SUBVENTION DE PROJET - Fondation fransaskoise

SUBVENTION DE PROJET
de la communauté fransaskoise
FORMULAIRE OFFICIEL DE DEMANDE
Fondation fransaskoise
205 - 1440, 9e Avenue Nord
Regina SK S4R 8B1
Téléphone : 306-566-6000
Sans frais : 1-800-670-0879
[email protected]
www.fondationfransaskoise.ca
Cette section est réservée à l’administration
Date reçue : ___________________
o
N de la demande : ___________________
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION
Partie A : RENSEIGNEMENTS
Nom du
demandant :
Adresse :
prov.
ville
o
Code postal :
N de téléphone :
Adresse courriel :
Êtes-vous un groupe / organisme à but non lucratif?
oui
non
SVP fournir une liste courante de votre conseil d’administration et vos derniers états financiers
Votre numéro de constitution, le cas échéant :
Votre numéro d’œuvre de charité assigné par le Ministère fédéral du
Revenu
Est-ce qu’il y a un organisme / groupe qui parraine votre demande?
Si oui, veuillez inscrire leur nom:
oui
non
Numéro d’œuvre de charité
Nom du projet :
Durée du projet : Date de début :
Personne contact du projet (nom et
coordonnées):
Date de fin :
Adresse :
prov.
ville
o
Code postal :
N de téléphone :
Adresse courriel :
Encerclez le secteur qui correspond le mieux à votre projet :
communautaire communication
services à la famille
culture
jeunesse
aînés et aînées auteur/compositeur
scolaire
patrimoine
préscolaire
autre :______________________________________________
Est-ce que ce même projet a été déposé au programme de l’entente
Canada-communauté de Patrimoine canadien?
oui
non
Est-ce ce même projet a été déposé au fonds communautaire de votre
localité?
oui
non
Fondation fransaskoise :Formulaire de demande de subvention communautaire
(dernière mise à jour avril 2016)
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Partie B : DESCRIPTION DU PROJET
Veuillez noter que les annexes ne seront pas présentées; prière d’inscrire les informations dans l’espace alloué ci-dessous.
Sommaire du projet :
Comment est-ce que votre projet répond aux critères d’admissibilité?
a) Permettre l’épanouissement et le développement de la communauté fransaskoise
Fondation fransaskoise :Formulaire de demande de subvention communautaire
(dernière mise à jour avril 2016)
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b) Avoir un impact structurant, (à long terme) sur la communauté
c) Faire bénéficier la communauté fransaskoise par les retombées économiques, sociales ou culturelles
associées au projet.
d) Autres bénéfices ou aspect de votre projet : (petite enfance, les jeunes de moins de 25 ans; être sans
autre source de financement, ou autre)
Fondation fransaskoise :Formulaire de demande de subvention communautaire
(dernière mise à jour avril 2016)
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Partie C : PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES DU PROJET
(Voir Annexe A pour la description des frais et revenus associés au projet)
Budget du projet
Frais admissibles
Coût financier
Appui financier
Coûts d’opération (spécifier) :
$
$
Frais de déplacements
$
$
Frais de formation
$
$
Frais de service du ou des responsables du projet
$
$
Honoraires
$
$
Location d’équipements en lien avec le projet
$
$
Promotion et publicité
$
$
Autres (spécifier) :
$
$
$ (A)
$ (B)
Total
Total des frais « en nature »
$
Tous les autres frais non admissibles
$
Total des dépenses du projet
$ (C)
Revenus ou sources d’appui « en nature »
Autres revenus du projet –
.
–
Total des revenus du projet
$
$
$ (D)
Surplus (perte) anticipé du projet = (D) – (C)
Montant demandé à la Fondation fransaskoise
(maximum = (A) – (B))
$
Inscrire toutes les sources d’appui (financier et en nature) et inclure une lettre d’appui :
a) Organisme/individu
en nature
Montant
en espèce
$
b) Organisme/individu
en nature
Montant
c)
en espèce
$
Organisme/individu
en nature
Montant
en espèce
$
(dernière mise à jour avril 2016)
Fondation fransaskoise :Formulaire de demande de subvention
communautaire
____________________________________
________________
Nom du / de la président.e du groupe
Nom du / de la responsable du projet5
(en caractères moulés)
(en caractères moulés)
AVEZ-VOUS…
rempli chaque partie du formulaire de demande?
inclus une copie des derniers états financiers de votre organisme?
inclus une liste courante des membres de votre conseil d’administration?
envoyé l’évaluation du projet de l’année précédente, le cas échéant?
inclus tout document d’appui (ex. lettre d’appui du groupe parrain confirmant la nature de
leur implication et leur numéro de charité et / ou lettres d’appuis des sources d’appui financier
indiquant la nature de l’appui)
Le présent formulaire doit être dûment rempli et reçu
au plus tard le 31 mai soit par courriel
à [email protected] ou par la poste à :
Fondation fransaskoise
205 - 1440, 9e Avenue Nord
Regina (Saskatchewan) S4R 8B1
Fondation fransaskoise :Formulaire de demande de subvention communautaire
(dernière mise à jour avril 2016)
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