Concours Ex-libris CGD FISAE CGD • Formulaire de participation

Concours Ex-libris CGD FISAE CGD • Formulaire de participation
(Ce formulaire peut être rempli en français, anglais ou allemand)
SVP envoyer à:
DATE DE CLOTURE: 1r décembre 2005
Concours ex-libris FISAE
c/o Internationaal Exlibriscentrum
Zwijgershoek 14 B-9100 Sint-Niklaas, Belgique
Prénom,
Nom de Famille:
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Adresse:
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Nos. Tel. et Fax:
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Adresse E-mail:
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Nationalité,
Date de naissance :
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Curriculum vitae / Données biographiques
( ± 200 mots ou 1300 caractères)
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Prix reçus pour graphiques et/ou ex-libris (date, prix)
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EX-LIBRIS No 1
Nom titulaire: ................................................................................................................................
Sujet:
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Dimensions: (mm haut x mm large)
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Description de comment l’ex-libris a été créé et imprimé :
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EX-LIBRIS No 2
Nom titulaire: ................................................................................................................................
Sujet:
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Dimensions: (mm haut x mm large)
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Description de comment l’ex-libris a été créé et imprimé :
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EX-LIBRIS No 3
Nom titulaire: ................................................................................................................................
Sujet:
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Dimensions: (mm haut x mm large)
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Description de comment l’ex-libris a été créé et imprimé :
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EX-LIBRIS No 4
Nom titulaire: ................................................................................................................................
Sujet:
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Dimensions: (mm haut x mm large)
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Description de comment l’ex-libris a été créé et imprimé :
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EX-LIBRIS No 5
Nom titulaire: ................................................................................................................................
Sujet:
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Dimensions: (mm haut x mm large)
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Description de comment l’ex-libris a été créé et imprimé :
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