ECT M DJELLAB Poitiers

11/06/2015
4ème Rencontre Inter-régionale
NEUROSTIMULATION EXTERNE ET IMPLANTE
Docteur DJELLAB Merouane
Docteur LEVY- CHAVAGNAT Diane
DEPEE Florence Technicienne ECT
CHHL –Poitiers Unité ECT
Unité de Recherche Clinique Pierre Deniker
Pole C unité ECT
Richard GAUDICHEAU
Florence DEPEE
Psychiatres du CHHL
Dr LEVY-CHAVAGNAT Diane Médecin référent
Pr JAAFARI Nemat/Dr HEIT Damien
Dr CHEVALIER Carole
Dr GIRAULT Lorène
Dr DJELLAB Merouane
Dr BRISSONNET François
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Préambule
1938 : 1ère ECT sur un patient schizophrène
Utilisation importante dans de larges indications en
psychiatrie jusqu’en 1952
La période « noire » : déclin et bannissement depuis
thérapeutiques médicamenteuses
Regain d’intérêt à partir des années 80 avec des
indications plus restreintes (conférence NIH 1985)
Plusieurs travaux: Codification de pratiques(ANAES
97,APA 2001)
Préambule
Dès les années 40 : poursuite des ECT ? ‘‘prophylactic
electroshock’’, ‘‘convulsion dependence’’
Rechutes : 50 à 80% après une cure ECT (Sackeim et al.
2001)
La question de la prévention des rechutes et récurrences
est un enjeu majeur
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Préambule
Nombreux articles sur l’efficacité et l’innocuité : études
observationnelles, rétrospectives, peu d’études
randomisées contrôlées.
C/M-ECT :
Option thérapeutique efficace dans la prise en charge à
long terme
Patients dépressifs dans le cadre d’un TB TU : 70 à 90%
de réponses positives.
Peu d’études dans la schizophrénie
Quelques définitions
Continuation ou Consolidation :
Immédiatement après une cure bien menée avec
rémission
sur une période de 6 mois
Continuation pharmacologique / ECT/ association
Maintenance ou Entretien :
Relais de la consolidation au delà des 6 mois
Durée optimale? : pas de données scientifiques
empiriques
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De la cure jusqu’à la prévention
C-ECT
M-ECT
ECT
6 mois
au delà de 6 mois
Cure
Maintenir la rémission
Obtenir la rémission
Éviter la rechute
Prévention de la
récurrence
(guérison de l’épisode)
(guérison de la maladie)
Certains auteurs ne font pas la différence entre
traitements de continuation et de maintenance :
Entretien ou maintenance pour décrire tout ttt
proposé après le traitement curatif.
Pour quels patients après cure ECT ?
ANAES 1997, APA 2001
C-ECT
Trouble thymique uni ou bipolaire
Récurrent
Inefficacité de la pharmacothérapie seule
Mauvaise tolérance
Antécédent d’efficacité d’une cure d’ECT antérieure
Pathologie schizoaffective ou certains cas de schizophrénie
intérêt beaucoup moins documenté (Chanpattana et al. 1999)
Préférence du patient
Dans tous les cas, l’accord du patient et aptitude à se
conformer aux contraintes de l’ECT
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C-ECT
NICE : Non recommandé en pratique courante
Seulement en cas d’absence d’alternative et sous
surveillance stricte de la tolérance cognitive
Etudes sur la stratégie de continuation pharmaco vs CECT :
Non infériorité de l’ECT
Meilleurs résultats avec association (Denise Brown et
al. 2014, Martinez-Amoros et al.2012)
Le plus tôt possible (ETUDE CORE kelluer et al.2006,
Navarro et al. 2008)
Quels patients pour les M-ECT
Récurrences importantes dans les troubles thymiques
Antécédents de rechutes à l’interruption d’un C-ECT
Quasiment tous les patients ayant bénéficié d’un traitement par C-ECT (APA
2001)
Diminution du nombre et durée en jours d’hospitalisation (odeberg et al.2008,
Gupta et al.2009, Martiez Amoros et al.2012)
Réduction sensible des posologies de psychotropes associés (Chiara et al.2013)
NICE ne recommande pas M-ECT dans le traitement de la schizophrénie
Schizophrénie ou troubles schizo-affectifs résistants (Levy-Rueff et al. 2010)
amélioration symptomatique de l’humeur, des hallucinations, de
l’anxiété, des impulsions suicidaires, et du temps d’hospitalisation
pas d’effet sur les symptômes négatifs et la dissociation
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Mauvaise tolérance cognitive?
L’C/M-ECT bien tolérée sur le plan cognitif
Andrade et al. 2002
Troubles cognitifs modérés
Pas d’effets cognitifs à long terme
Abraham et al 2006 : TG sévère 5,7% , légers 17%
Pas de différence avec la chimiothérapie de continuation
(Alby et al. 2014, Zisselman et al.2007, Navarro et al.2008)
Plusieurs travaux :
amélioration de la tolérance cognitive avec l’espacement des séances
(APA 2001, smith et al. 2010)
DANS TOUS LES CAS LA TOLERANCE COGNITIVE DOIT ÊTRE
RIGOUREUSEMENT REEVALUEE
( Toutes les 3 séances selon l’APA 2001)
Modalités pratiques
Pas de consensus international (adapté à l’évolution
clinique) :
Schéma d’espacement des séances : fixe ou flexible?
(Denise Brown et al. 2014)
et la durée totale du M-ECT
Majorité des rechutes sont précoces : quelques
semaines: vigilance à la phase initiale après la cure ECT
où le traitement pharmaco n’est pas suffisamment
efficace (Kaija et al. 2012)
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Quels patients à risque de rechute
Sévérité de l’état
dépressif avec
symptômes résiduels à
la fin de la cure ECT
Resistance aux
médicaments
Dépression
psychotique
Mélancolique
Troubles de la
personnalité
Modalités pratiques
Non résistance pharmacologique : continuation pharmacologique seule
Si rechute ou récurrences : C-ECT puis M-ECT
RECHUTES
ECT CURE
C-ECT
TTT PHARMACOLOGIQUE
M-ECT
TTT PHARMACOLOGIQUE
Résistance pharmacologique :
C-ECT 6 mois associée au traitement pharmacologique débuté précocement
Baisse progressive de la fréquence des séances
Si réémergence symptomatique : Nombre limité de séances rapprochées (3-4)
M-ECT 2 ans : baisse progressive 1/5 : 1/6 : 1/7 : 1/8 ( deux ans)
suffisent pour obtenir de nouveau une rémission
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Modalités pratiques
Surveillance de la C/M-ECT :
Efficacité : réévaluation psychiatrique : 1/mois
Sécurité :
consultation anesthésie tous les 6 mois (APA 2001)
ECG/ par an
Tolérance clinique cognitive tous les 3 mois
et bilan neuropsychologique/ an.
Consentement renouvelé tous les 6 mois
Quelques chiffres dans notre unité
Etude rétrospective sur dossier de 2011-2014
72 patients ECT cure
34% ont eu C-ECT: 25 patients
56% patients M-ECT : 14 patients
Diagnostics
84% Dépression sévère dans le cadre de trouble de l’humeur uni ou bipolaire
87% (Russel et al. 2003), 84% (Zaki et al.2009)
16% Schizophrénie et trouble schizo-affectif
12% (Russel et al. 2003), 16% (Zaki et al.2009)
Sexe : Prédominance féminine
80% femmes 20% hommes
72% (Russel et al. 2003), 60%
Âge : moyen 60 ans
44% : plus de 65 ans
32% 50-65 ans
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Quelques chiffres dans notre unité
Efficacité
Moyenne du nombre de jours d’hospitalisation un an avant et un an après
ECT : 113 jours avant / 59 jours après ECT; diminution de 52%
72/43 jours : 59% (Zaki et al.2009)
Diminution de 74% dans l’étude de oderberg et al.2008
Raisons de l’arrêt des C-M ECT
28% sont en cours et 72% arrêt
50% : Retrait du consentement
44% : Résultat optimal et durable
6% : Résultat insuffisant
Difficulté d’espacement (récurrences) relais rTMS? SCP?
Conclusion
Taux de rechute important et précoce après cure ECT
ECT de continuation et de maintenance apporte un bénéfice et devrait
être proposée aux patients
avec des antécédents de trouble récidivant
Résistance médicamenteuse
Rechute après cure ECT
Hétérogénéité et manque de puissance des études : pas de protocoles
consensuellement admis
Des études prospectives, contrôlées avec des échantillons plus
importants permettraient une meilleure évaluation de l’efficacité et de
l’innocuité de l’ECT C/M.
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