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PASSEPORT SANTÉ
DES ASSURÉS SOCIAUX
DU BESSIN ET PRÉ-BOCAGE
DOCUMENT PERSONNEL - À CONSERVER AVEC VOTRE CARTE VITALE
M
ÉTAT CIVIL *:
Nom :
Mme
................................................................................................
Prénom : ................................................................................................
Adresse : ................................................................................................
CP/Ville : ................................................................................................
:
...... ....... ...... ....... ......
Né(e) le : ...... / ....... /.............
À : ..............................................
N°sécurité sociale : ..... / ..... / ..... / ...../ ....... / .......
Caisse d’assurance maladie* :
CPAM
MSA
Clé : ..................
RSI
Autre :
Mutuelle* :
Non
(*) Cochez la mention utile
Oui
Laquelle : .............................
Personne à contacter
:
Médecin traitant
:
Pharmacien référent
:
Médecin (s) spécialiste (s)  :
référent (s)
:
Cabinet infirmier
:
Laboratoire d’analyse
:
Kinésithérapeute
:
Transporteur spécialisé
(Taxi, VSL, Ambulance)
:
Assistante sociale
:
Autres professionnels
:
Ce document est votre propriété
Il vous permet de conserver les coordonnées des professionnels
inhérents à la qualité et la coordination de votre prise en charge.
Il est souhaitable que vous l’ayez en votre possession lors de vos déplacements,
afin de le présenter aux personnes compétentes.
RÉSEAU de SANTÉ du BESSIN
Contact : ..............................................
 : ........................................
STRUCTURES DE SOINS À DOMICILE(*)
Hospitalisation à domicile (HAD) :
 : .......................................................................................................
Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) :
 : .......................................................................................................
STRUCTURES D’AIDE À DOMICILE :
Nom :
......................................................
 : ........................................
Nombre d’heures / semaine :........................
Type d’intervention :
Aide au ménage
Aide à la personne
Financeurs
APA
 : ........................................
Caisse de retraite
 : ........................................
Autres
 : ........................................
Portage de repas
 : ........................................
Téléalarme
 : ........................................
Autre(s) service(s) : .......................
 : ........................................
ANNOTATIONS PERSONNELLES :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
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COMMENT SÉCURISER VOTRE PRISE
EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
LORS DE TOUTE CONSULTATION MEDICALE OU HOSPITALISATION
Apportez :
- pièce d’identité (carte d’identité ou permis de conduire ou passeport ou carte de séjour),
- cartes vitale, mutuelle et de groupe sanguin,
- si vous avez une affection de longue durée, formulaire mauve de prise en charge à 100%,
- toutes les ordonnances de vos traitements en cours y compris la contraception,
- carnet de suivis (ex : anticoagulants et insuline ...)
Signalez :
- les médicaments que vous prenez sans ordonnances (paracétamol, aspirine, ibuprofène, médicament
contre le rhume, vitamines, complément alimentaire, plantes, divers médicaments achetés sur internet, etc.),
- toute allergie ou effet indésirable, toute nouvelle maladie.
LORS DE TOUTE HOSPITALISATION
Remettez vos médicaments habituels à l'équipe soignante qui les gérera.
Le Médecin réévaluera vos traitements. Certains pourront être modifiés ou suspendus selon le contexte
médical et les médicaments disponibles à la pharmacie de l'hôpital.
Lors de chaque administration, votre identité vous sera demandée.
En cas de doute ou d'interrogation, n'hésitez pas à interroger l'équipe soignante.
Ne prenez aucun autre médicament que ceux donnés par l'équipe soignante.
Sauf avis médical, il ne vous sera pas demandé d'aller chercher un traitement en pharmacie de
ville.
Signalez toute survenue d'effet indésirable à l'équipe soignante.
LORS DE VOTRE SORTIE
Le Médecin rédige votre ordonnance de sortie pour une durée limitée.
Vos médicaments notés sur votre ordonnance peuvent être rédigés avec le nom de marque ou de
molécule (ex : Doliprane® / paracétamol).
Vos médicaments confiés à l’unité de soins lors de votre arrivée vous seront restitués. Pour
simplifier la compréhension de vos traitements, sur votre accord, les médicaments suspendus
pourront vous être retirés pour être détruits par la pharmacie de l’hôpital.
A partir de l’ordonnance médicale, le Pharmacien délivrera les médicaments correspondants
et notera sur l'ordonnance les équivalences, en cas de substitution.
Respectez scrupuleusement la prescription de votre médecin (dose, horaires de prise,
modalités d'administration, durée) : ne modifiez pas votre traitement sans avis médical.
En cas de doute ou d'interrogation,
contactez votre Médecin traitant ou votre Pharmacien
EN RESPECTANT CES CONSEILS VOUS PARTICIPEZ À L’AMÉLIORATION
DE VOTRE PRISE EN CHARGE