Lettre de Procuration

Lettre de
Procuration
Mme, M. .................………………………..……………………
Adresse …………………………………………………………………
.………………………………………………………………………..
Adhérent(e) de l’association « Les Blongios, la nature en chantiers », à jour de ma cotisation.
Je soussigné(e) …………………….…..…………………..., membre de l’association « Les
Blongios, la nature en chantiers », dont le siège est à la Maison Régionale de l’Environnement et des
Soidarités
-
23,
rue
Gosselet
-
59000
Lille,
…………………………………………....................................................
donne
aux
pouvoir
fins
de
à
me
représenter à l’Assemblée Générale d’été du samedi 21 juin 2014.
L’ordre du jour m’ayant été communiqué, je délègue cette personne afin de prendre en mon nom
toutes décisions, de participer à tous travaux et à tous scrutins prévus à l’ordre du jour.
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour pouvoir »
Association “Les Blongios, la nature en chantiers”
23, rue Gosselet – 59000 LILLE
Tel : 03 20 53 98 85 - Fax : 03 20 86 15 56
[email protected] - www.lesblongios.fr