INSCRIPTION CMG CARTE ONE - CMCAS des Hauts de Seine

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ABONNEMENTS CLUB MED GYM
Fiche d’inscription à retourner à votre SLV,
accompagnée de votre règlement à l’ordre de: CMCAS des Hauts-de-Seine
TARIF AU 1er MAI 2014
NOM Prénom de l’agent :
immeuble/ site:
NIA :
n° bureau:
Tel prof:
Inscriptions
NOM / Prénoms
date de naissance
des inscrits
O.D :
Ouvrant-droits
A.D :
Ayant-droits
adresse
Choix abonnement
Tarif
Carte ONE 665 €/an
(au lieu de 880 €)
Carte ONE 665 €/an
(au lieu de 880 €)
Carte ONE 665 €/an
(au lieu de 880 €)
Total
paiement échelonné possible
Club Med Gym payable en 4 fois
TOUS LES CHEQUES DOIVENT ETRE DATES DU JOUR DE L’INSCRIPTION
Chèque/Banque :
date :
agence :
n° chèque :
visa et tampon SLV