Inscription Espoirs 50cc - Ligue Motocycliste de Normandie
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Inscription Espoirs 50cc - Ligue Motocycliste de Normandie
Photo d’identité Ligue Motocycliste de Normandie Bulletin d’Inscription N° de course (noter les n° par ordre de préférence) Championnat de NORMANDIE Espoirs 50cc 2017 Nom :………………………….…………………. Prénom : …………………..……………………… Club : ………………………….………………… Date et lieu de Naissance : ../../.... à …………………..……………………………… Guidon (Argent ou Or) n° : …………………………………………………………………………… Code Licence : . . . N° de Licence : . . . . . . . . Marque Moto : . . . . . . Cylindrée 50cc Adresse complète : ……………………………………………………………………………………….. Code Postal : . . . . . . . . . Ville : …………………………….……………………………………… N° Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . Email obligatoire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . La signature du présent bulletin d’inscription établi pour l’ensemble des épreuves du Championnat de Normandie de la saison 2017 implique la parfaite connaissance du Règlement de celui-ci et sa totale acceptation. Bulletin d’inscription à renvoyer avant le 29 JANVIER 2017 accompagné : * D’un chèque d’inscription de 40€ à l’ordre de la LMN * D’une photo d’identité récente et d’un justificatif d’identité (copie pièce d’identité ou livret de famille) * D’une enveloppe timbrée au nom et adresse du pilote Tout dossier d’inscription non complet sera retourné au pilote concerné à: LMN - 2, rue des Artisans - 14470 COURSEULLES-SUR-MER Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . / . . / . . . . Signature du représentant légal du Pilote : (précédée de la mention ‘’lu et approuvé ‘’)