Feuille rose compte-rendu intervention DAC

CONSULTATION D’ANNONCE en CANCEROLOGIE
Médecin référent : Dr Lafarge (DECT Sec. 2649)
Cadre référent : Hélène Cahiza (DECT 1578)
IDE (DECT 1829) : Marie Gallo, Stéphanie Boussiquet
Assistante Sociale (DECT 1922) : Pascale Borie
Psychologue (DECT 1698) : Patricia Donnais
Socio-Esthéticienne de la LCC (DECT 1829) : Aurélie Farand
Etiquette patient
Date de la consultation IDE :
Nom IDE :
(Cf. consignes dans dossier IDE).
Date consultation Psychologue :
(Cf. compte-rendu informatique ou papier).
Date consultation Assistante Sociale :
(Cf. compte-rendu informatique ou papier).
Date consultation Socio-esthéticienne :
(Cf. compte-rendu informatique ou papier).
COORDONNEES PATIENT :
Médecin traitant :
Médecin référent :
DIAGNOSTIC :
REFORMULATION DU DIAGNOSTIC ET TERMES UTILISES PAR LE PATIENT :
PERSONNES PRESENTES LORS DE L’ENTRETIEN (nom et qualité) :
-
INFORMATIONS PRATIQUES DONNEES :
- Type de traitement prévu :
Chimio Radioth. Chir. Hormonoth. - Durée :
- Effets secondaires : nausée ; vomissements ; paresthésie ; alopécie ; fatigue ; baisse des
globules ; ongles peau ; aphtes ; autres :
- CIP :
- Prothèse capillaire :
Prothèse mammaire :
- Associations de malade :
- Documents remis :
PPS :
EVALUATION DES BESOINS (Mobilité, Douleur, Air, Elimination, Alimentation...) :
EVALUATION PSYCHOLOGIQUE :
Tristesse Anxiété Pleurs Repli Colère/Agressivité Euphorie Sidération Troubles du comportement Troubles de la communication Mutisme Conflits familiaux Psychopathologie préexistante :
Soutien psychologique proposé : oui : non : et accepté : oui : non : EVALUATION SOCIALE :
- Situation professionnelle/sociale : actif ; retraité - Aides à domicile proposées : oui non - N° de SS :
- Situation familiale : marié ; séparé ; célibataire ; vie maritale ; divorcé ; veuf - Lieu de vie : maison appartement - Enfants :
Orientation vers assistante sociale : oui non SOINS SOCIO-ESTHETIQUES proposés : oui : non : et
acceptés :
oui : non : AUTRES :
SUIVI DU PATIENT
- Nouveau RDV IDE prévu : oui non T.SVP ===>