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Obtenez votre visa en toute simplicité BON DE COMMANDE VISA Nom ou Raison Sociale : …................................................................................................................... Prénom : …............................................................................................................................................ Adresse de livraison de votre visa : …................................................................................................... Adresse de facturation : …..................................................................................................................... E-mail : …............................................................................................................................................ Téléphone : …........................................... Portable : …........................................... VOYAGE Pays de destination : ….......................................................................................................................... Durée du séjour : Du : .. / .. / …. Au : .. / .. / …. Motif du séjour : Tourisme Affaires Autre : …................................. DOCUMENTS A JOINDRE − − − − Votre passeport, Le présent bon de commande, Les documents indiqués sur les fiches pays En cas de non règlement en ligne, un chèque libellé à l'ordre de MONDIAL VISAS ASSURANCE Je souhaite souscrire une Assurance Rapatriement – Assistance directement auprès de Mondial Visas (Vous avez la possibilité de souscrire directement sur notre site, à un prix compétitif). Je ne souhaite pas souscrire d’Assurance Montant total du panier ……………€ Je soussigné(e), ….......................................................... déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente. Date : ……/……/20……. A : ….......................................... Signature : MONDIAL VISAS 129 rue du fbg poissonnière 75009 Paris - Tél : 01 42 85 85 85 - Port : 06 34 56 14 63 Email : [email protected] - Website: www.mondial-visas.com Siret: 80317242800010- TVA intra : FR48803172428 République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Etrangères Consulat Général à Paris PROCURATION N°…..…../…….. L’an deux mille …………………………………………………...………… ......................................... Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique et Populaire à Paris ; A comparu (e), / M. / Mme ……………..………………………………………………… ...................................................( ) Né(e) le …………………………………. à……………………................................................................( ) Fils (fille) de ……………….. …………et de …………………………. .......................................................( ) Demeurant à…..…………………………………………………………...................................................( ) Portant C.N.I.A ou Passeport N°…………….......................................…. Délivré(e) le …………………………. par ……………………………. ............................................ / Lequel a, par la présente, constitué comme mandataire M. / Mme…………….………………………………………………..…...................................................( ) Né(e) le ……………………….. à ………………………………….....................................................…( ) Demeurant à…………………………..………………………………….. ................................................( ) Auquel il donne pouvoir pour lui et en son nom, de : : ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. ……………………………………………………………………………………………….................................. Le Mandant Fait à Paris le, MAE-AC-27 11, Rue d’argentine 75016 Paris Tél. : 01 53 72 07 00 Fax : 01 53 72 07 14 Site web : www.consulatalgerie-paris.org