CCTP ADL - MSA Ardèche Drôme Loire

CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES
(C.C.T.P)
APPEL D’OFFRES OUVERT
Article 42 1a) de l’ordonnance n° 2015-899 du 23/ 07/2015 relative aux marchés publics
Article 25-I-1° du décret n° 2016-360 du 25/03/2016 relatif aux marchés publics
Articles 66, 67 et 68 de ce décret
Objet du marché n°2016/04 :
MARCHE DE SERVICE
CONTRAT GROUPE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
MALADIE CHIRURGIE
MSA ARDECHE DROME LOIRE
(Siège Valence)
29, Rue Frédéric CHOPIN
26000 VALENCE
Date limite de réception des offres :
Le 05/09/2016 à 16 h 00
Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé
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SOMMAIRE
ARTICLE PREMIER : OBJET DU MARCHE
3
ARTICLE 2 : SOUSCRIPTEUR
3
ARTICLE 3 : DETAIL DES PRESTATIONS
3
ARTICLE 4 : BENEFICIAIRES
4.1 PRINCIPES GENERAUX
3
3
4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES
DEMANDEURS D’EMPLOI
ARTICLE 5: NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES
4
5
5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
5
5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES
6
5.3 MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE DE PREVENTION
9
5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR
9
ARTICLE 6 : COTISATIONS- PRIME- TARIFICATION
9
ARTICLE 7 : CATEGORIES
9
ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET DES GARANTIES
10
ARTICLE 9 : DUREE DES GARANTIES
10
9.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES
10
9.2 ELEMENTS DEMOGRAGRAPHIQUES
11
***
Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé
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ARTICLE PREMIER : OBJET DU MARCHE
Le présent marché a pour objet la souscription d’un contrat groupe d’assurance complémentaire maladie
- chirurgie obligatoire pour les salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire à compter du 1er Janvier 2017
sous réserve de l’agrément de l’autorité de tutelle.
Conformément aux dispositions de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, transposant l’ANI du
11 janvier 2013 et en vue de la fin du contrat existant conclu avec Mutualia au 31 décembre 2016, la
caisse MSA Ardèche Drôme Loire (ADL) a engagé des négociations sur la généralisation de la
couverture complémentaire santé.
ARTICLE 2 : SOUSCRIPTEUR
La MSA Ardèche Drôme Loire, représentée par le Directeur Général, Dominique GENTIAL,
Siège social : 29, rue Frédéric CHOPIN – 26000 VALENCE.
ARTICLE 3 : DETAIL DES PRESTATIONS
Objet de la garantie : La garantie a pour objet d’accorder une participation complémentaire aux régimes
de base de la Sécurité Sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite
des frais réellement engagés par les bénéficiaires (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou
un accident).
ARTICLE 4: BENEFICIAIRES
4.1 PRINCIPES GENERAUX
La MSA Ardèche Drôme Loire adhérera au régime mis en place et affiliera ses salariés et ayants droit
comme définis ci-après.
4.1.1 Adhésion et affiliation obligatoire :
Sont concernés par l’adhésion et affiliation obligatoire :
L’ensemble des salariés CDI sans condition d’ancienneté.
L’ensemble des salariés en CDD sans condition d’ancienneté.
4.1.2 Adhésion et affiliation facultative :
Les ayants droit peuvent être affiliés à la complémentaire santé à la demande du salarié. Leur adhésion
est donc facultative.
Sont considérés comme ayant droit, la famille des salariés (conjoint non séparé, le concubin déclaré, la
personne liée par un PACS et enfant(s) à charge jusqu’à 25 ans).
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Sont considérées comme personnes à charge :
les enfants à charge reconnus au sens de la Sécurité Sociale,
les enfants handicapés jusqu’au 31 décembre de l’année de leur vingt cinquième anniversaire, vivant
au domicile de l’assuré,
les étudiants justifiant de leur situation jusqu’au 31 décembre de l’année de leur vingt cinquième
anniversaire.
A l’occasion de la naissance d’un enfant, les garanties du contrat sont assurées dès le jour de la
naissance. Les cotisations s’appliquent le mois qui suit le mois de la naissance de l’enfant.
A l’occasion de la radiation d’un enfant, les garanties du contrat sont maintenues jusqu’au 31 décembre
de l’année civile en cours.
4.1.3 Cas Particuliers :
Pour les salariés en congé parental, l’employeur continue à participer de la même manière que pour
les salariés en activité et ce pour la durée du congé parental dans la limite maximum de trois ans
Pour les autres salariés dont le contrat est suspendu, les garanties de prestations et de tarif pourront
être maintenues à titre individuel, sous réserve que les personnes concernées en fassent la
demande expresse à l’assureur dans le mois suivant la cessation de leur fonction
4.1.4 Dérogation :
A la demande du salarié et sous remise d’un justificatif au Service Ressources Humaines, la
complémentaire santé de la MSA ADL ne sera pas obligatoire si et seulement si :
le conjoint du salarié adhère à une complémentaire santé famille obligatoire.
Le salarié en Contrat à Durée Déterminée souhaite conserver sa mutuelle individuelle
Le salarié bénéficie de la CMU ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) et ce
jusqu’à la fin de la durée de couverture.
4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES DEMANDEURS
D’EMPLOI
La portabilité permet aux salariés dont le contrat de travail est rompu de continuer à bénéficier des
garanties santé et prévoyance appliquées dans l’entreprise pendant la période d’indemnisation
chômage, dans la limite de 12 mois.
Les formes de cessation du contrat de travail qui permettent de bénéficier de ce mécanisme sont :
Fin d’un CDD
Licenciement à l’exception du licenciement pour faute lourde
Rupture conventionnelle
Démission « pour motif légitime » au sens des textes réglementant l’assurance chômage
Il n’y a pas de délai de carence dès lors où il bénéficie des indemnités chômage.
Les salariés en CDD bénéficient donc de ce mécanisme durant une période équivalente à celle de leur
contrat, dans la limite des 12 mois, dès lors où ils ont adhéré à la mutuelle pendant leur activité au sein
de l’entreprise. Ce droit est accordé à titre gratuit.
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Dès connaissance, par l’organisme assureur, des personnes bénéficiant de cette disponibilité, l’adhésion
fera l’objet de relations directes entre l’organisme assureur et ces anciens salariés. Le Service RH
communiquera les documents et informations nécessaires aux salariés concernés.
ARTICLE 5: NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES
Il est précisé qu’il restera toujours à la charge de l’assuré le montant minimum prévu par les textes
réglementaires pour conserver au contrat son caractère de « contrat responsable ».
Le remboursement total Régime Obligatoire + Complémentaire ne peut en aucun cas être supérieur au
montant des frais réels engagés.
5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
Le contrat est établi selon le panier de soins défini à l’article 5.2.
L’engagement tarifaire se fait sur une période de trois ans reconductible une fois pour une durée d’un an
selon une cotisation mensuelle fixée par catégorie.
A compter de la date d’anniversaire, les cotisations pourront être révisées annuellement, dans la limite
maximum du taux d’évolution de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie).
Paiement des prestations complémentaires Frais de soins
Les prestations complémentaires sont calculées par la MSA ADL sur la base des tableaux de garanties
telles que définies dans le contrat groupe conclu avec l’organisme assureur.
Les prestations complémentaires sont versées par la MSA ADL après vérification de l’ouverture des
droits des bénéficiaires.
La MSA ADL notifie à l’assuré ou au professionnel de santé, en cas de tiers payant, un avis de paiement
faisant apparaître clairement :
Tiers payant MSA et organisme de prévoyance partenaire pour la garantie chirurgie obligatoire,
Gestion pour compte assurée par la MSA Ardèche Drôme Loire : le remboursement de la part
complémentaire sera assuré en même temps que la part obligatoire par la MSA Ardèche Drôme
Loire.
Le candidat devra intégrer dans son offre un pourcentage de rémunération pour la délégation
de gestion selon les modalités suivantes :
...% des cotisations complémentaires frais de soins émises toutes taxes et
contributions comprises, pour l’appel des cotisations et le recouvrement amiable,
...% des prestations pour le paiement des prestations complémentaires frais de
soins.
Gestion des indus sur les prestations payées
Le candidat s’engage à prendre en charge les frais de procédure et honoraires engagés liés au
recouvrement contentieux des cotisations.
Le candidat s’engagera également à communiquer à la MSA :
Les modalités de suivi et de gestion administrative avec la MSA pour les adhérents actifs,
Les modalités de gestion pour les autres adhérents et les indus
Les modalités de mise à jour du tableau des prestations,
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Les modalités et périodicité de l’appel des cotisations
En cas de paiement indu lié au respect des garanties ou aux erreurs de paiement, le recouvrement
amiable revient à la MSA ADL qui s’engage à demander la restitution des sommes versées à tort.
Contractualisation de la délégation de gestion
Pour l’exercice de cette délégation, une convention de gestion devra être conclue avec le prestataire
retenu et ce dès la mise en place du régime.
5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES
A minima, la MSA exige les montants des engagements suivants :
Avertissement : le présent contrat est un « contrat responsable » au sens du décret n°2014-1374 du 18
novembre 2014. Il devra dans tous les cas respecter cette obligation et évoluer en conséquence des
textes réglementaires.
Sauf précision contraire, les prestations sont indiquées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale en incluant
la part de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire en vigueur au jour de la conclusion du contrat. Lorsque le professionnel de
Santé n’est pas conventionné(e) avec l’Assurance Maladie, la base de remboursement est le Tarif d’Autorité. Les prestations sont accordées
dans la limite des frais engagés sur présentation de justificatifs et sous réserve de remboursement par le RO, sauf stipulation contraire. La
mutuelle prend en charge la participation forfaitaire de 18€ pour actes coûteux (actes médicaux lourds dont le tarif est égal ou supérieur à
120€ ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60)
Frais médicaux
Consultations, visites, honoraires Médecins généralistes ou spécialistes CAS, sage femmes
(conventionnés ou non)
150%
Consultations, visites médecins généralistes ou spécialistes NON CAS
130%
Auxiliaires médicaux, kinésithérapeute, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicurespodologues
150%
Actes de biologie médicale : analyses, prélèvements, examens de laboratoire
150%
Actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anesthésie (hors hospitalisation) CAS
150%
Actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anesthésie (hors hospitalisation) NON CAS
130%
Actes d’imagerie (IRM, scanners…), échos, Actes Techniques Médicaux (actes d’endoscopie,
de radiologie…) CAS
150%
Actes d’imagerie (IRM, scanners…), échos, Actes Techniques Médicaux (actes d’endoscopie,
de radiologie…) NON CAS
130%
Pharmacie
Médicaments pris en charge par l’assurance maladie
100%
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Hospitalisation
Honoraire : actes cliniques et techniques CAS
160%
Honoraire : actes cliniques et techniques NON CAS
140%
Honoraire : actes de chirurgie – actes d’obstétrique – actes d’anesthésie CAS
160%
Honoraire : actes de chirurgie – actes d’obstétrique – actes d’anesthésie NON CAS
140%
Frais de séjour
160%
Forfait journalier hospitalier*
Frais
réels
Chambre particulière avec hébergement par jour**
61 €
Forfait lit accompagnant de l’enfant de moins de 14 ans par jour***
19 €
Optique
Lunettes enfants remboursées par la Sécurité Sociale – équipement annuel****
Monture (60%)
100€
Un verre unifocal faible correction (60%)
75€
Un verre unifocal forte correction (60%)
100€
Un verre multifocal faible correction (60%)
150€
Un verre multifocal forte correction (60%)
150€
Lunettes adultes remboursées par la Sécurité Sociale, équipement tous les 2 ans sauf en cas
d’évolution de la vue****
Monture (60%)
150€
Un verre unifocal faible correction (60%)
100€
Un verre unifocal forte correction (60%)
125€
Un verre multifocal faible correction (60%)
175€
Un verre multifocal forte correction (60%)
175€
Lentilles remboursées par la Sécurité Sociale (60%)
200€
Lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale – forfait annuel
200€
Opération de la vision, forfait annuel par œil
200€
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Dentaire
Frais de soins et actes (y compris inlay/onlay)
150%
Prothèses prises en charge par le RO (y compris inlay Core)
400%
Orthodontie prise en charge par le RO
300%
Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, prothèses, orthèses
150%
Prothèses auditives
400%
Prestations complémentaires
Frais de transport (pris en charge par le RO)
100%
Action de prévention pris en charge RO
100%
Forfait naissance (si inscription enfant au contrat)
186€
Forfait obsèques (si décès avant 60 ans)
915€
Patch anti-tabac (remboursement sur prescription médicale une fois dans la vie du contrat)
30€
Forfait annuel Bien-Etre et prévention ***** : forfait global annuel
150€
Médecines douces (ostéopathie – chiropractie – acupuncture – étiopathie)
Homéopathie et pharmacie non remboursées par le RO mais avec prescription
Fournitures et entretien appareillage auditif
Vaccins prescrits mais non remboursés par le RO
Appareillage médical avec prescription non remboursé
Consultation diététique
Visite annuelle du sport + test d’efforts
Sevrage tabagique
Prothèse capillaire suite à radio/chimiothérapie
Consultation psychologue libéral (non prise en charge par le RO)
Pilule contraceptive + procréation médicalement assistée
Pédicure non pris en charge par le RO
Assistance étendue
incluse
CAS : Contrat d’Accès aux Soins. Pour les professionnels de santé non signataires du CAS les garanties sont
inférieures d’au moins 20% aux garanties CAS et dans la limite de 200% BR.
BR : Base de remboursement
RO : Régime Obligatoire
* Hors établissements médicaux sociaux mentionnés à l’article L.174-6 du Code de la Sécurité Sociale et au 6° de
l’article L.312-1 du code de l’Action Sociale et des Familles
** Pris en charge limitée à 30 jours par an en psychiatrie, maison de repos ou convalescence. Sont exclus les
centres de thalassothérapie et les hospitalisations pour cures thermales.
*** Forfait limité à 15 jours par an et par bénéficiaire
**** Sur prescription d’un professionnel de santé ou dans le cadre du renouvellement d’une prescription par un
opticien. Détails des verres dans les conditions mentionnées dans les CG
***** Sur présentation de justificatifs de dépenses ou de factures, dans la limite du forfait annuel
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5.3 MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE DE PREVENTION
Le candidat devra mettre en place une politique de prévention :
Consommation médicamenteuse,
Gestes d’urgences et défibrillateur,
Troubles musculosquelettiques,
Enquête santé auprès du personnel de la MSA Ardèche Drôme Loire
Proposition de Bilan de Santé
…
5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR
L’organisme assureur a, dans le fonctionnement du contrat, pour seul interlocuteur l’employeur.
L’organisme assureur ne doit pas contacter directement le salarié en activité, mais aura pour seul
interlocuteur le Service Ressources Humaines de la caisse de MSA Ardèche Drôme Loire.
L’organisme retenu s’engage à adhérer, dans l’année de la contractualisation, au compte pour tiers
NOEMIE 3, géré par la Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire.
L’organisme assureur s’engage à créer des partenariats afin de permettre notamment une réduction
des coûts auprès de ses adhérents.
ARTICLE 6 : COTISATIONS – PRIME - TARIFICATION
L’engagement tarifaire se fait sur trois ans. Le contrat peut être prolongé expressément à son terme
pour la durée d’une année. La cotisation mensuelle est fixée par catégorie pour la durée du contrat.
L’augmentation possible pour la deuxième, la troisième et éventuellement l’année de prolongation ne
pourra, en aucun cas, dépasser pour l’année considérée, le taux de l’ONDAM fixé par la loi de
Financement de la Sécurité Sociale. La cotisation mensuelle est ferme la première année.
ARTICLE 7 : CATEGORIES
Il existe trois catégories de bénéficiaires :
la première catégorie intitulée « isolée » regroupe les ouvrants droit à savoir les salariés de la
Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire. Elle correspond aux affiliations obligatoires.
la seconde catégorie nommée « Duo » est constituée d’un salarié de la Caisse de MSA Ardèche
Drôme Loire et d’une autre personne (enfant ou adulte tel que défini à l’article 4.1.2).
la troisième catégorie intitulée « Famille » est composée d’un salarié de la Caisse de MSA Ardèche
Drôme Loire et d’au moins deux ayants droit (enfants ou adultes tels que définis à l’article 4.1.2).
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Pour plus de facilité, seuls trois prix seront retenus et dépendront du nombre d’affiliés souhaités. Le
tableau de synthèse ci-après retrace la situation :
Affiliation souhaitée
Tarif isolé
Tarif Duo
Tarif Famille
Salarié MSA ADL
Applicable
Non applicable
Non applicable
Salarié MSA ADL + 1 enfant
(défini à l’article 4.1.2)
Non applicable
Applicable
Non applicable
Salarié MSA ADL + 1 Adulte
(défini à l’article 4.1.2)
Non applicable
Applicable
Non applicable
Salarié MSA ADL + 2 enfants
(définis à l’article 4.1.2)
Non applicable
Non applicable
Applicable
Salarié MSA ADL + 1 enfant + 1
Adulte (définis à l’article 4.1.2)
Non applicable
Non applicable
Applicable
Salarié MSA ADL + 2 Adultes
(définis à l’article 4.1.2)
Non applicable
Non applicable
Applicable
Salarié MSA ADL + 3 personnes
ou plus (définis à l’article 4.1.2)
Non applicable
Non applicable
Applicable
ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET DES GARANTIES
Les garanties prennent effet à la date fixée à l’article 1er du CCAP soit au 1er Janvier 2017.
Toutes les dépenses de soins engagées à compter de la date d’effet des garanties sont prises en
charge par l’organisme complémentaire.
ARTICLE 9 : DUREE DES GARANTIES
Pour donner droit à prestations, sous réserve de la clause 5.2 ci avant, l’évènement garanti doit survenir
en période de couverture :
Le contrat doit être en vigueur,
L’assuré doit faire partie de la population couverte.
9.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES
Pour tout assuré ainsi que ses ayant droits, bénéficiaires du régime de protection, la garantie cesse
d’être accordée à l’expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son
employeur.
En cas de cessation des garanties, le candidat s’engage à faire parvenir aux personnes intéressées une
proposition de contrat individuel, dans un délai d’un mois suivant la résiliation des garanties. L’assuré et
ses ayants droit, bénéficiaires des garanties, auront la possibilité d’adhérer individuellement à l’une des
garanties élaborées à leur intention, sans que l’assureur ne puisse opposer aucun motif de refus.
Les salariés qui partent à la retraite se verront proposer par l’assureur un tarif d’assurance
complémentaire ne pouvant pas être supérieur à 50% du tarif pratiqué à la MSA Ardèche Drôme Loire.
Les conditions en vigueur de ces formules à adhésion individuelle peuvent être communiquées sur
simple demande.
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Sous réserve que la demande d’adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6
mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire de
droit d’entrée et ne sera pas exigé de formalités médicales.
Les conditions du contrat mis en œuvre par le souscripteur auprès de l’assureur sont celles d’un contrat
collectif. En conséquence, aucun salarié ne peut en démissionner à titre individuel et de son propre fait.
En tout état de cause, la garantie cesse d’office d’être accordée en cas de résiliation du contrat par le
souscripteur ou l’assureur, à l’expiration du mois suivant la résiliation adressée par lettre recommandée
avec AR.
L’adhésion des anciens salariés fera l’objet de relations directes entre ceux-ci et l’organisme assureur.
Les cotisations des anciens salariés feront l’objet de règlement direct entre ceux-ci et l’organisme
assureur.
9.2 Eléments démographiques
Tableau des salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire, des enfants de salariés et des conjoints de
salariés au contrat groupe au 01/01/2016.
Répartition par âge des salariés du 30/06/2016 au 31/12/2020.
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