dossier de demande de dotation « recompenses

DOSSIER DE DEMANDE DE
DOTATION
« RECOMPENSES
PALMARES »
2013
Cadre réservé à Hérault Sport
Dossier réceptionné à Hérault Sport
En date du :
N°dossier :
Visa / Administration
Chef de projet :
■ Organisme :
■ Nature Juridique
Association loi 1901
■ Canton :
Autres (à préciser)
…..............................................
■ Commune :
Siège Social
Adresse :
Tél :
Mail :
Mobile :
Fax :
■ Renseignements complémentaires sur l'Administration de l'Association :
Nom -Prénom
Adresse
Tel / Mail
Président
Trésorier
Secrétaire
Correspondan
t (éventuel)
■ Affiliation à la Fédération Française :
■ Discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :
■ N° agrément Jeunesse et Sport :
■ Intervenants
Femmes
Hommes
■ Formation
Dirigeants
Brevetés d'Etat
Occasionnels
Diplômés Fédéraux
Bénévoles
Femmes
Hommes
Salariés
(Equivalent temps Plein)
■ Licenciés
Femmes
Dont présentant
un handicap
Hommes
Dont présentant un
handicap
Jeunes (0-24 ans)
Adultes (25-49 ans)
Seniors (50 et +)
Document à renvoyer à :
Hérault Sport ZAC « pierrevives » 907, Rue du Professeur Blayac BP 24389 34 196 MONTPELLIER Cedex 5
Tel : 04 67 67 38 00 Fax : 04 67 67 38 99 e-mail : [email protected]
NATURE DU PROJET
■ Intitulé :
Discipline(s) :
■ Date(s) :
■ Lieu(x) :
■ Classement : Catégories d'âges concernées :
Préciser lesquelles
■ Nombre de participants attendus sur la manifestation :
Femmes
Dont présentant un
handicap
Dont présentant un
handicap
Hommes
JEUNES (0-24 ans)
ADULTES (25-49 ans)
SENIORS (50 et +)
■ Public/spectateurs attendus :
■ Horaires Remises des prix/ Palmarès :
■ Détail du projet :
■ Récompenses sollicitées :
Nature :
Cachet de l'association
Quantité :
Fait le :
à
Nom et qualité du signataire
Signature :
Document à renvoyer à :
Hérault Sport ZAC « pierrevives » 907, Rue du Professeur Blayac BP 24389 34 196 MONTPELLIER Cedex 5
Tel : 04 67 67 38 00 Fax : 04 67 67 38 99 e-mail : [email protected]