3937
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
Prescriptions SANS RAPPORT à l’affection de longue durée
(MALADIES INTERCURRENTES)
NOM :
PRENOM :
• Achat d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle, pliant, à dossier inclinable.
Date :…………….
Signature :