Rôle du Médecin Généraliste en matière de Prévention individuelle

Transcription

Université Paul SABATIER
Toulouse III
Faculté de Médecine
Toulouse –PURPAN
Faculté de Médecine
Toulouse – RANGUEIL
Rôle
du
Médecin Généraliste
en matière
de Prévention
individuelle et collective
----------
Certificat optionnel interdisciplinaire
D.C.E.M
Professeur Dominique LAUQUE - Professeur Stéphane OUSTRIC
Département Universitaire de Médecine Générale
Rôle du Médecin Généraliste en matière de Prévention individuelle et collective
Nous tenons à remercier chaleureusement de leur confiance, de leur contribution à ce
travail et de leur présence pour assurer cet enseignement :
 Le Doyen Hughes CHAP – Faculté de Toulouse PURPAN
 Le Doyen Daniel ROUGE – Faculté de Toulouse RANGUEIL
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Le Pr. Philippe ARLET – Directeur du département de médecine générale
Le Pr. Robert NICODEME – Coordonnateur du DES de MG
Le Pr. Marc VIDAL
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Le Pr. Jacques AMAR
Le Pr. Sandrine ANDRIEU
Le Pr. Bernard CHAMONTIN
Le Pr. Alain DIDIER
Le Pr. Jean FERRIERES
Le Pr. Alain GRAND
Le Pr. Hélène HANAIRE
Le Pr. Bruno MARCHOU
Le Pr. Jean Louis MONTASTRUC
Le Pr. Daniel RIVIERE
Le Pr. Henri ROCHE
Le Pr. Maïté TAUBER
Le Pr. Bruno VELLAS
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Le Dr. Yves ABITTEBOUL
Le Dr. Serge ANE
Le Dr. Laurent BALARDY
Le Dr. Michel BISMUTH
Le Dr. Serge BISMUTH
Le Dr. Marc BONNEFOY
Le Dr. Pierre BOYER
Le Dr. Thierry BRILLAC
Le Dr. Christine DAMASE -MICHEL
Le Dr. Brigitte ESCOURROU
Le Dr. Gérard GINESTE
Le Dr. Christian LAURENT
Le Dr. Pierre MESTHE
Le Dr. Jean Christophe POUTRAIN
Le Dr. Bernard RICO
Le Dr. André STILLMUNKES
OBJECTIFS
Enseigner aux étudiants le rôle majeur du médecin généraliste dans sa pratique quotidienne en matière
de prévention individuelle et collective, de connaissances des facteurs de risque, de situations de
dépistage ainsi que d’éducation thérapeutique.
Insérer cet enseignement interdisciplinaire au sein de la réforme du 2e cycle des études médicales, en
respectant les objectifs de validation et de préparation à l’examen final validant de fin de cursus de 2 e
cycle permettant l’accès aux 3e cycle.
MODALITÉS D’ENSEIGNEMENT
Sous forme de 10 séances de 3 heures chacune.
Situé dans le 2e semestre de l’année universitaire.
Regroupant 1 à 2 groupes d’étudiants par Faculté.
Animé par un binôme d’intervenant composé d’un généraliste enseignant et d’un hospitalouniversitaire.
Enseignement interactif sous forme de mise en situation pratique, d’apprentissage de résolution de
problèmes en groupe, d’apprentissage personnel, de lecture et analyse d’articles, reprenant
l’ensemble des références ou recommandations professionnelles.
Supports d’Enseignement
Création et mise à jour d’un polycopié, avec références scientifiques, afin de fournir le support
théorique nécessaire à l’étudiant ;
Création de documents de séances de travail en groupe ou personnel évalués et validés par les
enseignants, laissant une place prépondérante aux présentations informatiques et aux supports
pédagogiques interactifs.
Evaluation
Evaluation de fin d’enseignement :
2 Cas Cliniques en 1 h
Evaluation de l’enseignement et des enseignants par les étudiants à chaque séance.
Planning de l’enseignement
Année universitaire 2008 - 2009
1
Thèmes 2005 – 2006
Heure
PURPAN
Le JEUDI
Introduction – Rôle et fonction du Médecin
Généraliste
1H
15 – 01
CANCEROLOGIE
2
RCV
HTA
3
DIABETE type 2
LIPIDES
4
5
2H
1H
Intervenants
M.G
OUSTRIC
2009
22 – 01
RANGUEIL
Le
MERCREDI
04 – 02
Intervenants
M.G
LAUQUE
OUSTRIC
2009
BRILLAC
11 – 02
ROCHE
AMAR
BRILLAC
CHAMONTIN
2H
2H
Intervenants
Spécialiste
HU
05 – 02
POUTRAIN
18 – 02
POUTRAIN
FERRIERES
1H
LA FEMME : de l’adolescence à la
ménopause
1 H 30
GROSSESSE, ALLAITEMENT :
Prévention et Médicaments
1 H 30
Dépistage et Prévention DMA / Dépression
en gériatrie
1 H 30
Dépistage et Prévention du « déclin »
fonctionnel chez la personne âgée
1 H 30
EDUCATION du patient
3H
HANAIRE
12 – 02
ESCOURROU
25 – 02
ESCOURROU
BERREBI
DAMASE
26 – 02
BISMUTH. S
04– 03
BISMUTH. S
BALARDY
VELLAS
6
05 – 03
ANE
11 – 03
ANE
HANAIRE
CADROY
7
8
Prévention des ALLERGIES
RESPIRATOIRES et ORL, des
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Prévention des ACCIDENTS
DOMESTIQUES et de la VIE
LE CARNET DE SANTE DE
L’ENFANT
Prévention et surveillance de l’enfant
Prévention de l’Obésité - Troubles de la
croissance et des Scolioses
9
10
Prévention et Infectiologie en
Médecine Générale
Conseil aux voyageurs –
Vaccinations
Prévention, nutrition et
Médecine du Sport
Sport et Enfant
2H
12– 03
POUTRAIN
18 – 03
POUTRAIN
DIDIER
1H
TAUBER
3H
19 – 03
BISMUTH. M
26 – 03
MESTHE
22– 04
BISMUTH .M
1 H 30
MARCHOU
01 – 04
MESTHE
1 H 30
KHATIBI
2H
RIVIERE
02 – 04
ABBITEBOUL
25 – 03
ABITTEBOUL
1H
Responsable universitaire de l’enseignement : Pr Stéphane OUSTRIC, PA - MG
Attitude et rôle
du Médecin Généraliste
en matière de Prévention
Pr. LAUQUE Dominique - Pr. OUSTRIC Stéphane
Département universitaire de médecine générale
Pr. ANDRIEU Sandrine
Département d’épidémiologie , d’économie de la Santé et Santé Communautaire (Pr. A Grand)
1 - La médecine générale se définit comme :
« Une discipline scientifique et universitaire, avec son propre contenu d’enseignement,
sa recherche, ses niveaux de preuve et sa pratique.
C’est aussi une spécialité clinique orientée vers les soins primaires ».
Les soins primaires sont des prestations de soins de santé accessibles et intégrés, par
des médecins qui ont la responsabilité de répondre à une grande majorité de besoins de
santé individuels, d’entretenir une relation prolongée avec leurs patients et d’exercer
dans le cadre de la famille et de la communauté. Selon l’OMS et la déclaration d’ Alma Alta 1978.

Il apparaît donc nécessaire de définir les caractéristiques de la médecine générale plutôt que
les taches professionnelles du médecin généraliste.
1. Premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux
usagers, prenant en charge tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe ou
de tout autre caractéristique de la personne concernée.
2. Approche centrée sur la personne, orientée sur l’individu, sa famille et sa communauté.
3. Processus de consultation personnalisée qui établit dans le temps, une relation médecin –
patient à travers une communication adaptée.
4. Responsabilité de la continuité des soins dans la durée selon les besoins du patient.
5. Utilisation efficiente des ressources du système de santé, à travers la coordination des soins, le
travail avec d’autres professionnels dans le cadre des soins primaires et la gestion du recours
aux autres spécialités.
6. Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence et l’incidence des
maladies dans le contexte des soins primaires.
7. Prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou chroniques de chaque patient.
8. Intervention au stade précoce et non différencié du développement des maladies,
pouvant requérir une intervention rapide.
9. Développement de la promotion et de l’éducation de la santé par des interventions
appropriées et efficaces.
10. Action spécifique en terme de santé publique.
11. Réponse globale aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique,
sociale, culturelle et existentielle.

Ces 11 caractéristiques centrales de la discipline, qui doivent être maîtrisées par le Médecin
Généraliste, peuvent être classé schématiquement en 6 compétences principales :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
la gestion des soins de santé primaires
la démarche centrée sur la personne
la capacité spécifique pour la résolution de problèmes
l’approche globale = C.H.A.R.P.E.N.T.E
l’orientation communautaire
le modèle holistique
La compétence du médecin généraliste se trouve à la convergence des trois domaines complexes que
sont :  les préférences et comportement du patient
 les données actuelles de la science
 la situation clinique observée
Cet ensemble forme une synthèse complexe amenant à la décision médicale en fonction des
compétences médicales, selon le concept actuel d’Evidence Based Medecine.
Circonstance et situation clinique
Compétence
du médecin
Données actuelles de la
science

Préférences et
comportements du patient
Pour exercer sa spécialité, le médecin généraliste applique ces compétences dans 4 domaines :
1.
2.
3.
4.
la démarche clinique
la communication avec les patients
l’interaction avec la communauté
la gestion du cabinet médical

Parce que la médecine générale est centrée sur la personne, trois dimensions sont considérées
comme fondamentales
Dimension Contextuelle
De la personne, de la famille, de la communauté et de la culture
Dimension comportementale
Capacités professionnelles
Valeurs et éthiques du médecin
Dimension scientifique
Approche critique
Fondée sur données actuelles
Apprentissage continu
Amélioration de la qualité
Celles-ci s’articulent autour du patient en prenant en compte son environnement et le contexte.
Tout ceci impose au médecin généraliste d’acquérir un savoir, un savoir faire et un savoir être, seuls
garantis d’une pratique de qualité adaptée aux exigences de notre profession.
2 – la prévention en médecine générale :
La prévention occupe une place de plus en plus important en médecine générale. Même si la demande
de soins de la part des patients reste la plus fréquente en consultation, l’évolution de la société les
poussent à rechercher une démarche préventives : « je suis en bonne santé et je souhaite (ou je veux) y
rester ».
Cette évolution de notre pratique médicale nous oblige à modifier non seulement nos compétences et
nos savoirs, mais également la teneur de la relation médecin – patient.
Pour rester simple et pratiques, nous rappellerons essentiellement quelques définitions et grands
principes épidémiologiques.
La Prévention a pour but d’éviter les maladies ou de limiter leurs conséquences. Elle s’appuie sur les
données épidémiologiques concernant les conditions d’apparition et de progression des maladies.
Trois niveaux de prévention sont décrits :
1. la prévention primaire : vise à éviter l’apparition d’une maladie et à réduire le nombre de
nouveaux cas (l’incidence de la maladie). Elle agit sur les facteurs de risque par l’éducation
pour la santé.
2. la prévention secondaire : vise la réduction de durée d’évolution d’une maladie (la prévalence
de la maladie). Elle repose sur le diagnostic précoce de celle-ci grâce au dépistage.
3. la prévention tertiaire : vise à limiter les conséquences et les séquelles de la maladie, et de
prévenir les récidives. Elle les incapacités et les handicaps secondaires à une pathologie aïgue
ou chronique.
Ces démarches de prévention peuvent être individuelles ou collectives.
Elles demandent une forte implication des individus et vont souvent conduire à d’importants
changements dans leur vie, nécessitant une approche éthique reposant sur un principe de bienfaisance.
Elles confrontent également une information scientifique éclairée du médecin aux savoirs de la
population. La réalisation de telles démarches est facilitée en pratique quotidienne par l’utilisation du
dossier médical (le plus souvent informatisé).
Représentation schématique de
l’évolution d’une maladie
Prévention
secondaire
Début Dépistable
= DEPISTAGE
Diagnostic
Facteurs
de risque
A
Prévention
primaire
B
C
Décès
ou guérison
D
temps
Prévention
tertiaire
 Généralités sur les Facteurs de Risque




leur existence chez un sujet donné augmente significativement ses risques d’apparition de
maladie grave même si leur présence peut n’avoir aucune conséquence sur sa santé, ni en
termes d’espérance de vie ni en termes de qualité de vie
l’intérêt de recherche systématique des FDR = Prévalence, conséquences éventuelles et
possibilités de réduction des risques avec les mesures adéquates.
Les FDR peuvent être :
o Non modifiables = sexe, ethnie, anomalies chromosomiques, pigmentation..
o Modifiables = Anomalies biologiques (glycémie, hyperlipidémie, …)
Anomalies cliniques et maladies
Environnementaux
Comportementaux
L’existence , pour un même problème de santé, de plusieurs FDR conduit à la notion de risque
global avec la possibilité de hiérarchiser les interventions en fonction de l’importance de
chaque facteur et des priorités du patient.
 Généralités sur le Dépistage des maladies




Il vise à mettre en évidence à un stade infra clinique des maladies potentiellement graves.
2 conditions nécessaires au dépistage systématique :
o Prévalence de la maladie dans une population
o Gain d’efficacité des traitements précoces
Il existe 6 conditions, selon l’OMS et repris pas l’ANAES (actuelle HAS) au dépistage
systématique :
o La maladie à dépister représente un problème de santé publique ;
o Son histoire naturelle est bien connue ;
o Existence de moyens thérapeutiques efficaces à mettre en œuvre ;
o Existence de tests de dépistage simples, performants, et peu onéreux ;
o Le dépistage doit avoir plus d’avantages que d’inconvénients ;
o Rapport coût – bénéfice favorable en terme de santé publique.
Les situations de dépistage sont très variées en médecine générale et évolue tout au long de la
vie des patients. Il convient donc de bien prendre en compte les avantages et les inconvénients
du dépistage :
Avantages
Pronostic amélioré pour un certain nombre de cas
Traitement moins offensif capable de guérir
certains cas détectés précocement
Economie des ressources
Réassurance pour les sujets sains dont le test est
négatif
Inconvénients
Risque de traiter inutilement des anomalies
problématiques
Morbidité prolongée pour les cas détectés dont le
pronostic est inchangé
Coût des moyens mis en œuvre
Fausse réassurance pour les « faux négatifs »
Anxiété et parfois atteinte à la santé pour les
« faux positifs »
Risques inhérents à certains tests et aux examens
qu’ils peuvent engendrer
 Références Bibliographiques
Abrégés Connaissances et Pratiques, Médecine Générale, par B.Gay, MF Le Goaziou, M Budowski,
PL Druais, S Gilberg, CNGE. 2003, 1er édition, 388 pages.
Dépistage
des
Cancers
Pr. OUSTRIC Stéphane – Dr. BRILLAC Thierry
Dr LAURENT Christian - Dr STILLMUNKES André
Département universitaire de médecine générale)
Pr. ANDRIEU Sandrine
Département d’épidémiologie , d’économie de la Santé et Santé Communautaire (Pr. A Grand)
1 - Généralités
- En France, les cancers représentent : la première cause de décès prématuré avant 65 ans
et la deuxième cause de mortalité (29%), derrière les maladies cardiovasculaires (32%).
- La prévention peut permettre de réduire cette mortalité prématurée.
- L’incidence a augmenté de 63% entre 1978 et 2000 et la mortalité a augmenté de façon moindre
pendant la même période  Accroissement des incidences et relative stabilité de la mortalité
s’expliquent par la diminution des expositions, la précocité des diagnostics et les progrès
thérapeutiques.
- Le dossier épidémiologique de l’ORSMIP déclare :
« Une forte progression de l’incidence mais une baisse de la mortalité
En 2005 en France, le nombre de nouveaux cas de cancers était estimé à près de 320 000 dont 56% chez les hommes et le
nombre de décès à 146 000 dont 60% chez les hommes.
Depuis 1980 où le nombre de nouveaux cas s’élevait à 170 000, ce nombre a presque doublé chez l’homme (93%) et a
progressé de 84% chez la femme. L’analyse des modifications démographiques de la population ces 25 dernières années
montre que 25% de la progression du nombre de cas est due à l’augmentation de la population, 20% à son vieillissement
(le risque de cancer augmentant avec l’âge), et pour un peu plus de la moitié des cas à l’augmentation du risque (52% chez
l’homme et 55% chez la femme).
Sur cette même période, le nombre de décès a augmenté de 13%, ce qui est très inférieur à ce que laissaient prévoir
l’augmentation et le vieillissement de la population française ; le risque de mortalité par cancer a en fait diminué de 24%.
La diminution des taux standardisés est particulièrement nette ces cinq dernières années (-2,5% par an chez l’homme ; 1,2% chez la femme).
Cette forte divergence entre l’évolution de l’incidence et celle de la mortalité est donc bien le fait marquant de la tendance
chronologique de ces 25 dernières années.
L’augmentation de l’incidence des cancers est due principalement au cancer de la prostate chez l’homme, et au cancer du
sein chez la femme (localisations qui font l’objet d’un dépistage ou diagnostic précoce). Les autres augmentations
importantes chez l’homme sont le lymphome non hodgkinien, le cancer du foie, le mélanome malin, le cancer du rein et le
cancer colorectal.
Chez la femme, les cancers qui augmentent substantiellement sont le cancer de la thyroïde, le cancer du poumon, le
mélanome malin et le lymphome malin non hodgkinien.
La diminution de la mortalité chez l’homme est essentiellement due à la “décroissance” des tumeurs liées à l’alcool et des
tumeurs de l’estomac. Chez la femme, la décroissance de la mortalité est plus dispersée (cancers de l’estomac, du col de
l’utérus, colorectal…).Ainsi, ces résultats confirment qu’à côté des évolutions démographiques, les modifications des
pratiques médicales et en particulier l’extension du dépistage jouent un rôle éminent dans l’augmentation du nombre de
cas de cancers en France, sans l’expliquer toutefois à eux seuls. L’hypothèse que les modifications de l’environnement en
soient responsables en partie doit donc faire l’objet d’un effort de recherche constant. »
En médecine générale, l’incidence est de 4 à 7 malades par an par médecin.
La prise en charge et le suivi d’un patient concerne toute les phases de la maladie (dépistage,
diagnostic, phase aïgue, de rémission, terminale, de « guérison apparente ».
La prévention primaire concerne l’abus d’alcool, de tabac, de conduites à risques, d’exposition
professionnelle et au soleil.
La prévention secondaire par le biais d’un dépistage systématique est maintenant clairement démontrée
pour 4 cancers : SEIN – COL de l’utérus - COLO-RECTAL – MELANOME.
Le cancer de la PROSTATE ne répond pas à l’ensemble des critères définis par l’OMS.
La prévention secondaire par le biais d’un dépistage individuel organisé en médecine générale
s’intègre dans le plan de prévention proposé à chaque patient.
En France, le programme de dépistage systématique des cancers depuis 2001 concerne :
 Le cancer du sein : avec double lecture des mammographies
 Le cancer colorectal (en voie de réalisation) : avec lecture centralisée du test Hémoccult
 Le cancer du col de l’utérus (à venir) : avec respect des critères anatomopathologique de
qualité des frottis
2 – Prévention et différents types de cancers
Cancer du sein
1. Données épidémiologiques
a. 36 à 40.000 nouveaux cas par an avec une mortalité stable autour de 11.000 décès.
b. Pronostic = stade lors du diagnostic
c. Cancers familiaux = 5% de l’ensemble
d. Réaliser le dépistage dans les conditions qualitatives optimales préconisées chez 60%
des femmes de 50 à 70 ans permettrait de réduire la mortalité de 30 %.
2. FDR et conduite à risque
a. âge, tabac et alcool, antécédent familiaux féminins avant 55 ans
b. cancer génétique
c. Groupe à risque
3. Dépistage
a. Mammographie avec deux incidences par sein de 50 à 74 ans tous les 2 ans
b. Double lecture par radiologue et manipulateurs, qualité des matériels
c. Classification ACR uniformisée
d. Examen des seins au cours de la consultation annuelle, autopalpation n’a pas fait la
preuve de son efficacité
Cancer du col de l’utérus
a. 3.200 à 4.500 nouveaux cas par an avec 1.000 à 1.600 décès.
b. 3e cause de mortalité féminine par cancer.
c. D’après HCSP, 40% des femmes de + de 60 ans n’ont jamais eu un frottis
d. Les femmes de + de 45 ans qui sont les plus exposées au risque de cancer sont peu
dépistées, comme les femmes en situation de précarité.
i. Pic de l’infection = 25 ans
ii. Pic des dysplasies = 30-45 ans
iii. 1er pic du cancer = 45 ans
e. Réaliser le dépistage dans les conditions qualitatives optimales préconisées de 25 à 65
ans permettrait de réduire la mortalité de 50 à 60 %.
a. HPV type 16 et 18 (test remboursé par la Sécurité sociale) et autres
i. Intervalle entre infection et lésions pré cancéreuses = 8 à 10 ans
ii. Intervalle entre infection et cancer = 15 à 20 ans
b. Précocité vie sexuelle, multiplicité des partenaires, rapports non protégés, IST, …
c. Tabac
3. Dépistage
a. Frottis tous les 3 ans à partir de 25 ans et jusqu’à 65 ans, après deux premiers frottis
normaux à un an d’intervalle
i. Sensibilité 70%
ii. Si couplé au test HPV = sensibilité de 98%
b. Importance de la qualité du recueil et de l’analyse anatomopathologique
c. Maîtrise des conduites à tenir en cas de frottis non interprétable, inflammatoire ou
anormal
4. le vaccin est arrivé en France : GARDASIL (vaccin tétravalent) et CERVARIX (vaccin
bivalent)
Cancer colorectal
a. 1e de tous les cancers
b. 38.000 nouveaux cas par ans et 16.000 décès par an en France
c. 350.000 nouveaux cas en Europe par an
2. FDR (voir ci-dessous)
3. Dépistage
a. Le dépistage systématique du cancer colorectal est basé sur la recherche de sang dans
les selles grâce au test Hemoccult® II. Chez les sujets sans facteur de risque autre que
l'âge, le dépistage de masse est préconisé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans avec, en cas
de positivité du test, une coloscopie et le traitement d’une éventuelle tumeur intestinale.
b. Pour les sujets à risque, la stratégie de dépistage varie selon les cas:
- les apparentés au premier degré d’un sujet atteint avant l’âge de 60-65 ans doivent
bénéficier d’une coloscopie de dépistage à partir de l’âge de 45 ans tous les 5 ans;
- si le parent avait plus de 65 ans, le dépistage débute à 50 ans par la recherche de
saignement occulte dans les selles ou la réalisation d’une coloscopie tous les 5 ans;
- en cas de maladie inflammatoire (rectocolite, maladie de Crohn, pancolite), une
coloscopie de dépistage est requise tous les 2 ans après 15 – 20 ans d’évolution;
- en cas de maladie génétique (polypose familiale, syndrome de cancer colique sans
polypose), une recherche de mutation constitutionnelle est proposée au patient puis chez
les apparentés.
Mélanome
a. Fréquence en hausse : double tous les 10 ans
b. Exposition solaire, lésions précancéreuses
c. modifications de l’environnement
a. Typographie de la peau
3. Dépistage
a. Le dépistage précoce du mélanome repose sur la surveillance des naevi
b. la recherche des cinq critères cliniques suivants = ABCédaire
– asymétrie;
– bords irréguliers;
– couleur non homogène;
– diamètre;
– extension.
Cancer de la prostate
a. 1e cancer après 50 ans, 2e en incidence et 7e en mortalité.
b. Pas de respect des critères OMS
a. Antécédents familiaux
3. Dépistage
a. il consiste à réaliser un dosage du PSA et un toucher rectal tous les ans chez les
hommes à risque dès l’âge de 45 ans.
b. Il cible :
- les formes héréditaires, composées d’hommes dont 2 cas de cancer de prostate ont été
diagnostiquées avant 55 ans chez un parent au 1er degré (père, frère) ;
- les formes familiales définies par l’existence d’un cancer de la prostate chez 3
apparentés (père, frère, oncle paternel ou maternel);
- et les formes ethniques comportant les hommes d’origine africaine vivant aux EtatsUnis et les Antillais H
Évaluation du risque
cardiovasculaire
Professeur Jean Ferrières
Département d’épidémiologie , d’économie de la Santé et Santé Communautaire (Pr A Grand)
Et Unité de Prévention de l'Athérosclérose - Service de Cardiologie B - CHU Rangueil
Tel: 05 61 32 33 33 - Fax: 05 61 32 33 32 - E-mail : [email protected]
Introduction
L'exercice de la médecine est intimement lié à l'épidémiologie. Par exemple, un patient porteur
d'une artériopathie des membres inférieurs se présentant à une consultation médicale veut avant tout
savoir ce que sa jambe et son état général vont devenir. Il pose indirectement la question sur la
probabilité d'événements ultérieurs. L'épidémiologie cardio-vasculaire a pris un essor considérable
avec l'initiation en 1948 de l'étude de Framingham (1). Cette étude a inclus environ 5000 adultes de 30
à 59 ans, sans maladie cardio-vasculaire. Ces sujets ont été examinés pour la première fois en 1950. Le
terme "facteur de risque" est apparu la première fois dans le titre d'un article en 1963 (2). Ce terme
initialement réservé à la maladie coronaire, a progressivement été utilisé pour l'accident vasculaire
cérébral et l'artériopathie des membres inférieurs. Ce terme a par la suite été étendu à d'autres maladies
comme les cancers. Dans ce chapitre, nous montrerons l'importance de la notion de risque en
pathologie vasculaire. Nous essayerons en particulier de convaincre les lecteurs que cette notion est
impliquée à chaque étape de la décision médicale.
Risque et incidence
Il existe de très nombreuses manières de mesurer la fréquence d'une maladie. La mesure la plus
immédiate est le nombre absolu. Il s'agit alors de compter le nombre d'individus qui présentent à
moment donné une maladie. C'est ce que font les services cliniques ou les hôpitaux lorsqu'ils
présentent leurs données annuelles. Ces données sont intéressantes pour ceux qui vont prendre en
charge les patients. Sur le plan épidémiologique, ce type de présentation est de peu d'intérêt. Le plus
souvent en épidémiologie, ce sont des mesures relatives qui sont utilisées. Avant de les décrire, il n'est
pas inutile de rappeler quelques définitions générales. Le ratio est tout simplement le rapport entre
deux nombres ; c'est par exemple le rapport entre les hommes et les femmes dans une population. Une
proportion est un rapport où le numérateur est inclus dans le dénominateur ; par exemple, il s'agit de
calculer le pourcentage d'hommes dans une population. Le taux est une proportion dans laquelle est
incluse la notion de temps ; il s'agit par exemple, du risque de contracter une maladie dans une
population donnée et pour une période de temps bien définie. Ce sont les taux qui sont les plus souvent
utilisés en épidémiologie car il s'agit de la mesure la plus précise pour évaluer l'association entre un
facteur et une maladie.
Les 2 mesures les plus communément utilisées en épidémiologie sont la prévalence et
l'incidence. La prévalence est le rapport à un moment donné entre le nombre de cas de la maladie et la
population totale. L'incidence est le rapport entre le nombre de nouveaux cas de la maladie dans une
période de temps donnée et la population totale à risque. En d'autres termes, la prévalence est la
probabilité qu'un sujet soit malade à un moment donné. L'incidence évalue la probabilité qu'un
individu développe la maladie pourvu qu'il ne l'ait pas déjà contractée et pourvu qu'il soit à risque de la
présenter. On peut ainsi calculer la prévalence de l'artériopathie des membres inférieurs en France en
2001. Il s'agit du nombre de sujets présentant une artériopathie des membres inférieurs dans la
population française en 2001. On peut aussi calculer l'incidence de l'artériopathie des membres
inférieurs en France durant une année. Il s'agira de calculer dans la population française, le nombre de
nouveaux cas d'artériopathie des membres inférieurs chez les sujets indemnes d'artériopathie des
membres inférieurs pendant une année à partir du début de l'étude. Généralement, le dénominateur de
l'incidence sont des personnes-temps d'observation. En effet, on va observer les nouveaux cas
d'artériopathie des membres inférieurs durant des périodes de temps variables d'un sujet à l'autre
puisqu'un certain nombre de sujets vont mourir pendant le suivi ou être perdus de vue. Il faudra donc
rapporter le nombre de nouveaux cas d'artériopathie des membres inférieurs à la durée de suivi
correspondante.
Dans le calcul de l'incidence, on insiste bien sur le fait qu'il s'agit de sujets indemnes de
l'affection au début de l'étude. En effet, on sait très bien que la survenue de la pathologie entraîne toute
une modification des comportements et des attitudes médicales qui font que les facteurs de la rechute
ne seront pas superposables aux facteurs expliquant la survenue de la maladie. Ainsi, la notion de
risque se réfère généralement à l'incidence. Dans le domaine cardio-vasculaire, nous sommes
intéressés par l'influence du tabac, de l'hypertension artérielle, de l'hypercholestérolémie ou du diabète
sur la survenue de la maladie cardio-vasculaire. Plusieurs types d'associations sont possibles entre le
facteur et la maladie, étudiées à l'aide de l'incidence (figure 1). Dans la figure 1a, la relation entre
l'exposition et l'incidence présente un effet seuil. Le facteur n'a pas d'effet jusqu'à un certain degré
d'exposition puis la maladie apparaît ; c'est le cas par exemple de la relation entre l'anémie mesurée à
l'aide de la numération sanguine et les signes fonctionnels en rapport avec une anémie sévère. Dans la
figure 1b, il existe une relation linéaire entre l'exposition et la maladie. Plus le degré d'exposition est
grand, plus l'incidence s'élève ; il s'agit par exemple de la relation entre la consommation de cigarettes
et le risque de cancer du poumon. Dans la figure 1c, il existe une relation exponentielle entre
l'exposition et l'incidence. De faibles degrés d'exposition sont associés à une incidence relativement
modeste ; de forts degrés d'exposition sont associés à une incidence très élevée. C'est le cas de la
relation entre la cholestérolémie totale ou la pression artérielle systémique et la maladie cardiovasculaire. Dans la figure 1d, la relation entre l'exposition et l'incidence est complexe. Dans l'exemple
présenté, le risque est élevé pour des degrés d'exposition faibles ; le risque est bas pour des expositions
moyennes et le risque s'élève à nouveau pour des expositions importantes. C'est par exemple la relation
entre le poids et la mortalité totale où les sujets les plus maigres et les sujets les plus gros sont à risque
de mortalité par rapport aux sujets de poids moyen.
Le risque relatif
Le risque relatif (RR) évalue la force d'une association entre une exposition et une maladie.
Cette mesure indique la probabilité de développer la maladie dans un groupe exposé en comparaison à
un groupe non exposé. Cette association est définie comme le rapport entre l'incidence de la maladie
chez les sujets exposés divisée par l'incidence de la maladie chez les sujets non exposés. Le calcul du
risque relatif découle de la réalisation d'une étude de cohorte où tous les sujets sont sains pour la
maladie en question au début de l'étude. Certains sujets sont exposés à des facteurs d'intérêt, d'autres
non. Un risque relatif égal à 1 indique qu'il n'y a pas d'association entre le facteur et la maladie. Un
risque relatif supérieur à 1 signifie qu'il existe une augmentation du risque de maladie lorsque le
facteur est présent. Un risque relatif inférieur à 1 signifie qu'il existe une moindre probabilité de voir
apparaître la maladie lorsque le facteur est présent ; en d'autres termes, il s'agit d'un facteur protecteur.
Dans tous ces calculs, il est nécessaire de spécifier la durée d'exposition. En effet, le calcul du risque
relatif dépend étroitement de la durée de l'étude.
Dans de très nombreuses situations dans le domaine cardio-vasculaire, ce n'est pas le risque
relatif qui est calculé mais l'odds ratio. En effet, les études les plus communément réalisées en
pathologie cardio-vasculaire sont des études cas-témoins où les sujets sont sélectionnés en fonction de
la présence ou de l'absence de la maladie. Il n'est donc pas possible de calculer le risque de contracter
la maladie en fonction de l'exposition. Il est toutefois possible d'évaluer l'association entre le facteur et
la maladie en faisant le rapport sujets exposés/non exposés d'une part chez les malades et d'autre part
chez les témoins. Pour que l'odds ratio soit une estimation fiable du risque relatif, il est nécessaire que
les cas de malades soient des cas nouvellement diagnostiqués et que la sélection des cas et des témoins
ne soit pas réalisée en fonction du degré d'exposition.
Dans le tableau I, nous avons pris des données réelles, extraites d'une large étude
épidémiologique, l'étude MRFIT (3, 4). Des données sur le tabagisme, la pression artérielle et le
cholestérol total ont été obtenues dans un échantillon de 361 662 hommes âgés de 35 à 57 ans, recrutés
dans 18 villes aux États-Unis en 1973-75 (3, 4). La mortalité par maladie coronaire est disponible
après 12 années de suivi. Les données du tableau I sont présentées de telle façon que l'on puisse
calculer un risque relatif de manière très simple en faisant le rapport de 2 incidences. En effet, les
strates de cholestérol total, de pression artérielle systolique et de consommation tabagique sont
disponibles dans ce tableau. Quelques risques relatifs ont été calculés ; d'autres peuvent être calculés
par le lecteur. Par exemple, si l'on compare l'incidence chez le sujet fumeur, hypertendu et
hypercholestérolémique par rapport au sujet dénué de facteur de risque, le risque relatif est à 20,1
(62,11/3,09).
L'analyse stratifiée telle qu'elle est présentée dans le tableau I permet d'apprécier le risque dans
chaque strate et d'avoir une idée du risque relatif. Cependant, en épidémiologie moderne, l'analyse est
beaucoup plus poussée. Ainsi, dans l'étude de Framingham que nous avons évoquée plus haut, les
auteurs ont successivement utilisé des méthodes algébriques simples puis une analyse discriminante
(5) puis une analyse par régression logistique (6), puis une analyse selon les méthodes de Walker et
Duncan (7) puis une analyse selon le modèle de Cox (8) et enfin, plus récemment, selon des modèles
de survie paramétriques et non proportionnels. Dans le tableau II sont présentés des risques relatifs
dérivés d'une analyse multivariée à propos de l'étude MRFIT (3, 4). Le risque relatif exprime dans ces
conditions le risque lié à l'exposition indépendamment de l'exposition à d'autres facteurs de risque.
Le risque attribuable
Le risque attribuable (RA) est une mesure d'impact de l'exposition sur la maladie. Le risque
attribuable apprécie l'excès de risque pour la maladie en question chez les sujets exposés par rapport
aux sujets non exposés. Le calcul du risque attribuable est simple ; il s'agit de la différence entre
l'incidence des sujets exposés et l'incidence des sujets non exposés. Ce risque attribuable peut
s'exprimer également sous la forme d'un pourcentage où le numérateur est la différence des incidences
et le dénominateur est l'incidence chez les sujets exposés. Ce pourcentage mesure la proportion de cas
de maladies qui sont imputables à l'exposition. Par exemple, dans le tableau I, le risque relatif lié à
l'hypertension artérielle et à l'hypercholestérolémie chez les sujets non tabagiques est de 10,81
(33,40/3,09). Le risque relatif chez le fumeur pour les mêmes expositions est de 5,99 (62,11/10,37).
L'association de l'hypercholestérolémie et de l'hypertension artérielle avec la mortalité par maladie
coronaire est donc plus forte chez les non fumeurs par rapport aux fumeurs. Par contre, le risque
attribuable est plus important chez les fumeurs par rapport aux non fumeurs. En effet, le risque
attribuable chez les non fumeurs est de 30,31 (33,40-3,09) ; le risque attribuable est de 51,74 chez les
fumeurs
(62,11-10,37).
Si
l'on
voulait
prendre
en
charge
l'hypertension
artérielle
et
l'hypercholestérolémie dans une population superposable à la population de l'étude MRFIT, il serait
plus rentable de s'adresser aux fumeurs. En effet, de manière optimale, on pourrait éviter 52 décès par
maladie coronaire chez les fumeurs par rapport à 30 décès chez les non fumeurs. Dans les 2 situations,
80% à 90% des morts coronaires pourraient être évitées si l'on supprimait l'hypertension artérielle et
l'hypercholestérolémie.
Une autre notion fondamentale dans les mesures d'impact est représentée par le risque
attribuable au niveau de la population (RAP). Le RAP mesure le nombre de malades imputables à
l'exposition au niveau de la population générale. Le RAP est donc la différence entre l'incidence de la
maladie au niveau de la population générale et l'incidence chez les sujets non exposés. Ce RAP peut
s'exprimer en pourcentage ou le numérateur est la différence des incidences et le dénominateur,
l'incidence de la maladie au niveau de la population totale. Un calcul rapide du RAP en pourcentage
est fourni dans le tableau III. Ce calcul nécessite d'une part la connaissance du risque relatif et d'autre
part la prévalence de l'exposition au niveau de la population générale. Les données présentées dans le
tableau III sont issues de l'étude de Framingham (9).
Place respective du risque relatif et du risque attribuable
Dans le domaine de la recherche étiologique, on s'attardera plus particulièrement à la mesure du
risque relatif. En effet, il s'agit d'une mesure d'association et c'est à partir de ce calcul qu'un nouveau
facteur de risque peut être individualisé. Plus le risque relatif est élevé, plus la force de l'association est
importante et moins on a de chances d'avoir affaire à une association fortuite. Le risque attribuable au
niveau de la population situe le facteur de risque dans le cadre des priorités de santé publique. Plus le
facteur de risque est uniformément réparti dans la population générale et plus l'association est forte,
plus son impact sur la santé des sujets sera grand. La lecture de la deuxième colonne du tableau III à
partir des données de Framingham fait apparaître que la pression artérielle élevée est plus associée à la
maladie coronaire que le tabagisme. La troisième colonne fait apparaître la prévalence du facteur de
risque au niveau de la population et bien évidemment c'est le tabagisme qui est en tête. L'hypertension
artérielle sévère ou la cardiomégalie sont des anomalies plus rarement rencontrées. Dans la dernière
colonne, le risque attribuable au niveau de la population en pourcentage a été calculé selon la formule
rapide que nous avons évoquée plus haut. Environ 40% des cas de maladie coronaire au niveau de la
population générale sont imputables au tabagisme alors qu'à peine 3% sont imputables à la pression
artérielle élevée. En d'autres termes, les facteurs de risque importants pour la recherche étiologique en
raison d'associations fortes peuvent ne pas l'être au niveau de la santé publique en raison de la rareté de
cette exposition.
Conclusion
L'épidémiologie moderne s'est développée en même temps que la progression des
connaissances dans le domaine cardio-vasculaire. La liste des facteurs de risque cardio-vasculaires
s'allonge tous les jours. Dans une première étape, notre réflexion doit se porter sur la valeur du risque
relatif. De manière systématique, si cette valeur est discrètement éloignée de 1, la probabilité que des
actions de grande envergure au niveau de la santé publique se développent, est assez faible. Le risque
attribuable est un compromis entre le risque relatif, l'incidence selon les niveaux d'exposition et la
prévalence de l'exposition au niveau de la population. La prévention primaire et secondaire dans le
domaine cardio-vasculaire s'attachera en effet à prendre en charge des facteurs de risque communs et
facilement transposables d'une population à l'autre (10). Ce débat n'a rien de théorique puisque le
succès des actions préventives dépend étroitement de la définition de ces indicateurs
épidémiologiques.
Références
(1) Dawber T.R. – The Framingham study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge:
Harvard University Press; 1980.
(2) Doyle J.T. – Risk factors in coronary heart disease. NY State J. Med., 63, 1317-1320, 1963.
(3) Stamler J., Wentworth D., Neaton J.D. – Is the relationship between serum cholesterol and risk of
premature death from coronary heart disease continuous and graded ? Findings in 356 222 primary
screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 256, 2823-2828, 1986.
(4) Stamler J., Neaton J.D., Wentworth D. – Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal
coronary heart disease. Hypertension, 13, 2-12, 1989.
(5) Cornfield J. - Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic
blood pressure: a discriminant function analysis. Fed. Proc., 21, 511-524, 1962.
(6) Truett J., Cornfield J., Kannel W.B. – A multivariate analysis of the risk of coronary artery disease
in Framingham. J. Chron. Dis., 20, 511-524, 1967.
(7) Walker S.H., Duncan D.B. – Estimation of the probability of an event of a function of several
independent variables. Biometrics, 54, 167-179, 1967.
(8) Cox D.R. – Regression models and life tables. J. Statist. Soc. Ser. B, 34, 187-220, 1972.
(9) Shurtleff D. – The Framingham Study: an epidemiologic investigation of cardiovascular disease,
section 26. Washington DC: US Government Printing Office, 1970.
(10) Ferrières J. Coronary heart disease epidemiology: a look towards the South. J. Epidemiol.
Community Health, 52, 706, 1998.
Tableau I : Mortalité (ajustée pour l'âge) par maladie coronaire pour 10 000 personnesannées en fonction des quintiles (Q) des facteurs de risque dans l'étude MRFIT
Cholesterol total (g/l)
Pression artérielle systolique (mm Hg)
< 118
Non tabagiques
< 1,82
1,82-2,02
2,03-2,20
2,21-2,44
> 2,44
Risque relatif (Q5/Q1)
Tabagiques
< 1,82
1,82-2,02
2,03-2,20
2,21-2,44
> 2,44
118-124
125-131
132-141
>141
3,09
4,39
5,20
6,34
12,36
3,72
5,79
6,08
9,37
12,68
5,13
8,35
8,56
8,66
16,31
5,35
7,66
10,72
12,21
20,68
13,66
15,80
17,75
22,69
33,40
4,42
3,60
3,41
3,58
2,70
4,00
3,41
3,18
3,87
2,45

10,37
10,03
14,90
19,83
25,24
10,69
11,76
16,09
22,69
30,50
13,21
19,05
21,07
23,61
35,26
13,99
20,67
28,87
31,98
41,47
27,04
33,69
42,91
55,50
62,11
2,61
3,36
2,88
2,80
2,46
2,43
2,85
2,67
2,96
2,30

Stamler J., Wentworth D., Neaton J.D. – Is the relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease
continuous and graded ? Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 256, 2823-2828,
1986.
Stamler J., Neaton J.D., Wentworth D. – Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension, 13, 2-12,
1989
Tableau II : Risques relatifs de mortalité par maladie coronaire dans
l'étude MRFIT – analyse multivariée
Variable
Différence
Risque Relatif
Age (années)
50 vs 45
1,57
Cholestérol total (g/l)
2,3 vs 1,9
1,29
Pression artérielle systolique (mm Hg)
138 vs 118
1,56
20 vs 0
1,58
Diabète
oui vs non
3,21
Revenus
bas vs haut
1,14
Cigarettes/jour
Stamler J., Wentworth D., Neaton J.D. – Is the relationship between serum cholesterol and risk of
premature death from coronary heart disease continuous and graded ? Findings in 356 222 primary
screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 256, 2823-2828, 1986.
Stamler J., Neaton J.D., Wentworth D. – Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal
coronary heart disease. Hypertension, 13, 2-12, 1989.
Tableau III : Risque relatif et risque attribuable au niveau de la
population pour la maladie coronaire dans l'étude de Framingham
(hommes âgés de 35 à 44 ans à l'examen initial)
Facteur de risque à
l'examen initial
Risque Relatif
(RR) après 16
ans de suivi
Proportion de la
population étudiée
avec le facteur de
risque à l'examen
initial (P)
Risque attribuable
au niveau de la
population (RAP)*
Pression artérielle
systolique  180 mm Hg
2,8
0,02
0,03
Cardiomégalie à la
radiographie
2,1
0,10
0,10
Tabagisme
1,9
0,72
0,39
* RAP =
P(RR  1)
1  P(RR  1)
Shurtleff D. – The Framingham Study: an epidemiologic investigation of cardiovascular disease, section 26. Washington
DC:
US
Government
Printing
Office,
1970.
Figure 1 : Relations entre expositions et incidence d'une
maladie
Incidence
Incidence
Relation linéaire
Effet seuil
Exposition
Exposition
Incidence
Incidence
Relation complexe
Relation exponentielle
Exposition
Exposition
Facteurs de risque cardiovasculaire et Hygiène de vie
Le dépistage des patients à risque :
Le dépistage d’un patient susceptible de devenir un malade artériel consiste à mettre en
évidence ses facteurs de risque.
La connaissance du patient, acquise au fil des consultations, de son histoire, de ses habitudes
de vie, alimentaires, permet de repérer celui qui est à haut risque cardiovasculaire.
L’examen clinique, dirigé par cette évaluation initiale, est complété par la réalisation éventuelle
d’examens complémentaires (examens biologiques à la recherche d’une hyperlipidémie ou d’un
diabète).
La prévention primaire :
L’action du médecin a pour but de diminuer son risque et de réduire la probabilité de maladie
artérielle : c’est la prévention primaire des maladies artérielles.
Il faut faire de l’éducation pour la santé en encourageant le patient à :
 L’arrêt du tabac
 La diminution de la consommation d’alcool
 La suppression des mauvaises habitudes alimentaires
 La programmation d’une activité physique régulière
Il faut également :
 Equilibrer la pression artérielle
 Diminuer l’hyperlipidémie
 Equilibrer son diabète
 Prendre en charge la surcharge pondérale.
L’examen clinique est à centrer sur l’appareil vasculaire (mesure de la PA, recherche des pouls
périphériques, IPS, recherche de souffle sur les trajets vasculaires), éventuellement à compléter par la
réalisation d’examens complémentaires ( échocardiographie à la recherche d’une HVG, echodoppler
artériel des troncs supra aortiques ou aorto ilio fémoraux)
L’ensemble de cette stratégie est toujours utile pour motiver le patient à mieux
maîtriser ses facteurs de risque, maintient le contact et favorise le suivi.
Cet accompagnement passe par la prise en compte de ses habitudes et par des contrôles cliniques et
biologiques. Cette surveillance obéit dans son rythme aux évènements de la vie ; elle est épisodique
chez le sujet jeune, devient plus fréquente après un épisode difficile. Le passage de la « cinquantaine »
(45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme) incite à une plus grande attention encore.
Si l’objectif premier est d’empêcher l’évolution vers la maladie artérielle, il faut aussi diagnostiquer la
maladie quand elle se présente.
La prévention secondaire
On sort bien sûr du sujet sur le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire, le patient
ayant été victime d’un accident vasculaire, coronarien ou cérébral.
Mais après une prise en charge initiale par le spécialiste, le médecin généraliste va devoir
surveiller, comme dans la prévention primaire, l’évolution des différents facteurs sous l’influence du
traitement, des mesures diététiques et de l’hygiène de vie.
Prise en charge des facteurs de risque
1. HTA (recommandations ANAES)
2. Hypercholestérolémie (AFSSAPS)
3. Diabète
4. Autres facteurs
La prise en charge de ces facteurs relève uniquement des conseils de santé et de mesures
d’hygiène de vie. Ils constituent un élément à part entière de la thérapeutique.
Les principales catégories de conseils :
 Conseils alimentaires :
Apports hydriques, diététique hypocalorique, hypolipémiante, hypoglucidique, hyposodée, fibres
alimentaires…

Conseils d’hygiène de vie :
Réduction de la consommation de tabac, d’alcool, activité physique régulière,
sommeil…
Evaluation des résultats
La démarche est peu gratifiante : les effets ne sont généralement pas perceptibles avant de
longs mois et les conseils s’appuient sur des contraintes qui exigent du patient une certaine volonté.
La responsabilisation du patient favorise l’observance de ces recommandations hygiéno-diététiques.
Hypertension
Artérielle
Dr Thierry BRILLAC
Pr. Robert NICODEME – Pr. Stéphane OUSTRIC – Dr Christian LAURENT
Pr. Bernard CHAMONTIN – Pr. Jacques AMAR
Hypertension artérielle:
Rôle du médecin généraliste en matière de prévention
individuelle et collective.
1. Définition
 L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une élévation permanente des chiffres de pression
artérielle systolique (PAS) et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD). L’HTA est un facteur
de risque qui expose les patients aux accidents vasculaires cérébraux et dans une moindre mesure
aux accidents coronariens, et à l’insuffisance cardiaque.
 Le rôle du médecin généraliste dans le dépistage, le diagnostic mais également dans le suivi de
l’efficacité du traitement anti-hypertenseur (non médicamenteux et médicamenteux) est essentiel.
 Des recommandations précises, concernant la prise en charge des patients adultes atteints
d’hypertension artérielle essentielle, ont été dictées par l’HAS en Octobre 2005. Ce texte en
reprend les idées principales. Le texte intégral peut être consulté sur le site http://www.anaes.fr.
2. Dépistage et diagnostic
L’examen clinique réalisé lors de la consultation par le médecin généraliste, inclut de façon quasi
systématique de la mesure de la pression artérielle (PA). La découverte de l’HTA est souvent fortuite,
à l’occasion d’une consultation pour un autre motif (certificat d’aptitude au sport, pathologie aiguë,
renouvellement de traitement dans le cadre d’une pathologie chronique...).
Des conditions particulières de mesure doivent être respectées: le patient est en position allongée ou
assis depuis plusieurs minutes, la PA est mesurée à plusieurs reprises au moyen d’un
sphygmomanomètre à mercure ou un appareil électronique validé (liste disponible sur le site
http://afssaps.sante.fr), avec un brassard de taille adaptée à la circonférence du bras.
3. Le patient hypertendu
On parle d’HTA chez l’adulte lorsque la PAS est habituellement égale ou supérieure à 140 mm de
Hg et / ou la PAD égale ou supérieure à 90 mm de Hg au cabinet médical. Ces valeurs doivent être
confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur
une période de 3 à 6 mois. LeS seuils de PA définissant une HTA pour les mesures hors cabinet
médical sont rappelées dans le tableau suivant :
Automesure
135 / 85 mmHg
MAPA éveil
135 / 85 mmHg
MAPA sommeil
120 / 70 mmHg
MAPA 24 heures
130 / 80 mmHg
Le niveau tensionnel n’est qu’une composante du risque cardiovasculaire dont la prise en charge
nécessite une approche globale. .

Son suivi
La prise en charge de l’HTA essentielle est principalement assurée par le Médecin généraliste. Elle
suppose donc une mise en oeuvre rigoureuse des recommandations actuelles. Le suivi a pour but de:
- maintenir les chiffres de PA en dessous de 140 mm de Hg pour la PAS et 90 mm de
Hg pour la PAD.
- prévenir, dépister et traiter les complications de l’hypertendu.
- dépister et prendre en charge les facteurs de risque modifiables.
- favoriser l’observance;
L’ANAES, dans ses recommandations d’Avril 2000, souligne qu’ « en raison de la prévalence
extrêmement élevée de l’HTA à partir de 50 ans, il paraît indispensable d’instaurer une stratégie de
prévention primaire. En diminuant cette prévalence, elle pourrait réduire le nombre d’hypertendus à
prendre en charge. La mise en oeuvre des mesures diététiques dans la population des hypertendus
serait favorisée par le fait qu’elle n’entrerait pas en contradiction avec le mode vie ou pratiques
alimentaires de l’ensemble de la population. » Le médecin généraliste a un rôle fondamental
d’information et d’éducation pour la santé en insistant régulièrement sur la prise en charge non
médicamenteuse de l’HTA (réduction de la consommation sodé et d’alcool, de la surcharge pondérale,
augmentation de l’activité physique et réduction de la consommation de graisses saturées).
L’arrêt du tabac est également un objectif essentiel.

Stratégies de prise en charge
La stratégie associe l’approche non médicamenteuse et le traitement médicamenteux et est fondée sur
l’appréciation du risque cardiovasculaire individuel (tableau 1).
Tableau 1. Principaux facteurs et indicateurs de risque cardio-vasculaire et maladies associées pris en compte
dans la prise en charge d’un patient atteint d’une hypertension artérielle
L’identification de ces facteurs permet une stratification du risque (tableau 2)
0 FDR associé
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
Risque faible
Risque moyen
≥ 180 / 110 mmHg
Risque élevé
1 à 2 FDR associés
Risque moyen
≥ 3 FDR CV et/ou AOC
et/ou diabète
Risque élevé
Maladie cardio vasculaire ou rénale
Tableau 2. Stratification du risque pour quantifier le pronostic d’un patient atteint d’une hypertension artérielle
Stratégie thérapeutique :
HTA essentielle
PAS < 140 et PAD <90 mm Hg
HTA chez le diabétique
PAS < 130 et PAD <80 mm Hg
HTA et insuffisance rénale
PAS < 130 et PAD <80 mm Hg et protéinurie < 0.5 g/l
Tableau 3 : valeurs cibles
140-159 / 90-99 mmHg
0 FDR CV
160-179 / 100-109 mmHg
Risque faible
Risque moyen
MHD 6 mois puis TTT
MHD 1 à 3 mois puis TTT
pharmaco si objectif non
pharmaco si objectif non
atteint
atteint
≥ 180 / 110 mmHg
Risque élevé
MHD et TTT
pharmacologique
1 à 2 FDR CV
Risque moyen
MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint
≥ 3 FDR CV et/ou AOC
et/ou diabète
Risque élevé
Maladie cardio-
MHD et TTT pharmacologique
cérébro-vasculaire ou
rénale associée
Tableau 4. Décision de traitement
4. HTA et facteurs de risque cardiovasculaire
La prise en charge du patient hypertendu repose sur les chiffres de PA mais également sur le niveau de
risque cardio-vasculaire global.

Tabagisme
L’arrêt de la consommation de tabac est recommandé le plus rapidement possible. Une aide doit être
proposée après évaluation de la dépendance par le test de Fagerström. Le maintien prolongé de la
motivation est nécessaire; le suivi régulier par le médecin généraliste en consultation s’inscrit dans ces
mesures de soutien. Des recommandations de bonnes pratiques ont été rédigées et sont disponibles sur
le site de l’AFSSAPS (http://afssaps.sante.fr).

Anomalies métaboliques
a- diabète de type 2
L’objectif tensionnel de 130/85 est recommandé par l’ANAES. Le recours à une pluri thérapie est très
fréquent dans ce contexte. L’utilisation de certaines molécules ou familles d’anti-hypertenseurs sont
préconisées au regard de grandes études cliniques (UKPDS, RENAAL, IDNT, IRMA II…)
b- dyslipidémie
La prise en charge des 2 pathologies est primordiale. La mise en route du traitement hypolipémiant
sera instaurée après six mois de mesures diététiques appropriées et obtention du meilleur contrôle
tensionnel, en fonction des valeurs du LDL-cholestérol. Les recommandations concernant la prise en
charge des dyslipidémies est disponible sur le site http://afssaps.sante.fr (Mars 2005)
5. Perspectives…
Plusieurs études révèlent un contrôle insuffisant de l’HTA en France. Par exemple, les études
PHARE I et II réalisée en 1994, puis en 1999. La prévalence de l’HTA est de 41 %. Parmi les patients
hypertendus, 60% étaient traités et seulement 24% étaient contrôlés en 1994 et 31% en 1999.
C’est dire le rôle déterminant du médecin généraliste dans le dépistage, le suivi du traitement
médicamenteux et non médicamenteux du patient hypertendu. Son action sur l’observance est
également fondamentale.
6. Conclusions
Le rôle du médecin généraliste est multiple.
Il lui appartient:
 de dépister les patients hypertendus en intégrant leur niveau tensionnel à l’évaluation du risque
cardiovasculaire;
 de prendre en charge l’ensemble de ces facteurs de risque cardiovasculaires;
 d’insister sur les mesures non médicamenteuses, en particulier la diminution de la consommation
sodée ou de graisses saturées (probablement à élargir à l’ensemble de la population);
 d’instaurer des traitements médicamenteux adaptés à la situation clinique de chaque patient, de ses
caractéristiques physiologiques, des effets attendus de certaines indications ou pathologies
associées;
 de proposer des associations de thérapeutiques aux effets additifs établis chaque fois que l’objectif
tensionnel n’est pas atteint et ce d’autant plus que le risque cardiovasculaire est marqué.
Références bibliographiques :
 Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle Actualisation 2005 : http://www.anaes.fr
 Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à
l'arrêt du tabac : http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/indco2.htm
 La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005
http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/indco2.htm
Annexe : Indications préférentielles des principales classes médicamenteuses de l’HTA à prescrire en première intention (en l’absence
de contre-indications*), et poursuivre si l’objectif tensionnel est atteint.
.
Les Troubles Métaboliques
Le Diabète de type II
Dyslipidémies
Dr. POUTRAIN Jean Christophe – Dr. BONNEFOY Marc
Dr. ANE Serge
D.U.M.G
Pr. Hélène HANAIRE
Service de Diabétologie
DIABETE DE TYPE II : GENERALITES
Le diabète de type II est défini par la constatation, à 2 reprises, d’une glycémie à jeûn
supérieure à 1,26 g/l.
I)-PHYSIOPATHOLOGIE :
Il s’agit, en fait, d’un trouble du métabolisme glucidique, caractérisé par la présence de
récepteurs de l’insuline de mauvaise qualité et en nombre diminué et/ou par la production
d’une insuline de mauvaise qualité.
La synthèse des récepteurs de l’insuline et de l’insuline elle-même étant génétiquement
déterminée, le diabète de type II est marqué par l’hérédité.
Cette maladie évolue en 3 phases :
-phase d’insulino-résistance : la glycémie est normale, mais le sujet est hypertendu et en
surpoids ; biologiquement, les triglycérides sont élevés et le HDL cholestérol est abaissé
(cette phase précède le diabète)
-phase d’insulinopénie relative : c’est le même tableau clinique, mais, le pancréas
s’épuisant, la glycémie s’élève au-dessus de 1,26 g/l (c’est le diabète proprement dit)
-phase d’insulinopénie sévère ou insulinonécessitance : la production pancréatique
d’insuline continue à s’abaisser, même si elle ne s’annule pas complètement ; le traitement
doit alors comporter de l’insuline injectée
II)-LE DIABETE DE TYPE II EST UNE MALADIE GRAVE :
D’après un communiqué publié en novembre 2001 par Bernard Kouchner, ministre délégué
à la Santé, ‘’le diabète concerne, en France, entre 2 et 2,5 millions de personnes. Environ 1
800 000 diabétiques sont traités dont 260 000 par insuline , 76 000 par insuline associée à
des anti-diabétiques oraux et 1 453 000 traités exclusivement par des anti-diabétiques
oraux. On considère qu’environ 300 000 à 500 000 personnes sont des diabétiques patents
mais non dépistés.
Au regard des études de la CNAMTS, la prévalence du diabète traité aurait augmenté de 4,8
% sur la période 1994-1999. Ces données sont en concordance avec les études
épidémiologiques européennes qui chiffrent la prévalence du diabète et l’accroissement
annuel de l’effectif des diabétiques au même niveau que la France. Cette augmentation
régulière de la prévalence porte essentiellement sur le diabète de type 2 et peut s’expliquer
à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie, pour des raisons
démographiques telles que l’allongement de la durée de vie et pour des raisons médicales
liées à un meilleur dépistage.
L’état nutritionnel est un déterminant majeur du développement et de l’ex-pression clinique
de maladies métaboliques comme le diabète de type 2 et l’obésité. La quantité et la qualité
de l’alimentation qui assure les apports nutritionnels et les dépenses énergétiques associées
à l’exercice physique conditionnent l’état nutritionnel sur le terrain génétique propre à
chaque individu.
L’obésité affecte 10% des adultes et 15% des enfants souffrent de surpoids ou d’obésité
selon les références internationales.
Un programme national nutrition santé a été lancé en 2001 pour 5 ans. Son objectif est
d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur le déterminant
nutritionnel. Ce programme prend en compte une nutrition globale en s’appuyant tant sur la
composante biologique que sur les dimensions de plaisir, de convivialité ou d’identité
culturelle de l’alimentation. Il constitue le socle de la prévention primaire du diabète de type
2 tout en respectant la protection globale de la santé. Il vise notamment la réduction de 20%
de la prévalence de l’obésité de l’adulte et l’arrêt de la progression de celle de l’enfant.
Le diabète de type 2, au regard de son caractère insidieux, tant clinique que biologique fait
le lit d’une morbi-mortalité sévère. C’est sur ce terrain que l’on retrouve de nombreux
facteurs de risque associés, puisque l’on constate qu’environ 60 % des diabétiques de type
2 présentent une obésité, qu’environ 50 % d’entre eux souffrent d’une hypertension artérielle
et que 30 % d’entre eux bénéficient d’un traitement pour une dyslipidémie.
En terme de complications, 30 % des patients diabétiques de type 2 souffrent d’une
cardiopathie ischémique coronarienne, 30 % présentent une atteinte néphropathique, 20 %
une neuropathie et 20 % une atteinte oculaire. Le diabète est, en France, la 1 ère cause de
dialyse rénale.
Ces complications sont souvent le fait d’une évolution de la maladie à bas bruit, alors que
les personnes ignorent leur diabète. Lorsque le diagnostic est établi, le diabète évolue alors
en moyenne déjà depuis 7 ans.
La moyenne d’âge des patients diabétiques de type 2 est d’environ 65 ans. Ceci souligne
l’importance des problèmes de maintien à domicile de certains diabétiques âgés qui exigent
des soins médicaux et infirmiers adaptés, parfois difficiles à assurer.
Le montant total des dépenses du Régime Général de l’Assurance Maladie pour les
prescriptions délivrées et les soins donnés aux malades diabétiques s’est élevé en 1998, à
32 milliards de francs dont 55,5 % pour des soins effectués en médecine de ville. Cette
somme consacrée aux malades diabétiques correspond à 4,7 % de l’ensemble des
dépenses de l’Assurance Maladie pour la population du Régime Général. A âge égal, les
dépenses de l’Assurance Maladie sont 1,7 fois plus élevées chez une personne diabétique
que chez une personne non diabétique. Le coût des complications du pied diabétique est
chiffré à 3 milliards de francs (hospitalisation, amputation, suivi ambulatoire).’’
III)-PLACE DU MG DANS LA PRISE EN CHARGE :
Le suivi du diabétique est un suivi au long terme, incluant des prescriptions
médicamenteuses, diététiques, biologiques pour la surveillance et le dépistage des
complications.
Le médecin généraliste en est l’acteur privilégié : 85 % des diabétiques de type II sont suivis
par leur MG. Il assure l’information et la formation initiale du patient à la gestion et à la
surveillance de sa maladie. Il coordonne l’intervention des différents acteurs de santé autour
du patient.
Le médecin généraliste a un rôle capital à jouer dans le dépistage et la prévention du
diabète de type 2 chez les sujets à risque (obèses, sédentaires) et dans les familles des
diabétiques de type 2 (l’hérédité étant le principal facteur de risque).
DIABETE DE TYPE II : PREVENTION, DEPISTAGE
Les 2 éléments prédisposant au diabète de type II sont l’hérédité et le surpoids, surtout
lorsqu’ils sont associés ; c’est à ces 2 marqueurs que s’attachera le dépistage.
I)-DEPISTAGE DANS LA POPULATION GENERALE :
-dépistage : l’interrogatoire recherche les ATCD familiaux ; l’examen clinique recherche le
surpoids (IMC>25) ou quantifie l’obésité (IMC>30) et son caractère androïde (tour de taille >
100 cm) et recherche une HTA ; la biologie affirme l’absence d’insulinorésistance
(glycémie<1,26 g/l ; HDL>0,65 g/l ; TG bas)
-prévention : chez les sujets à risque sélectionnés, l’éducation à la nutrition et à l’exercice
physique sont les mesures essentielles
II)-AU STADE D’INSULINOPENIE RELATIVE :
-dépistage : l’examen clinique surveille le surpoids et l’HTA ; la biologie surveille l’évolution
glycémique et les paramètres lipidiques
-prévention : elle vise à retarder le passage au stade de diabète (alias insulinopénie relative)
par le renforcement des mesures hygiéno-diététiques et par l’éducation du patient à la
compréhension de son trouble métabolique
III)-AU STADE DE DIABETE :
-dépistage : il concerne les complications dégénératives :
 cardiaques : ECG annuel
 vasculaires : palpation annuelle des pouls distaux
 neurologiques : -examen annuel des pieds (mono filament nylon, diapason)
-recherche annuelle d’une dysautonomie (interrogatoire :
recherche de troubles digestifs, sexuels, urinaires ; examen clinique : recherche d’une
hypotension orthostatique)
 néphrologiques : dosages annuels de la créatininémie et de la micro albuminurie
des 24 heures (ou du rapport albuminurie/créatininurie sur un échantillon d’urines)
ophtalmologiques : -examen annuel du fond de l’œil
-prévention : elle consiste en l’obtention du meilleur équilibre glycémique possible et en une
prise en charge des facteurs de risque associés
 équilibre glycémique : il est surveillé par le dosage, tous les 3 à 4 mois, de l’HbA1c, qui
doit être inférieure à 6,5 % ; cet équilibre est obtenu d’abord par les mesures hygiéno
diététiques, puis par les antidiabétiques oraux, voire par une insulinothérapie
 facteurs de risques associés : traitement d’une HTA, d’une dyslipidémie
DIABETE DE TYPE II
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE
ASSOCIES AU DIABETE SUCRE
Cette stratégie doit être d’autant plus active que le risque cardio-vasculaire global du patient
est élevé.
I)-TABAC
L’arrêt d’un éventuel tabagisme est impératif chez le diabétique de type 2.
II)-HYPERTENSION ARTERIELLE
Les valeurs cibles de la pression artérielle chez le diabétique de type 2 sont définies à 14080 mmHg. L’instauration et/ou la modification d’une thérapeutique antihypertensive sont
recommandées au-dessus de ces valeurs.
III)-ANOMALIES LIPIDIQUES
Une thérapeutique hypolipidémiante est recommandée chez le diabétique de type 2 qui
présente des anomalies lipidiques après obtention du meilleur contrôle glycémique possible.
IV)-ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
L’aspirine à dose modérée (< ou = à 100 mg/jour) est recommandée en prévention primaire
chez le diabétique de type 2 lorsque existent d’autres facteurs de risque vasculaire associés
au diabète sucré, en particulier une hypertension artérielle.
DIABETE DE TYPE 2
EDUCATION DES PATIENTS
I)-L’ALIMENTATION
- La réduction de l’excès pondéral : Le patient diabétique de type 2 en surcharge
pondérale représente le cas général. Il relève d’une réduction calorique.
Chez le diabétique de type 2, une réduction calorique est indiquée, non seulement en cas
d’obésité (IMC >ou= 30 kg/m²) mais aussi en cas de surpoids, autrement dit si l’IMC est
>25kg/m².
-
La répartition des nutriments : cet aspect qualitatif de l’alimentation du diabétique concerne à
la fois les patients en surpoids et les patients à poids normal.
Les glucides doivent constituer une part importante de l’alimentation des sujets diabétiques,
ce qui va à l’encontre des idées reçues. Les glucides doivent représenter environ la moitié
de la ration calorique quotidienne, soit un apport minimal de l’ordre de 180g/jour.
II)-L’ACTIVITE PHYSIQUE
Une activité physique adaptée aux possibilités de chaque patient est recommandée chez le
diabétique de type 2 car elle contribue à une amélioration de la situation métabolique. En
raison du caractère transitoire de ces améliorations, il faut que l’activité physique soit
régulière
HYPERLIPIDEMIE
I- EPIDEMIOLOGIE
De nombreuses données épidémiologiques ont montré que l’incidence de survenue des maladies
cardiovasculaires ischémiques augmente régulièrement (globalement de manière exponentielle), avec
l’augmentation du taux de cholestérol total.
Toutefois, au sein d’une même population, des sujets sains et des sujets ayant une atteinte
athéromateuse peuvent présenter le même taux de cholestérol total. Aussi, bien que
l’hypercholestérolémie soit le principal facteur de risque de l’athérosclérose, le seul taux de
cholestérol total est insuffisant pour prédire correctement le risque cardiovasculaire.
Des études épidémiologiques plus récentes (comme par exemple les études Framingham et le projet
Monica) ont permis de progresser dans la définition des facteurs de risque vasculaire en particulier
lipidiques.
A. : Etude de Framingham
Dès 1977, l’enquête de Framingham a montré une corrélation négative entre le taux de cholestérolHDL et l’incidence des cardiopathies ischémiques.
Pour les sujets des deux sexes, la prise en compte du taux de cholestérol-HDL, en plus du cholestérol
total, permet donc une meilleure appréciation du risque cardiovasculaire.
Des données complémentaires issues de la même étude ont montré que :
l’incidence des cardiopathies ischémiques demeure faible chez les sujets
présentant un taux de cholestérol-HDL élevé (>0.6g/l), quel que soit leur taux
de cholestérol total,
L’incidence des cardiopathies ischémiques est toujours élevée chez les sujets
présentant un taux de cholestérol-HDL bas (<0.40 g/l).
B. Projet MONICA
Buts : La fréquence de maladie coronaire varie énormément d’un pays à l’autre
sans qu’il y ait toujours des bases définitives pour expliquer les variations
observées.
Aussi, une vaste étude internationale a été décidée pour essayer de préciser quels sont les facteurs qui
influencent la mortalité coronaire et ses variations dans la plupart des pays industrialisés.
Moyens : Le projet MONICA (projet international) comporte 39 centres situés
dans 27 pays, chaque centre devant déterminer la fréquence des infarctus du
myocarde et de la mortalité coronaire dans sa zone de population.
De nombreux facteurs de risque sont évalués à diverses reprises et des études particulières sur certains
nouveaux paramètres ont été effectués dans divers centres.
En France, trois régions y participent : Lille, Strasbourg et Toulouse.
Résultats : L’incidence de la mortalité d’origine coronaire exprimée pour 100 000
hommes âgés de 25 à 64 ans est de :
78 dans la région toulousaine (la plus basse) contre
102 dans la région de Strasbourg,
105 dans la région de Lille et, par exemple,
348 dans le Nord de l’Irlande (centre de Belfast).
II- Cholestérol
A. Le cholestérol :
Toutes les études confirment le lien de causalité entre cholestérol et risque cardiovasculaire :
l’hypercholestérolémie est le principal facteur de risque de l’athérosclérose.
B. Le cholestérol-LDL :
Le dosage du cholestérol-LDL montre une relation entre cette fraction du cholestérol et le risque
cardiovasculaire, coronaire en particulier. Nous avons vu le rôle présumé du cholestérol-LDL dans
l’athérogénèse.
C’est le mauvais cholestérol ou cholestérol athérogène. Il représente un marqueur de risque plus fiable
que le cholestérol total dans lequel est incluse la fraction du cholestérol transporté par les HDL.
C. Le cholestérol-HDL :
A l’inverse cette fraction du cholestérol transporté par les HDL est considérée comme le bon
cholestérol ou cholestérol anti-athérogène : les HDL permettent le transport du cholestérol en excès
des cellules vers le foie.
Des études (Framingham) ont confirmé l’existence d’une relation inversement
proportionnelle entre le taux de cholestérol-HDL et l’incidence de l’infarctus du myocarde, en
particulier chez les femmes. Et cela même quand le cholestérol total est normal. Cette
corrélation est valable également pour le risque vasculaire cérébral.
Dans les études épidémiologiques, un rapport CT/cholestérol-HDL >4.5 est d’une meilleure valeur
prédictive que le taux de cholestérol total.
III. Triglycérides
L’hypertriglycéridémie, facteur de risque ?
Le rôle des triglycérides a été longtemps discuté parce qu’une hypertriglycéridémie apparaît rarement
isolée mais souvent associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Mais les arguments en
faveur du rôle athérogène des triglycérides sont de plus en plus nombreux.
Ainsi l’étude Framingham a montré la corrélation entre l’hypertriglycéridémie et les cardiopathies
ischémiques chez les femmes. Une autre étude (Stockholm) a montré une relation entre
l’hypertriglycéridémie et l’infarctus du myocarde.
IV. Classification des hyperlipidémies
Classification de DE GENNES
(simplification de la classification de FREDRICKSON) :
1. Les hypercholestérolémies essentielles :
Le taux de cholestérol est augmenté. Les triglycérides restent le plus souvent à des valeurs normales
ou pouvant être faiblement augmentés si le taux de CT est très élevé.
Le rapport CT/TG est toujours supérieur à 2.5.
Ces valeurs correspondent au type IIa de la classification de FREDRICKSON.
2. Les hyperlipidémies mixtes :
Les taux de cholestérol et de triglycérides sont globalement augmentés, mais de façon variable, le
rapport CT/TG ou TG/CT étant compris entre 0.4 et 2.5.
Les hyperlipidémies mixtes correspondent le plus souvent au type IIb de la classification de
FREDRICKSON.
3. Les hypertriglycéridémies :
Les triglycérides sont très augmentés alors que le cholestérol total est normal ou faiblement augmenté.
Le rapport TG/CT est supérieur à 2.5. C’est une hypertriglycéridémie endogène qui correspond au
type IV de la classification de FREDRICKSON.
V - Prise en charge thérapeutique des patients dyslipidémiques.
Les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux sériques du cholestérol et ou
des triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une athérosclérose
dont les complications cliniques posent de graves problèmes de santé, en particulier lorsque sa
localisation est coronaire.
La prévention de la maladie coronaire (communément appelée prévention cardiovasculaire) constitue
aujourd’hui, la justification essentielle, de la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique).
- La prévention de la maladie coronaire :
La maladie coronaire est une affection multifactorielle qui évolue le plus souvent pendant de longues
années avant de devenir patente cliniquement.
Dans la plupart des cas, la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies n’est qu’une composante
d’une stratégie globale de prévention individuelle de la maladie dont le but est de retarder l’apparition
(prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des complications cliniques.
- Le schéma de la prise en charge des dyslipidémies :
La responsabilité de l’élévation des taux sanguins du cholestérol total, essentiellement du LDLcholestérol et de la baisse du HDL-cholestérol dans l’évolution de la maladie coronaire est largement
démontrée.
L’abaissement du taux sérique de LDL-cholestérol est aujourd’hui considéré comme le meilleur
indicateur d’efficacité de la prévention.
Néanmoins, la prise en compte d’autres paramètres lipidiques comme le taux du HDL-cholestérol et
celui des triglycérides est nécessaire et des résultats d’essais de prévention en cours pourraient à
l’avenir modifier (et vraisemblablement rendre plus complexe) le schéma actuellement proposé.
Il a été en effet montré à de nombreuses reprises qu’un abaissement donné du taux de LDL-cholestérol
conduisait à une réduction proportionnelle du risque, c’est à dire à un effet protecteur sur l’individu
d’autant plus grand que le risque était élevé. On conçoit dans ce cas qu’il soit plus efficace de traiter
(toutes choses égales par ailleurs) des sujets à haut risque (et en particulier ceux déjà porteurs d’une
coronaropathie) que des sujets à faible risque.
En pratique, compte-tenu de la variabilité des paramètres lipidiques, le franchissement du seuil doit
être observé lors d’au moins deux prélèvements successifs avant toute mise en œuvre de décision
thérapeutique. Lorsqu’on traite une dyslipidémie, l’objectif est d’abaisser le LDL-cholestérol audessous des valeurs seuils d’interventions thérapeutiques.
Il convient d’insister sur la nécessité d’une prise en charge globale des facteurs de risque du patient
dyslipidémique. Les facteurs de risque à rechercher sont :
- L’âge :  homme de 50 ans ou plus
 femme de 60 ans ou plus
- Les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
 infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent
du premier degré de sexe masculin
 infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent
du premier degré de sexe féminin
- Un tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
- Une hypertension artérielle permanente traitée ou non
- Un diabète type 2 traité ou non
- Un HDL-cholestérol ≤ 0,40g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.
- Facteur protecteur : une HDL-cholestérolémie élevée, supérieure ou égale à 0,60g/l (1,6mmol/l) est
considérée comme un facteur protecteur et conduit à soustraire un facteur de risque
L’identification chez le patient d’antécédents personnels de maladie coronaire est un élément
important de la décision thérapeutique. Elle permet de distinguer si la prise en charge thérapeutique de
l’hyperlipidémie se situe dans le cadre de la prévention coronaire primaire ou secondaire.
Définition des patients relevant d’une prise en charge thérapeutique en prévention secondaire
ou à risque équivalent :
1. Les patients ayant des antécédents :
- de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux
documenté),
- de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à
partir du stade II).
- les patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne supérieure à 50%,
- les patients asymptomatiques avec un IPS < 0,9,
- les patients porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale asymptomatique et isolé, de
découverte fortuite (généralement par échographie abdominale),
- les patients ayant une ischémie coronaire silencieuse documentée.
2. Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut
risque cardiovasculaire défini par :
- une atteinte rénale
- ou au moins deux des facteurs de risque suivants :
 Age
- homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus
 Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du
1er degré de sexe masculin
- IDM ou MS avant 65 ans chez la mère ouchez un parent du 1er degré de sexe féminin.
 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
 Hypertension artérielle permanente traitée ou non
 HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
 Microalbuminurie (> 30 mg/24 heures)
3. Les patients ayant un risque > 20% de faire un événement coronarien dans les 10
ans
Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol exprimé en g/l (mmol/) :
Intervention diététique : Tous les patients à risque cardio-vasculaire élevé, ainsi que ceux dont le taux
de LDL-cholestérol excède 1.60 g/l (4.1 mmol/L) doivent bénéficier d’une prise en charge diététique.
Intervention médicamenteuse :
- Prévention primaire :
Sujets sans autre facteur de risque :
> ou = 2.20 g/l (5.7 mmol/l)
Sujets ayant un autre facteur de risque :
> ou = 1.90 g/l (4.9 mmol/l)
Sujets ayant deux autres facteurs de risque :
> ou = 1.60 g/l (4.1 mmol/l)
Sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque :> ou = 1.30 g/l (3.4 mmol/l)
- Prévention secondaire :
Sujets ayant une maladie coronaire
ou un niveau de risque équivalent:
> ou = 1.00 g/l (2.6 mmol/l)
L’objectif thérapeutique est d’obtenir des valeurs du LDL-cholestérol situées au-dessous des valeurs
seuils d’intervention.
- Les recommandations complémentaires :
Elles permettent de compléter et de préciser l’utilisation, en pratique courante, du schéma de prise en
charge thérapeutique défini précédemment.
Chez les adultes des deux sexes, le traitement diététique doit toujours être proposé en première
intention pendant trois mois (accord professionnel). Il doit être poursuivi quelles que soient les autres
modalités de traitement utilisées par la suite.
La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL-cholestérol
est instituée en fonction de l’appréciation du risque coronarien global du sujet et selon les seuils
définis dans le tableau.
Les hypertriglycéridémies représentent, avec les hypercholestérolémies pures ou mixtes, un type
fréquent de dyslipidémie. L’élévation du taux sanguin des triglycérides nécessite avant tout un
traitement diététique spécifique pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (4.5 mmol/L)
Cependant, au-delà de 4 g/l (4.5 mmol/l), si ces mesures ne permettent pas d’obtenir l’abaissement du
taux des triglycérides, le recours à la prescription médicamenteuse peut être justifié dans le but de
limiter le risque de pancréatite aiguë (particulièrement à craindre à partir d’un taux de 10 g/l (11.25
mmol/l), bien qu’aucune étude spécifique n’en ait apporté la preuve.
D’autre part, aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides entraînait une
diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. Ce phénomène est seulement suggéré par
certaines études.
L’hypo-HDL-émie est un facteur de risque coronaire le plus souvent associé à une
hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité. Elle justifie et nécessite la correction de
l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale.
C’est tout particulièrement dans ce contexte que les thérapeutiques diététiques et la reprise d’une
activité physique ont montré leur efficacité.
- Les traitements :
Le traitement diététique bien conduit peut permettre d’éviter l’instauration d’un traitement
médicamenteux dans de nombreux cas. Les modifications du régime alimentaire ont pour but essentiel
la diminution de la consommation de graisses d’origine animale (acides gras saturés) et la correction
pondérale si possible. Le traitement diététique des dyslipidémies doit être accompagné le plus souvent
possible de conseils visant à corriger une sédentarité excessive : la pratique d’une heure de marche par
jour permet, par exemple, de répondre à cet objectif.
Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, selon le libellé des AMM, trois classes de
médicaments sont indiquées dans le traitement de différentes dyslipidémies :
- Les statines
- Les fibrates
- La colestyramine.
Une fois instauré, le traitement médicamenteux, comme le traitement diététique, doit être poursuivi au
long cours, tout en faisant l’objet de réévaluations périodiques.
L’association de plusieurs hypolipidémiants appartenant à la même classe pharmacologique est
illogique et parfois dangereuse.
Education
Du patient
Dr ANE Serge
Dr POUTRAIN Jean Christophe
Dr BONNEFOY - Dr STILLMUNKES
--Pr .Hélène HANAIRE – Dr Sylvie LEMOZY – CADROY
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE :
PLACE DANS LES MALADIES CHRONIQUES
EXEMPLE DU DIABETE
Docteur Sylvie Lemozy-Cadroy, Pr Hélène Hanaire-Broutin
Depuis les années 1980, et de façon accélérée au cours des dernières années, l’éducation
thérapeutique du patient fait sa place dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquiert sa
reconnaissance comme élément à part entière du traitement, à côté de la prescription médicamenteuse.
Les enjeux de cette évolution concernent les patients, les soignants, et la société :
- Le patient devient partenaire des soignants dans la gestion de la prise en charge de sa maladie, il
acquiert autonomie et aptitude à s’impliquer dans la gestion de son traitement.
- Le soignant fait l’expérience d’une nouvelle relation avec le patient, au travers d’un dialogue
thérapeutique.
- L’éducation thérapeutique permet la réalisation d’économies de santé. Dans le cas du diabète, la
réduction de la fréquence et de la durée des hospitalisations, ainsi que la réduction de la fréquence des
amputations ont été établies.
1- DÉFINITION DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
L’éducation thérapeutique, ou formation thérapeutique, consiste à exercer un ensemble cohérent
d’actions en vue de conférer au patient des compétences précises, lui permettant de participer à la
gestion de son traitement et de son suivi. L’objectif est double : prévention des complications à long
terme de sa maladie chronique, et préservation de sa qualité de vie.
L’éducation thérapeutique s’adresse à un patient atteint d’une maladie chronique, elle satisfait à des
objectifs de prévention secondaire (prévention des complications de la maladie), ou tertiaire
(prévention de l’aggravation des complications). Elle se distingue de l’éducation sanitaire d’une
population non malade, dans un souci de prévention primaire à l’égard de l’apparition d’une
pathologie (exemple : éducation nutritionnelle des enfants visant à réduire l’incidence de l’obésité
infanto-juvénile).
Parler d’éducation thérapeutique du patient souligne deux points :
- L’éducation ainsi dénommée est reconnue comme faisant partie des moyens de traitement.
- Les actions d’éducation mises en place par les soignants ne sont pas standardisées, mais sont
adaptées et personnalisées pour un patient donné, dans le respect du contexte global de ce patient et
des objectifs de son traitement. C’est pourquoi l’éducation thérapeutique est un acte de soin dont le
rôle revient aux soignants, médicaux et paramédicaux. Ceci nécessite pour eux une formation
spécifique à la pédagogie destinée à l’éducation thérapeutique des patients.
2 - LA MALADIE AIGUE ET LA MALADIE CHRONIQUE
A de nombreux points de vue, la maladie chronique présente des spécificités par rapport à la maladie
aiguë, qui remanient profondément le vécu de la maladie par le patient, le rôle des soignants,
l’organisation du processus de soins et la relation entre soignés et soignants.
L’objectif des soins
MALADIE AIGUE
Guérison
MALADIE CHRONIQUE
Stabilisation
Prévention des complications
La maladie
Symptomatique, visible
Silencieuse en dehors de crises
Durable, d’évolution incertaine
Le patient
Passif
Applique les décisions
Est informée
Actif
Participe au traitement
Est associée au suivi
-
La famille du patient
La relation soignant/soigné
Le soignant
- Attitude
- Rôle
- Pouvoir
- Identité
Adulte/Enfant
Adulte/Adulte
Ponctuelle, et centrée sur un Difficultés liée à la durée, aspects
objectif à court terme
complexes prise en charge, lassitude
Centrée sur la maladie
Intervenant direct
Direct, efficace
Biotechnique définie
Centrée sur le patient
Expert, guide, soutien
A partager avec le patient
Nouvelle, peu
préparé à la dimension
psychosociale
Le processus de soin
Codifié
Court terme, de type biomédical
Décision des soignants
Adaptations sur la durée
A moyen/long terme : biopsycho-socio-pédagogogique
Coopération soignants/soigné
L’éducation thérapeutique trouve sa place dans un processus de soins à long terme, qui nécessite la
prise en compte de plusieurs facteurs :
- La position du patient face à la maladie chronique
- Le rôle du soignant élargi à la dimension psychosociale
- Pour le soignant et le patient, les difficultés liées à la prise en charge de longue durée
- Les besoins pédagogiques de l’éducation du patient
3 - LE PATIENT VIVANT AVEC UNE MALADIE CHRONIQUE
3-1 L’acceptation de la maladie et de son traitement
L’annonce d’une maladie chronique suscite chez le patient des réactions émotionnelles, qui varient
selon le mode d’entrée dans la maladie.
3-1-1 Lorsque le début de la maladie est très symptomatique, et nécessite un traitement
contraignant, quotidien, et immédiat, comme dans le diabète de type 1, le patient est brutalement
confronté aux perturbations de l’image qu’il a de sa santé, des ses habitudes de vie, et de sa projection
dans l’avenir. L’acceptation de la maladie chronique est un long processus de maturation, fait de
plusieurs réactions psychiques successives, qui présentent des analogies avec le modèle du travail de
deuil décrit par Freud. Le soignant doit pouvoir identifier les stades d’acceptation de la maladie, qui
sont au nombre de six, afin d’adapter son attitude.
Les stades d’acceptation de la maladie et l’attitude des soignants
- Le choc initial
L’anxiété qui submerge souvent le patient affecte sa faculté de raisonnement. La qualité de la
communication entre le médecin et le patient joue un rôle déterminant.
Attitude réflexe du soignant : donner un maximum d’informations et d’instructions.
Attitude adaptée : permettre au patient d’exprimer ce qu’il ressent, le soutenir.
- La dénégation (ou le déni)
Il s’agit d’un mécanisme de défense, tendant à refouler une réalité ressentie comme trop menaçante.
Ceci se traduit par une attitude allant de l’incrédulité à la banalisation de la maladie. Cette "anesthésie
affective" entrave l’implication du patient dans son traitement.
Attitude réflexe du soignant : mise en garde, annonce du risque de complications.
Attitude adaptée : tenter de déceler en quoi la personne se sent surtout menacée, donner des
informations positives.
- La révolte
A ce stade, le sentiment d’injustice face à la maladie, et la révolte qu’il induit, accompagnent la
confrontation du patient à la réalité de sa pathologie.
Attitude réflexe du soignant : défense et autorité face à ce qu’il perçoit souvent comme de
l’agressivité.
Attitude adaptée : encourager la capacité du patient à faire face à la réalité actuelle.
- Le marchandage
Ce mécanisme traduit le désir de trouver des accommodements avec la nouvelle réalité, en limitant
les contraintes du traitement.
Attitude réflexe du soignant : agacement et prescription catégorique.
Attitude adaptée : négocier les points secondaires, procéder par étapes.
- La tristesse
Ce stade n’est pas un état dépressif, et est de bon pronostic dans le cheminement vers l’acceptation de
la maladie. Cette tristesse méditative est liée à la prise de conscience de ce qu’il va falloir dorénavant
assumer et concilier avec sa vie.
Attitude réflexe du soignant : le risque est de ne pas reconnaître cette étape et de laisser le patient dans
sa solitude.
Attitude adaptée : manifester de l’intérêt, laisser s’exprimer cette tristesse.
L’acceptation
Le patient assume sa maladie et retrouve un équilibre émotionnel. Il reconnaît que la maladie
comprend des contraintes et des risques, sans en être obsédé. Il est prêt à une implication active dans
sa prise en charge.
Ces étapes sont physiologiques, leur durée est variable selon les patients, et occupent
schématiquement un à deux ans. Il arrive que le processus n’aboutisse pas à l’acceptation, et on décrit
deux situations d’impasse à l’acceptation de la maladie :
La résignation
Face à une maladie vécue comme inexorable, le patient s’installe dans une soumission et une
dépendance aux soignants et à son entourage qui ne sont pas favorables à la qualité de la prise en
charge.
Attitude réflexe du soignant : dévouement croissant, renforçant la passivité du patient.
Attitude adaptée : éviter d’adhérer à la résignation, essayer de mobiliser ce sentiment d’impuissance
qui inhibe le patient.
La pseudo-acceptation
Il s'agit d'une situation de refus conscient de se reconnaître malade et d'assumer les contraintes du
traitement. Ceci réduit considérablement les possibilités de coopération avec les soignants, le patient
adhère à un traitement minimum pour assurer sa sécurité, n'admettant pas l'utilité d'une implication
plus importante.
Attitude réflexe du soignant : perplexité, sentiment d’impuissance du soignant.
Attitude adaptée : suivi régulier, montrer intérêt et préoccupation pour le patient. Cette situation est
très difficile.
3-1-2 Lorsque le début de la maladie est asymptomatique, que son développement est insidieux,
comme c’est le cas pour le diabète de type 2, le modèle des stades d’acceptation ne s’applique pas de
la même manière. La difficulté est de conduire le patient à la prise de conscience d’une maladie non
ressentie, qui nécessite des changements dans les habitudes de vie (comme l’alimentation et l’activité
physique).
Deux pièges à éviter pour le soignant sont :
La banalisation des contraintes du traitement : le patient se sentant incompris n’est pas encouragé à
s’investir dans un partenariat de soins avec son médecin
La dramatisation des risques, la menace des complications : en éloignant, voire en confrontant patient
et médecin, elle agit contre l’établissement d’une coopération.
3-2 Les représentations et les croyances liées à la maladie et à son traitement
A côté des phases psycho-dynamiques du processus d'acceptation de la maladie, le contexte
socioculturel est déterminant dans le rapport de la personne à sa maladie. Les représentations, ou
conceptions de la maladie désignent la connaissance antérieure, ou l’idée que se fait un patient de tel
ou tel point concernant sa santé ou son traitement.
Dans la relation d'éducation thérapeutique, il est important que le soignant invite le patient à exprimer
les conceptions qu’il a, car c’est au travers d’elles qu’il décode les messages éducatifs. Plutôt que de
voir un obstacle dans ces représentations, le soignant peut chercher à les utiliser. Leur connaissance le
renseigne sur les moyens de compréhension et de fonctionnement dont le patient dispose, et lui permet
de s'y adapter.
En entretien individuel, le rapport de force avec le patient est à éviter à tout prix. En cherchant plus à
comprendre qu'à convaincre, le but est de négocier en utilisant ce que livre le patient.
En éducation en groupe, on peut guider les confrontations de points de vue entre patients, pour
ébranler telle ou telle certitude, et transformer favorablement un représentation. Le soignant joue ici le
rôle de médiateur.
Les croyances de santé sont des représentations profondément ancrées qui ont une incidence directe
sur le comportement du patient. Pour accepter le traitement d’une maladie et y adhérer à long terme,
un patient doit :
Etre persuadé qu'il est bien atteint de cette maladie
Penser que cette maladie peut avoir des conséquences graves pour lui
Avoir confiance dans le bénéfice du traitement
Estimer que les bienfaits du traitement contrebalancent avantageusement les effets secondaires, et les
contraintes du traitement
La valeur de ces postulats a été démontrée dans plusieurs maladies chroniques, comme le diabète,
l'hypertension artérielle, l'asthme, le cancer.
3-3 Les convictions du patient à propos du contrôle de sa maladie
La conviction du patient par rapport à la source essentielle de contrôle de sa maladie est variable. Le
patient peut attribuer le contrôle de sa maladie à :
Sa ressource intérieure : lui même, sa force et son intuition personnelles ("je me connais"). On parle
de contrôle interne, ou de logique de gestion.
Un pouvoir extérieur : le corps médical ("c'est vous le Docteur"), une médecine parallèle, Dieu, le
destin.... On parle de contrôle externe, ou de logique d'abandon.
L'établissement d'une relation de partenariat efficace entre le médecin et le patient nécessite l'existence
d'un équilibre entre les parts de responsabilité que le patient attribue à son médecin et à lui-même dans
la gestion de son traitement.
3-4- Les déterminants modifiables et non modifiables dans l'éducation thérapeutique
Paramètres non modifiables
Ce sont : l'âge, le sexe, le type de maladie, les origines socio-culturelles, le statut économique, le
niveau d'instruction, l'expérience antérieure de la maladie.
Paramètres modifiables, pour lesquels les soignants ont un rôle important :
- les réactions émotionnelles : au cours des phases d'acceptation, de la survenue d'un changement de
traitement, d'une complication, d'un passage difficile lié ou non à la maladie (ex : perte d'emploi).
Attitude adaptée du soignant : attention vigilante, discernement des blocages, écoute, intervention
empathique.
- les représentations de la maladie, les croyances de santé.
Attitude adaptée du soignant : pédagogie utilisant les confrontations de points de vue (notamment
lors de l’éducation en groupe), et les expériences vécues puis analysées avec le patient.
- Contrôle externe/interne : le but est de trouver un équilibre entre les actions du soignant et du
patient, dans une rapport de partenariat.
Attitude adaptée du soignant : procéder par petites étapes, en proposant au patient de faire des
expériences qu'il commentera et que l'on analysera avec lui.
4- LE DIAGNOSTIC EDUCATIF
4-1- Définition
Le diagnostic éducatif est une démarche d’identification des besoins du patient. Considéré comme la
première étape d’une démarche d’éducation personnalisée, il facilite l’élaboration du contrat
d’éducation.
Faire un diagnostic éducatif, c’est recueillir les informations pertinentes et utiles pour aider au mieux
le patient à acquérir de nouvelles compétences.
Cette démarche renseigne les soignants sur les caractéristiques de la vie du patient, concernant son
statut biomédical, son environnement, son vécu, ses compétences et ses projets.
Au cours de sa réalisation, le diagnostic éducatif a une fonction facilitante pour le patient et les
soignants.
Il aide le patient :
- à donner du sens à ce qu’il sait
- à prendre conscience de sa démarche d’apprentissage en coopération avec les soignants
Il aide les soignants :
- à définir ce que comprend le patient afin de proposer un accompagnement éducatif ayant un
sens pour lui
- à personnaliser leur projet éducatif
Il est sans cesse renouvelé et toujours en évolution.
4-2- Les différents domaines d’exploration du diagnostic éducatif
Le diagnostic éducatif se structure en cinq « dimensions » :
- une dimension biomédicale : renseigne sur les données médicales et biologiques du patient
« Qu’est-ce qu’il a ? »
- une dimension socioprofessionnelle : renseigne sur son environnement familial et socioprofessionnel
« Qu’est-ce qu’il fait ? »
- une dimension cognitive : renseigne sur ses représentations concernant sa maladie et son
traitement
« Qu’est-ce qu’il sait ? »
- Une dimension psychoaffective : renseigne sur sa situation affective et relationnelle, sur le
stade d’acceptation de la maladie
« Que ressent-il ? »
- Une dimension projective : renseigne sur ses projets
« Quels sont ses projets? »
4-3- Eléments et enjeux du diagnostic éducatif .
Quels éléments prendre en compte lors de l’entretien du diagnostic éducatif.
 Qu’est-ce qu’il a ?
Il s’agit de faire le point avec le patient sur sa maladie, son évolution et son traitement.
A cette occasion, on pourra identifier d’autres problèmes de santé reliés ou non à la maladie qui
pourraient influer sur la démarche éducative.
 Qu’est-ce qu’il fait ?
Il s’agit ici d’explorer le contexte professionnel et social du patient. Quel est son travail, sa vie
familiale, son entourage, ses loisirs. Cette partie de l’entretien permet de découvrir comment vit le
patient au quotidien. Connaître l’intensité et le rythme du travail d’un diabétique permet de lui
enseigner les adaptations des doses d’insuline.
 Qu’est-ce qu’il sait ?
On va chercher à apprécier les connaissances du patient sur sa maladie. On va pouvoir identifier
ses représentations de la maladie, son savoir faire, sa connaissance des médicaments. On
appréciera aussi son niveau de compréhension et de raisonnement ainsi que sa maîtrise de la
lecture et de l’écriture.
 Qui est-il , que ressent-il ?
A ce stade de l’entretien, il s’agit d’évaluer la condition psychologique dans laquelle se trouve le
patient. On va pouvoir identifier à quel stade d’acceptation de la maladie se trouve le patient ainsi
que sa motivation au changement
 Quels sont ses projets ?
L’identification d’un projet chez un patient qu’il soit personnel, familial ou professionnel est un
élément sur lequel va s’appuyer la démarche éducative ; le projet est source de motivation, le
patient se sent pris en compte dans sa globalité.
5- UNE COMMUNICATION THERAPEUTIQUE AVEC LE PATIENT
La relation soignant- soigné est à la base de l’éducation. Dans la manière de conduire un entretien
avec un patient, un certain nombre d’attitudes de la part du soignant peuvent influer favorablement sur
la démarche d’éducation thérapeutique.
5-1- Le vocabulaire médical et les explications au patient
Il est indispensable que le patient comprenne les propos du médecin, ou de tout soignant. Il est pour
cela utile ou nécessaire de :
- Simplifier et clarifier son langage, de façon adaptée au patient.
- Conserver les mots du vocabulaire médical s’ils ont un intérêt pratique pour le patient.
- Définir simplement ces mots, en se reportant éventuellement à la vie quotidienne.
- De s'assurer de la bonne compréhension du patient.
- Utiliser facilement des images ou métaphores tirées de la vie courante.
- S'appuyer sur un support visuel : ne pas hésiter à écrire un mot pour qu'il devienne plus concret, à
faire un petit dessin.
Exemples :
1) Il est utile que le mot glycémie, si souvent entendu par un patient diabétique, prenne pour lui une
signification concrète. Définition médicale : taux plasmatique de glucose. Explication possible : Le
sucre dosé dans le sang est le glucose. La quantité de glucose, en grammes, qui est dissoute dans
chaque litre de sang de l’organisme est la glycémie.
2) Comprendre ce qu'est biologiquement l'HbA1c n'est pas utile au patient. Par contre, il est important
pour lui de savoir que ce dosage lui permet d'avoir un reflet global de son équilibre glycémique au
cours des trois derniers mois, et lui fournit donc un retour sur l'efficacité des actions mises en oeuvre.
5-2- Les questions
Poser des questions est une manière de faire participer le patient. Certains modes de formulation des
questions sont plus appropriés que d’autres à l’implication du patient dans un dialogue.
Les questions fermées, appelant un réponse brève (comme oui/non, ou un seul mot) sont utiles pour
une enquête sur un point précis, mais leur répétition fait de l’entretien davantage un interrogatoire
qu’un dialogue. “ A quelle date a été fait le diagnostic de votre diabète ? Vous buviez beaucoup ?
Vous aviez maigri ? ”
Les questions ouvertes invitent à une expression plus libre. Plus pédagogiques, elles permettent une
perception du vécu du patient et de sa personnalité. “Racontez-moi quand et dans quelles
circonstances votre diabète a été découvert ”.
Les questions qui font appel à la compréhension stimulent davantage une démarche mentale
dynamique de la part du patient que celles qui font appel à la connaissance. La réponse est un
entraînement vers une utilisation pratique des connaissances, elle sollicite l’imagination, la projection
de soi dans un situation, plutôt que de ne faire appel qu’à la mémoire. “ Comment vous organisezvous pour avoir du sucre à portée de main quand vous n’êtes pas à la maison ? ”
5-3- L’écoute, la reformulation et l’empathie
L’écoute du patient est indispensable à l’établissement du dialogue thérapeutique. Le patient ayant le
sentiment d’avoir été entendu sera plus à même d’entendre à son tour le soignant.
L’écoute est une démarche active qui consiste à saisir les contenus intellectuel et émotionnel du
propos que l'on vient d'entendre. Pour signifier au patient cette compréhension de ses paroles, un outil
utile du dialogue est la reformulation. Par ce mode de réponse, le soignant reproduit ce qui a été dit,
en choisissant d’autres mots, et incite le patient a apporter des rectifications, des nuances propres à
faire progresser l’échange.
“ Si je vous comprends bien, vous voulez dire que… ”, “ A votre avis ”, “ Selon vous… ”
L’attitude de compréhension qui consiste pour le soignant à manifester au patient qu’il a saisi son
propos intellectuellement et émotionnellement est appelée l’empathie. Cette attitude a un effet
constructif dans la relation de partenariat soignant/soigné.
5-4- La progression par objectifs à court terme et le contrat éducatif
L’implication du patient dans la gestion de son traitement nécessite souvent l’adaptation de
multiples comportements, et dans divers domaines, ceci est particulièrement vrai pour le
diabète. En revanche, les enjeux se situent essentiellement sur le long terme. Cette durée dans le
suivi doit être mise à profit pour progresser avec le patient par étapes.
Dans une démarche d’éducation centrée sur le patient, il est intéressant de cheminer pas à pas avec lui,
par exemple selon la séquence suivante :
- Au cours d’une consultation (ou un entretien en général), le patient et le soignant conviennent
ensemble de 1 à 3 objectifs (au maximum), sur lequel le patient portera son attention jusqu’à la
prochaine consultation. Ex : 1) avoir toujours du sucre sur soi. 2) faire un contrôle glycémique en cas
de suspicion d’hypoglycémie.
- A la consultation suivante, soignant et patient discutent de l’expérience du patient par rapport à ces
2 objectifs. Ils font ensemble une évaluation de cette expérience. Ex : 1) Le patient a-t-il du sucre sur
lui pendant la consultation ? Comment s'est-il organisé ? Qu'est-ce qui lui pose difficulté ? 2) Le
patient a-t-il fait l'expérience d'une sensation d'hypoglycémie qui n'était pas confirmée par le lecteur ?
Qu'a-t-il alors fait ?
L'analyse des expériences permet de progresser dans la recherche de solutions. Ainsi peut s'établir un
travail en partenariat qui représente un contrat éducatif, ou contrat thérapeutique entre soignant et
soigné.
6- L'ORGANISATION DE L'EDUCATION THERAPEUTIQUE
6-1 Les 3 volets de l’acquisition d’un savoir
L'éducation thérapeutique est un processus dynamique dans lequel le patient est l'acteur central.
L'acquisition d'une compétence concerne 3 domaines, et le rôle pédagogique des soignants est
d’intervenir de façon spécifique et adaptée dans chacun de ces domaines.
Acquisition d'un savoir : Le soignant transmet au patient un niveau suffisant et nécessaire de
connaissances pour une mise en pratique adaptée. Ex : Connaître l'objectif glycémique 2h après un
repas.
Acquisition d'un savoir-faire : Le soignant montre puis fait faire au patient un geste, il s'agit d'un
apprentissage. Celui-ci doit le plus souvent être répété, en tâchant de se rapprocher ou de se projeter
des conditions dans lesquelles s'effectuera ce geste à domicile. Ex : Savoir mesurer sa glycémie
capillaire avec un lecteur, si possible le lecteur qu'aura le patient.
Acquisition d'un savoir être : Ce domaine est plus complexe, le patient met en pratique à bon escient
les acquis du savoir et du savoir faire dans sa vie quotidienne, ce qui met fortement en jeu des
paramètres psychoaffectifs. Le rôle du soignant est ici dans le dialogue, proposant au patient l'analyse
de ses expériences, et la progression par objectifs successifs vers un savoir être de plus en plus
adéquat. Ex : Comparer sa glycémie avant et après un repas, et réfléchir au vu des résultats au
caractère adapté ou non de l’alimentation et du traitement à ce moment là.
6-2 Les atouts d’une équipe multiprofessionnelle
Le caractère multi professionnel d’une équipe d’éducation est un atout majeur, qui renforce
l’efficacité et la cohésion des messages. En diabétologie, la formation du patient concerne le médecin,
l’infirmière, la diététicienne, le pédicure- podologue, et également le psychologue, l’assistante
sociale…D’autres professionnels sont utilement associés à une équipe chaque fois que cela est
possible.
Une équipe multiprofessionnelle :
Doit délivrer des messages consensuels, consignés dans un référentiel écrit.
Permet une diversification et un enrichissement de l’approche pédagogique, en combinant l’action de
compétences spécifiques et de personnalités différentes.
Facilite souvent l’utilisation de techniques et outils éducatifs plus variés.
Doit mener une action concertée,
Pour établir une stratégie thérapeutique consensuelle pour chaque patient
Pour évaluer et faire progresser ses pratiques professionnelles
6-3 Education individuelle et éducation en groupe
L’éducation du patient seul et l’éducation de plusieurs patients en groupe présentent des avantages et
des inconvénients respectifs. Ces deux modalités d’organisation s’avèrent très complémentaires, il
est de donc souhaitable de les combiner. Le tableau ci-dessous présente les spécificités de ces 2
modalités d’éducation.
Education individuelle
Entretien personnalisé
Relation privilégiée patient/soignant
Adaptation au rythme du patient
Prend beaucoup de temps
Risque d’emprise du soignant sur le patient
Possible incompatibilité des 2 personnalités
Monotonie dans la relation, lassitude
Education en groupe
Echange d’expériences entre les patients
Interactions, confrontations, émulation
Convivialité
Gain de temps
Complémentarité/équilibre
entre
différentes personnalités
les
Stimulation par exercices interactifs
Que ce soit lors d’éducation individuelle ou en groupe, il est nécessaire de favoriser une
méthodologie interactive, dont l’efficacité supérieure est établie. Pour cela, doivent être privilégiés :
- La participation active du patient (le schéma opposé est l’audition passive d’instructions)
- L’équilibre entre les temps de parole du (des) patient(s) et du soignant
- L’utilisation d’outils éducatifs et de techniques pédagogiques interactives.
Exemples : Utilisation de photos d’aliments comme supports d’exercices d’éducation nutritionnelle.
Utilisation d’instruments de soins des pieds pour éducation à la prévention des plaies du pied.
Exercices de mise en situation, de résolution de problèmes (ex : les patients choisissent de quoi
resucrer une hypoglycémie dans un panier contenant divers produits alimentaires).
Un programme d’éducation en groupe s’aménage selon un emploi du temps structuré et pré-établi,
que soignants et patients respectent. La durée d'un programme d'éducation en groupe est variable et
adaptée au besoin des patients (ex : une 1/2 journée pour une formation initiale de patients diabétiques
de type 2 en ambulatoire ; 3 jours pour des patients diabétiques de type 2 en échec thérapeutique et
ayant déjà bénéficié d'un programme d'éducation court ; 5 jours en hospitalisation pour des sujets
diabétiques de type 1).
Dans le cas d'un programme développé sur plusieurs jours en hospitalisation, l'éducation individuelle
et en groupe s'associe à une évaluation médicale et à un ajustement du traitement. L'immersion pour
quelques jours dans une dynamique d'éducation, avec un groupe de patients et une équipe de
soignants, facilite une progression du patient vers une implication active, et optimise les bénéfices de
l'éducation en groupe.
Naturellement, le patient doit participer à un programme d'éducation en groupe en dehors d'une
période de pathologie intercurrente, ou de fragilité psychologique qui altèreraient momentanément sa
disponibilité et sa réceptivité.
Il est souhaitable qu’une documentation écrite synthétisant les principaux messages éducatifs
pratiques soit remise aux patients.
6-4 Education initiale et renforcement de l'éducation
La participation active du patient dans la prise en charge de sa maladie chronique, qui est
indispensable au bon contrôle de celle-ci, nécessite une formation initiale.
Exemples : . Dans le cas du diabète, l'enjeu essentiel est la prévention des complications à long
terme, qui sont avant tout la conséquence de l'hyperglycémie chronique. La difficulté n'est donc pas
tant l'obtention en milieu médical de la normo glycémie, toujours possible grâce à un traitement
intensifié, que son maintien en ambulatoire et au long cours. Cette maîtrise continue de l'équilibre
glycémique suppose la gestion coordonnée et quotidienne de plusieurs paramètres : alimentation,
activité physique, adaptation du traitement.
. Dans le cas de l'asthme, l'ajustement du traitement influe favorablement sur la
fréquence et la sévérité des crises.
A distance de la formation initiale, il est commun à tous les processus éducatifs (dans le domaine de la
santé ou non) de voir leurs effets s'atténuer avec le temps. L'éducation a donc besoin d'être
régulièrement rectifiée, renforcée et enrichie des données les plus récentes, à la manière d'une
formation continue.
La formation initiale
Elle s'effectue de façon optimale dans le cadre d'un programme d'éducation structuré en groupe, le
programme est choisi selon les besoins du patient.
Dans le cas d'une maladie chronique telle que le diabète de type 1, dont le début brutal confronte le
patient au vécu des stades d'acceptation de la maladie, le moment du diagnostic n'est pas propice à
cette éducation structurée. Le patient y sera plus réceptif à distance du choc émotionnel initial, et
après avoir fait lui-même quelques expériences liées à sa maladie et à son traitement (ex : expérience
d'une hypoglycémie, de l'effet de l'activité physique sur la glycémie). La participation au programme
d'éducation en groupe est à proposer entre 3 mois (minimum) et 1 an après le diagnostic d'un diabète
de type 1.
Au moment du diagnostic doit seulement être effectuée une éducation de sécurité, permettant au
patient d'être autonome vis à vis de son traitement, en évitant les accidents aigus (ex : apprendre à
faire une glycémie capillaire et une injection d'insuline, le traitement des hypoglycémies, la recherche
de l'acétone, manger des féculents à tous les repas).
Le renforcement de l'éducation, ou l'éducation continue
De façon régulière, les divers objectifs éducatifs doivent tour à tour être évalués, rectifiés et renforcés
au travers d’objectifs à court terme.
Cette continuité dans l’éducation peut se faire dans différents cadres :
Education individuelle au fil des consultations avec le médecin généraliste et le médecin spécialiste,
au travers d’une communication thérapeutique.
Reprise de l’éducation individuelle et en groupe au cours de programmes plus courts que celui destiné
à la formation initiale, par exemple dans une structure d’hôpital de jour.
Enfin, il faut savoir proposer de temps à autre une mise à jour plus approfondie au travers d’un
programme plus développé tel qu’il est proposé en formation initiale (par ex. tous les 5 ans dans le cas
du diabète de type 1, à discuter selon les besoins de chaque patient).
6-5 Le contexte socioculturel, le contexte psychologique et son évolutivité
Prise en compte du cadre de référence du patient
Pour le patient, l'acquisition d'un savoir, l'apprentissage d'un savoir-faire, et plus encore le
développement d'un savoir être dans la gestion du traitement et du suivi de sa maladie chronique font
intervenir plusieurs registres : intellectuel, culturel, social et émotionnel.
Pour un patient donné, l'ensemble de ces registres dessinent un cadre de référence, dont la prise en
compte par les soignants est essentielle à l'efficacité de l'éducation thérapeutique. Voici quelques
exemples d'éléments appartenant au cadre de référence auxquels les soignants ont à s'adapter :
- Le niveau d'instruction, il faut parfois composer avec l'analphabétisme
- Le contexte linguistique et culturel (un programme d'éducation en groupe pour patients diabétiques
de langue et de culture arabes, avec présence d'un traducteur, qui aide aussi à faire le lien entre les 2
cultures, a été mis en place)
- Des éléments relatifs à la personnalité du patient
Importance de l'approche psychologique
La prise en compte des aspects d'ordre psychologique est essentielle dans la prise en charge de la
maladie chronique, et dans la sollicitation du patient à s'impliquer dans sa prise en charge. La
disponibilité d'une psychologue dans les équipes de soignants impliqués dans l'éducation
thérapeutique est utile à indispensable. Son intervention se fait au travers d'entretiens individuels, et
également sous forme d'animation de groupes de parole de patients (par exemple à propos du vécu de
la maladie).
Education et suivi à long terme
A côté des objectifs biomédicaux à long terme, tels que la réduction de la fréquence et de la sévérité
des crises d'asthme, ou la réduction du risque de complications aiguës et chroniques du diabète, la
qualité de vie du patient est un objectif majeur des soins dans la maladie chronique.
Elle représente un paramètre essentiel de la santé globale, et conditionne également l'acceptabilité à
long terme du traitement, et sa gestion active par le patient.
Sur le long terme, le patient traverse diverses périodes de sa vie, plus ou moins favorables à sa
réceptivité à l'éducation thérapeutique. Certains moments propices à une motivation accrue doivent
être, pour chaque patient, identifiés et mis à profit par les soignants. Ceci requiert une attention
vigilante, car ces moments privilégiés sont variables d'un patient à l'autre. Par exemple, dans le suivi
de patients diabétiques, il peut s'agir :
- d'une grossesse (motivation pour la santé de l'enfant et de la mère dans le futur)
- d'un départ à la retraite (davantage de temps pour s'occuper de soi)
- de l'annonce d'une complication (décision de prendre les choses en main pour préserver son capital
santé).
7- CONCLUSION
L’éducation thérapeutique du patient vivant avec une maladie chronique modifie les données de la
relation entre le soignant et le soigné. Jusqu’à ce jour, les professionnels de santé, et plus encore les
médecins que les soignants paramédicaux, notamment les infirmières, reçoivent au cours de leurs
études :
Une formation davantage centrée sur la maladie que sur le patient
Une formation ciblant davantage le soin dans la maladie aiguë que dans la maladie chronique.
La formation du soignant à la prise en charge de la maladie chronique recouvre :
La formation scientifique pour une prise en charge précise et compétente de la maladie
La formation du soignant à la communication thérapeutique avec le patient et sa famille
La formation à la pédagogie interactive destinée au patient adulte
L’évaluation de l’efficacité de l’éducation thérapeutique est complexe. Elle doit prendre en compte
des indicateurs de santé (ex. l’HbA1c dans le cas du diabète), évaluer l’évolution des comportements
du patient à l’égard de la prise en charge de sa maladie, et s’intéresser à l’impact sur la qualité de vie.
Prévention et Dépistage
en
Gériatrie
Dr. BISMUTH Serge
Dr STILLMUNKES André – Pr OUSTRIC Stéphane
D.U.M.G
Pr VELLAS Bruno - Dr BALARDY Laurent
Service de Gériatrie
ROLE du médecin généraliste en matière de dépistage et de prévention en GERIATRIE
L’espérance de vie augmente et ce phénomène poursuit sa course. Actuellement, la moitié des
femmes ont une espérance de vie de plus de 85 ans et la moitié des filles nées en l’an 2000 devraient être
centenaires.
Les seniors représenteront en 2025 près du quart de la population française.
Les médecins généralistes seront confrontés les premiers à cette évolution. Ils auront à prendre en
charge ces sujets âgés ou très âgés, à gérer la prévention essentielle pour garder aux années supplémentaires
une bonne qualité de vie.
I – Les objectifs de la prévention : Le « bien vieillir »
Le médecin généraliste constate une inégalité croissante dans l’état de santé de ses patients âgés :
- Un certain nombre d’entre eux vieillissent « bien » en restant, malgré leur retraite, assez actifs, bien
insérés dans leur milieu familial et social
- Certains deviennent « fragiles », leur activité réduite et des difficultés pour se suffire à eux-mêmes
pour faire face aux événements imprévus de la vie ou pour prendre dans de bonnes conditions de
sécurité un traitement prescrit
- D’autres, au contraire, leur paraissent « usés » par les circonstances de la vie et par la présence de
maladies chroniques, qui deviennent progressivement de plus en plus invalidantes, ils présentent un
état de santé précaire, d’origine multifactorielle qui les expose à des complications polymorphes .
Pour permettre de repérer ces patients « fragiles » et à risque et mettre en place une pratique de
prévention, il est important de comprendre le concept de fragilité, tel qu’il est décrit par le PR Régis
GONTHIER – Impact médecin Hebdo du 28.09.2001 –
« Le sujet âgé peut être fragile, non pas uniquement dans le cadre de pathologies très précises et très
claires sur le plan sémiologique, mais plutôt par des multiples réductions infra cliniques des capacités
physiologiques secondaires au vieillissement, aux habitudes de vie ou à des séquelles de maladie
chronique »
Pour le clinicien, il est possible de repérer le sujet âgé fragile, non pas par des tests physiologiques
complexes, mais par des outils d’évaluation assez simples, utilisables en médecine générale.
Les auteurs anglo-saxons ont montré qu’il était important de faire le diagnostic de fragilité chez les sujets âgés
pour limiter les hospitalisations imprévues, les placements en institution, ou la perte d’autonomie motrice.
Une prévention efficace permettra de repérer le sujet âgé fragile et réduira les coûts induits par le
vieillissement de la population.
II – La dépendance n’est pas inéluctable :
Faciliter le maintien à domicile et retarder les maladies handicapantes par le dépistage, mais aussi
par la prévention est une priorité actuelle en gérontologie.
Le médecin généraliste doit s’attacher à dépister et à prévenir les affections dont les séquelles sont susceptibles
de favoriser la perte d’autonomie et l’entrée dans la dépendance.
Parmi les actes préventifs les plus courants au cabinet médical, le baromètre santé du Comité Français
d’Education de la Santé (CFES) cite :
- Le traitement préventif de l’ostéoporose
- Les examens visuels
- Le dépistage d’états dépressifs (en hausse)
- Et les conseils nutritionnels
A ces actes préventifs, décrits plus haut doivent être associés :
-
-
La prévention des chutes par une kinésithérapie permettant le conditionnement à l’équilibre (ou le
reconditionnement à l’effort) et en supprimant les facteurs environnementaux ou pathologiques
susceptibles de les favoriser.
La prévention d’infections graves par les vaccinations (antigrippe, antipneumococcique…)
La prévention des affections endocriniennes (diabète …)
La prévention des pathologies iatrogènes (AVK, Diurétiques, psychotropes…)
La prévention des cancers (49% des cancers du sein concernent des femmes de plus de 65 ans et le
diagnostic est en général clinique… c’est à dire tardif)
La prévention de lésions cutanées (escarres, ulcères de jambe…)
La prévention du fécalome, par les conseils de boisson et de prise de fibres alimentaires.
S’il existe une pathologie d’organe, celle-ci devra être traitée rapidement et sera associée à une prise en charge
à domicile
- En évitant la grabatisation (lutte contre le repos abusif)
- En réduisant la poly médication
- En corrigeant les troubles sensoriels
- En donnant des repères spatio temporels
- En instaurant une rééducation spécifique de reconditionnement à l’effort
NB : Dans la recherche d’un « placement en institution », 3 motifs sont à l’avant scène : Démences – Incontinence –
Chutes -
La prévention de troubles de l’équilibre par une kinésithérapie permettant le reconditionnement à
l’effort, la prévention d’une dépression responsable d’un syndrome de glissement, la prévention d’une
démence, la prévention d’infections graves (par les vaccinations anti grippe et anti pneumococcique)
la prévention de la grabatisation et des pathologies iatrogènes , la surveillance cutanée et la prévention
de pathologies délétères comme l’HTA ou l’insuffisance cardiaque seront basées d’abord et avant
tout sur l’EXAMEN CLINIQUE ! ! !
III – L’entrée en dépendance :
1 - Un processus généralement progressif
2 – Une phase préclinique : la fragilité :
Les critères de fragilité devront être dépistés et une prévention adaptée sera mis en place :
- La sarcopénie
- L’âge supérieur à 85 ans
- La prise de plus de 4 médicaments
- Le MMS < 24
- Le MINI GDS > ou égal à 1
- L’indice de masse corporelle < 20
- Le périmètre du mollet < 30
- La perte d’un item à l’échelle IADL (ou ADL)
- Temps du « TEST Time up and go » > 20 secondes
- Appui unipodal < 5 secondes
- Trouble sensoriel (vue – ouïe)
- Isolement social et familial (Il est important de ne pas oublier la prise en charge de l’aidant)
La recherche des facteurs de risque est fondamentale, qu’il s’agisse de l’âge, des inégalités
sociales devant l’incapacité physique…des facteurs psychologiques et la désocialisation…des facteurs
de risque de la MA ?
Les facteurs médicaux et sociaux sont à rechercher précocement (dépistage), le principe du bilan
systématisé, son élargissement aux dimensions sociales est un exemple de l’évaluation
multidisciplinaire…
3 – Une « extériorisation » qui correspond à l’apparition de symptômes
l’adaptation à la perte d’autonomie, seront les mesures à mettre en place.
: la prévention des séquelles et
JP BOUCHON explique la prévention du syndrome de décompensation fonctionnelle.(cf. ci-dessous)
Etude de 4 situations de dépistage et de prévention :
SITUATION N° 1 : Dépistage et prévention du risque de Maladie d’Alzheimer
A - PREVENTION PRIMAIRE
Les études de prévention primaire de la maladie d’Alzheimer se poursuivent, mais jusqu’à présent,
leurs résultats sont relativement décevants.
La recherche en prévention primaire est très difficile, car il s’agit de donner un médicament à un nombre très
important de personnes âgées sans trouble cognitif, puis de suivre leur évolution sur de longues années, avec un
éventuel risque iatrogène et un risque financier s’il s’agit d’un nouveau médicament.
Aucune des grandes études avec des médicaments connus (vitamines E, C, ac folique, bétacarotène, sélénium,
œstrogènes, naproxène, celecoxib, extraits de ginkgo Biloba, medroxyprogestérone, simvastatine) n’a donné de
résultat positif. (essai guidage avec un extrait de Ginkgo Biloba est en cours).
Aucun facteur de risque environnemental, en particulier l’aluminium, jadis incriminé, n’a jamais été démontré.
B - PREVENTION SECONDAIRE
En revanche, plusieurs études de prise en charge préventive concernant les sujets atteints de troubles
cognitifs légers (MCI : Mild Cognitive Impairment) sont encourageantes.
Il faut donc repérer les MCI
• Critères :
– Plainte cognitive émanant du patient ou de l’entourage.
– Sujet et ou informant signalant un déclin des performances cognitives et ou fonctionnelles par
rapport aux capacités antérieures.
– Trouble cognitif objectivé par l’évaluation clinique : altération de la mémoire ou d’une autre
sphère cognitive.
–
–
•
Altération cognitive n’ayant pas de retentissement sur la vie quotidienne. Le sujet peut signaler
ses difficultés concernant les activités complexes de la vie quotidienne.
Absence de démence
Le concept permet : d’individualiser un groupe à risque
– Pouvant évoluer de façon non uniforme
– Et dont le sous type clinique et étiopathogénique peut être précisé lors d’une seconde étape.
Facteurs de risque de la Maladie d’Alzheimer :
Certains travaux récents montrent que chez les sujets, qui présentent une plainte isolée de mémoire, non
encore MCI, il peut exister déjà une atrophie des régions hippocampiques visible en IRM cérébrale.
Les facteurs de risque cardio vasculaires contribuent au développement de la maladie d’Alzheimer. (Il
se pourrait que la petite lésion vasculaire débutante soit le point de départ de substance amyloïde,
caractéristique des lésions cérébrales de la maladie d’Alzheimer.
L’hypersinsulinisme semble participer directement à l’élaboration de la protéine amyloïde, ainsi, le
diabète serait un véritable facteur de la maladie.
La stimulation cognitive pourrait freiner la conversion du MCI vers la maladie d’Alzheimer.
C - EN PRATIQUE:
Au stade de troubles légers de la mémoire (MCI), qui représente un stade précoce, voire précurseur de
la Maladie d’Alzheimer, une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse rend service au malade.
Chez les sujets MCI, on recherche les facteurs de risque cardio vasculaires, en particulier
l’hypertension artérielle systolique, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’indice de masse corporelle, tabagisme,
homocystéinémie, les défauts d’hygiène de vie (faible activité physique) le bas niveau socio culturel, le sexe
(masculin), on essaie de calculer le risque de démence et on les corrige éventuellement (étude CAIDE)
On leur préconise des exercices de stimulation cognitive.
Les médicaments actifs sur le MCI sont en phase d’étude, qu’il s’agisse du Ginkgo Biloba, du Périndopril
(antihypertenseur) des estrogènes, d’un anti cholinestérasique, l’Aricept). Ils ralentiraient l’évolution de la
maladie.
En outre, si état dépressif et troubles cognitifs sont souvent associés, certains éléments cliniques permettent de
différencier les troubles en rapport avec un état dépressif et ceux liés à une Maladie d’Alzheimer débutante.
Devant toute apparition de modifications comportementales d’une personne âgée, il est
important de dépister un trouble cognitif débutant ou un état dépressif latent.
Certains éléments doivent éveiller l’attention du médecin généraliste :
- Les antécédents familiaux de démence,
- Les antécédents personnels de dépression,
- Un événement grave qui se serait produit récemment…
- La dégradation rapide on lente de l’état de santé : en effet une évolution lente est en faveur
d’une maladie d’ALZHEIMER, une durée d’évolution courte fera penser à un état dépressif.
Un interrogatoire précis sur les antécédents personnels et familiaux de dépression, et sur les troubles
cognitifs est essentiel pour le diagnostic.
NB : Le dépistage et le traitement de la maladie d’ALZHEIMER retardent l’institutionnalisation.
Il est prouvé que plus le traitement médical et la prise en charge psycho comportementale (soutien
psychologique et stimulation cognitive globale) sont entrepris rapidement, plus l’évolution de la
maladie sera ralentie. (La plupart des études montrent que les malades inclus dans un essai
thérapeutique avec un anticholinestérasique dès leur première visite ont un bénéfice thérapeutique plus
important que ceux inclus six mois plus tard, qui ne rattrapent pas le bénéfice des patients mis sous
traitement plus tôt.
Un autre avantage d’un diagnostic précoce est d’ordre médico légal. Très rapidement, les patients
peuvent faire de graves erreurs de gestion, être victimes d’escroquerie etc…
C – DES OUTILS STANDARDISES
IADL – ADL - Test de l’horloge - MMS – GDS - Test des 5 mots de DUBOIS
1er test: Le I.A.D.L 4 ITEMS (Instrumental Activities of Daily Living)
Concerne l’utilisation du téléphone, des transports, la prise des médicaments et la gestion des finances. Si il
existe une anomalie à l’une de ces 4 activités, il faudra envisager d’effectuer :
2ème test : un MMS qui évaluera la suspicion de démence quand il est inférieur à 27 chez un sujet ayant
un niveau d’études au moins égal au certificat d’études primaires et < 25 si le niveau d’études est inférieur au
certificat d’études primaires.
D’autres test complémentaires peuvent être utilisés : comme le « Test de fluidité verbale ».
Le 3ème test (épreuve des 5 mots de DUBOIS) permettra de mettre en évidence une atteinte de la
mémoire, de l’attention, des capacités d’apprentissage verbal le MMS, un peu plus long à faire donne des
informations sur l'orientation temporospatiale, sur la reconnaissance d’objets et sur les praxies
Le 4ème test, le GDS, pourra déterminer si un état dépressif est associé : il existe un « GDS court » qui
consiste à poser 4 questions :
1 – Vous sentez vous souvent découragée et triste ?
OUI NON
2 – Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
OUI NON
3 – Etes vous heureux la plupart du temps ?
OUI NON
4 Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?
OUI NON
Le 5ème test : le TEST de l’HORLOGE
11
1 – Voulez vous placer les 12 chiffres sur le cadran ?
2 – Puis, lorsque vous aurez terminé, mettez la petite et la grande aiguille pour qu’elles figurent 15h40.
Situation N° 2 : Prévention des chutes accidentelles
Les capacités d’adaptation au risque de chute accidentelle déclinent régulièrement avec l’avancée en âge. De
nombreux facteurs intrinsèques ou extrinsèques peuvent favoriser la chute. Les conséquences en termes de
mortalité et de morbidité sont souvent sous-estimées.
Les chutes non strictement accidentelles (dues à une perte de connaissance, à un accident vasculaire cérébral,
etc.) ou liées à des accidents extrinsèques majeurs doivent être prises en compte avec les spécialistes d’organes.
(Elles n’entrent pas dans notre propos).
ENJEUX ET OBJECTIFS
- La chute peut être cause de traumatisme grave, parfois de décès.
- Son impact psychologique peut entraîner un « syndrome post-chute » avec désadaptation psychomotrice, qui
met en péril l’autonomie de la personne âgée.
- Des mesures de prévention sont possibles, facilement applicables par tous les intervenants de premier recours
auprès des personnes âgées pour:
* informer et conseiller les personnes autonomes dans leurs lieux de vie, et leur entourage
* repérer les personnes âgées fragiles et dépister les sujets à risque
* évaluer la situation particulière de la personne à risque afin de proposer des interventions
individualisées et adaptées.
A - REPÉRER LA PERSONNE À RISQUE
a) Penser systématiquement au risque: demander à toute personne âgée, si besoin à son entourage, quel que
soit le motif de consultation, si elle est tombée durant l’année précédente, et dans quel contexte (grade C HAS).
b) Rechercher les facteurs de risque (grade C - HAS)
- Âge: plus de 80 ans.
- Santé et état fonctionnel : activités de la vie quotidienne et mobilité réduites, antécédents de chutes.
- Pathologies spécifiques : maladie de Parkinson, démences, dépression, incontinence, notamment urinaire par
impériosité.
- Troubles locomoteurs et neuromusculaires : force diminuée au niveau des genoux, hanches, chevilles,
préhension manuelle réduite, troubles de la marche (anomalies et vitesse), équilibre postural et/ou dynamique
altéré.
- Réduction de l’acuité visuelle.
- Prise de médicaments : poly médication (au-delà de 4 médicaments), psychotropes.
- Comportementaux : consommation d’alcool, sédentarité, malnutrition.
- Environnementaux : nécessité d’un instrument d’aide (ex. : canne), prise de risque, habitat mal adapté.
c) Réaliser quelques tests simples en cours de consultation (grade C - HAS)
Les facteurs favorisant la chute sont dus à une instabilité posturale que l’on peut évaluer par le « Time
up and go test » qui permet d’apprécier la fonction locomotrice (marche et équilibre) de manière
rapide et simple – Encore plus simple est la mesure de l’appui unipodal qui doit être supérieur à 5
secondes pour être considéré comme normal. Il existe un test un peu plus long à réaliser : le Test de
TINETTY.
Time up and go test - Il faut demander à la personne âgée de se lever et de faire quelques pas
3 tests successifs, précédés d’un test d’apprentissage non comptabilisé
Le patient doit se lever d’un siège banal, faire environ 3 mètres, tourner, et revenir s’asseoir sans l’aide d’une
autre personne (avec ou sans aide de type canne).
Déficit de mobilité à partir de 20 secondes, important au-delà de 29 secondes.
Test unipodal : Pouvez-vous tenir en équilibre sur une jambe ? Considéré comme anormal si tient moins de 5
secondes.
Poussée sternale : Un déséquilibre à la poussée est prédicteur du risque de chute.
Walking and talking test Que pensez-vous de ...?
Les personnes âgées fragiles s’arrêtent de marcher quand elles sont sollicitées sur un autre domaine d’attention.
NB : Il ne faut pas oublier que le risque de chute aggrave le repli sur soi.
Situation N° 3 : Dépistage et prévention de la dénutrition
protéino énergétique ?
A – FACTEURS DE RISQUE
Isolement social
Deuil
Difficultés financières
Maltraitance
Hospitalisation
Changement des habitudes de vie : entrée en institution
Trouble de la mastication
Mauvais état dentaire
Appareillage mal adapté
Sécheresse de la bouche
Candidose oro-pharyngée
Dysgueusie
Douleur
Pathologie infectieuse
Fracture entraînant une impotence fonctionnelle
Intervention chirurgicale
Constipation sévère
Escarres
Régime sans sel
Régime amaigrissant
Diabétique
Hypocholestérolémiant
Régime sans résidu au long cours
Polymédication - Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs,
une anorexie, une somnolence, etc. Corticoïdes au long cours
Maladie d’Alzheimer
Autres démences
Syndrome confusionnel
Troubles de la vigilance
Syndrome parkinsonien.
B - SITUATIONS A RISQUE DE DENUTRITION
-
Situations sans lien avec l’âge :
- cancers, défaillances d’organe chroniques et sévères,
- pathologies à l’origine de mal digestion et/ou de malabsorption,
- alcoolisme chronique,
- pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques,
- ainsi que toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires
et/ou une augmentation des besoins énergétiques.
-
Situations plus spécifiques à la personne âgée
- Pathologie ORL
- Dépendance pour syndromes dépressifs
- Pathologie neurologique rendant difficile l’alimentation
- Troubles du comportement
- Affection dégénérative ou vasculaire
- Dépendance pour la mobilité.
C - MODALITES DE DÉPISTAGE :
Populations cibles
Toutes les personnes âgées
Fréquence
1 fois / an en ville
1 fois par mois en institution
Lors de chaque hospitalisation
Les personnes âgées à risque de Surveillance plus fréquente : en
dénutrition
fonction de l’état clinique et de
l’importance
du
risque
(plusieurs situations à risque
associées)
Outils
Rechercher situations à risque
de dénutrition
Estimer appétit et/ou apports
alimentaires
Mesurer de façon répétée le
poids et évaluer la perte de
poids
Calculer l’IMC
Rechercher situations à risque
de dénutrition
Estimer appétit et/ou apports
alimentaires
Mesurer de façon répétée le
poids et évaluer la perte de
poids
Calculer l’IMC
Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le « Mini Nutritional Assessment »
(MNA) cf. annexe.
C- CRITERES DIAGNOSTIQUES DE DENUTRITION
Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’un ou de plusieurs des critères ci-dessous.
Dénutrition
Perte de poids : > ou = 5% en 1 mois ou > ou =
10% en 6 mois
Dénutrition sévère
Perte de poids > ou = 10% en 1 mois
Ou > ou = 15% en 6 mois
IMC < 21
IMC < 18
Albuminémie < 35 g/l
Albuminémie < 30 g/l
MNA global < 17
NB : Il faut interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant compte de l’état inflammatoire, évalué
avec le dosage de la protéine C réactive.
D) STRATEG1E DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE : Plus la prise en charge est précoce,
plus elle est efficace.
Apports énergétiques : 30 à 40 kcal/kg/j Apports protéiques : 1,2 à 1,5 g/kg/j
L’alimentation par voie orale est recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication.
La nutrition entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale.
- Modalités de prise en charge nutritionnelle : Orale : conseils nutritionnels, aide à la prise
alimentaire, alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux
- Critères de choix des modalités de prise en charge :
Le statut nutritionnel de la personne âgée
Les handicaps associés ainsi que leur évolution prévisible
Le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiques spontanés
L’avis du malade et/ou de son entourage
La sévérité de la (des) pathologie(s) sous- jacentes, ainsi que les considérations éthiques
Situation N° 4 : Dépistage et prévention des fractures dues à
l’ostéoporose
L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une
détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une augmentation du risque de
fracture.
Dépister les facteurs de risque et prévenir la survenue de fractures.
La résistance osseuse, donc le risque de fracture, est évaluée en fonction, notamment, du contenu
minéral osseux ou densité minérale osseuse (DMO), mesurée par ostéodensitométrie.
Mais la mesure de la DMO n’est utile que chez les personnes présentant des facteurs de risque
d’ostéoporose, dont dépendent les indications de l’examen
- corticothérapie systémique en cours;
- affection inductrice d’ostéoporose
- fracture de fragilité (vertébrale ou périphérique)
- et, chez la femme ménopausée : antécédent de corticothérapie systémique, IMC < 19,
ménopause avant 40 ans, antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur
chez un parent au premier degré
-
De plus, la DM0 n’est pas le seul déterminant de la résistance osseuse, donc du risque
fracturaire et de la décision thérapeutique.
Les recommandations de l’Afssaps actualisées en 2006 proposent donc une stratégie de décision en fonction de
l’ensemble des facteurs de risque de fracture : la DMO, mais aussi l’âge, les antécédents personnels de fractures
par fragilité et d’autres facteurs de risque.
Ces éléments peuvent permettre de prescrire un traitement avant la première fracture.
La densitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X est la technique de référence
pour mesurer la DM0.
Son résultat est exprimé par le T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse
théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure
du fémur ou poignet).
T-score > -1 : densité normale
- 2,5 <T score < - 1: ostéopénie
T-score < - 2,5 : ostéoporose (dite sévère en cas de fracture)
Indications dans la population générale
a) Affection ou traitement inducteur d’ostéoporose
Corticothérapie systémique en cours, prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une
dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (de préférence au début du
traitement). Antécédent documenté d’hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation ou
I’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [traitement
prolongé par un agoniste de la Gn-RH]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,
hyperparathyroïdie primitive, ostéogénèse imparfaite.
b) Signes d’ostéoporose ou FDR :
- Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral)
sans contexte traumatique ni tumoral évident.
- Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (c’est-à-dire survenue sans traumatisme
majeur— sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
Devant des signes d’ostéoporose, les recommandations actuelles préconisent la recherche d’une
maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, ou d’une cause tumorale ou traumatique de
fracture.
Indications supplémentaires chez la femme ménopausée
- Antécédent de corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à
une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.
- Indice de masse corporelle (IMC) < 19.
- Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.
- Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause.
Sous traitement hormonal de la ménopause (THM), l’ostéodensitométrie n’est pas indiquée si les
doses utilisées sont celles recommandées pour prévenir l’ostéoporose (et non pas seulement pour
soulager les troubles climatériques).
NB : Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de
l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient.
En résumé :
Le dépistage et la prévention en gériatrie de la maladie d’Alzheimer, et de la dépression, de la chute
accidentelle, de la dénutrition et de l’ostéoporose sont essentiellement cliniques : Il s’agit d’un bilan médical
« élargi »
-
Un bon examen clinique est fondamental : il concerne tous les appareils et toutes les
grandes fonctions
Un bilan cognitif et psychologique doit y être associé.
Un bilan social et familial dit de « proximologie » sera fait
L’interrogatoire sur les repas, les contacts sociaux et l’activité de la personne âgée doit y
être associé
Les examens complémentaires doivent être simples :
- Une biologie sanguine à la recherche d’une anémie, d’un diabète, d’une insuffisance
rénale, d’un syndrome inflammatoire d’une insuffisance rénale, d’une atteinte
thyroïdienne, voire d’une infection rénale devrait suffire dans la plupart des cas.
- Une imagerie dans certains cas scanner cérébral, IRM, densitométrie osseuse,
mammographie ( ?) sont suffisants dans la plupart des cas.
Les grands risques en gérontologie concernent la perte d’autonomie
Le dépistage et la prévention de l’ostéoporose, des troubles sensoriels, de la dépression et de la démence, de la dénutrition
et des risques de chute accidentelles, ne doivent pas faire oublier la recherche de facteurs de risque de fragilité et
d’isolement de la personne âgée (perte des stimuli). L’isolement de l’aidant, et l’allègement de sa charge entrent dans le
cadre de la prévention.
Des « programmes » pour prévenir les incapacités ont été mis en place :
- Les groupes de prévention, socialisation (mémoire, équilibre)
- L’aménagement de l’habitat
- Le plan d’aide (APA)
- la politique de prévention du handicap social
- Les plans d’aide personnalisés : par qui, comment ?
- La prise en charge de la démence (diagnostic précoce plutôt que dépistage)
- L’intérêt récent pour la santé de l’entourage (et plus particulièrement de l’aidant principal) comment
dépister, prévenir l’épuisement des familles, les hospitalisations « non médicalement justifiées (?)»
CONCLUSION : il existe une phase réversible : « la fragilité ».
Le dépistage de la fragilité et des facteurs de fragilisation de la personne âgée repose sur :
-
-
Un interrogatoire bien conduit concernant notamment les antécédents personnels et familiaux ;
Des outils tels que – IADL – ADL – MMS – Epreuve des 5 MOTS DE DUBOIS – Test de
l’Horloge et le GDS associés à des renseignements concernant l’alimentation (MNA) et
l’environnement de la personne âgée (une perte de poids récente, une alimentation déséquilibrée,
une incontinence d’urines, ou un événement inhabituel seront recherchés).
L’examen clinique à la recherche d’une pathologie aigüe d’organe, sera complétée par
L’examen de la marche, l’appui unipodal (+ ou – le test de time up and go).
La recherche d’une sarcopénie par IMC + Mensurations du mollet,
la recherche d’une déshydratation, de fausses routes de troubles de la vision et de l’audition.
Certaines pathologies nécessiteront des examens complémentaires, mais ceux-ci sont rares (FNS,
vs, Albuminémie, TSH, Créatininémie, PSA, R° Thoracique essentiellement …et d’autres sous
certaines conditions)
NON toutes les personnes âgées ne deviendront pas inéluctablement des personnes dépendantes.
NON les incapacités ne sont pas toujours irréversibles
OUI vous pouvez continuer à éprouver du plaisir et l’envie de vivre selon vos propres lois.
En complément de l’approche médicale au sens strict, on peut effectivement aborder l’approche globale de la
personne âgée avec sa dimension sociale et environnementale.
La place du médecin de famille paraît hautement privilégiée dans ce regard qu’il faut poser sur la situation
gérontologique de tel ou tel patient.
Pour en savoir plus :
« Ostéoporose » AFSSAPS 2006 –
« Comment prévenir les fractures dues à l’ostéoporose » – Recommandation HAS – Mai 2007
« Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino énergétique chez la personne âgée » HAS – Avril
2007
« Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée » HAS - Novembre 2005.
« Peut-on diminuer le risque de maladie d’Alzheimer » - Le Généraliste – Cahier du spécialiste en médecine
générale – p 10 – 21.03.08.
Annexes
Consigne de passation et de cotation du MMSE
Ces consignes de passation et de cotation ont été élaborées de manière consensuelle en 1998
par le GRECO (Groupe de Recherche et d’Evaluation des fonctions Cognitives).
Il est essentiel d’examiner le sujet dans le calme et de lui donner un temps suffisant pour les
réponses. Il ne faut pas hésiter à renforcer positivement les bonnes réponses et à minimiser
les erreurs.
« Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire.
Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous
pouvez. »
ORIENTATION
Orientation dans le temps
« Quelle est la date complète d’aujourd'hui ? »
Si la réponse est incorrecte ou incomplète, poser les questions restées sans réponse, dans
l'ordre suivant :
1. En quelle année sommes-nous ?
2. En quelle saison ?
3. En quel mois ?
4. Quel jour du mois ?
5. Quel jour de la semaine ?
Pour ces items, seules les réponses exactes sont prises en compte. Cependant, lors de
changements de saison ou de mois, permettre au sujet de corriger une réponse erronée en lui
demandant : « Êtes-vous sûr ? ». Si le sujet donne 2 réponses (lundi ou mardi), lui demander
de choisir et ne tenir compte que de la réponse définitive.
Cotation : chaque réponse juste vaut un point.
Orientation dans l’espace
« Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous nous trouvons. »
6. Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes ?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ?
8. Quel est le département dans lequel est située cette ville ?
9. Dans quelle province ou région administrative est situé ce département ?
10. À quel étage sommes-nous ?
Pour tous ces items, n’accepter que la réponse exacte. Les seules tolérances admises
concernent :
• pour la question n° 6 : lorsque le sujet vient d’une autre ville, on peut se contenter de
l’hôpital de la ville lorsqu’il n’existe qu’un seul hôpital dont le nom peut ne pas être
connu du patient. Si l’examen est réalisé en cabinet, demander le nom du cabinet
médical ou de la rue où il se trouve ;
• pour la question n° 8 : lorsque le nom de la ville et du département sont identiques
(Paris) ou celui du département et de la région (Nord), il faut s’assurer que le sujet
comprend l’emboîtement des structures administratives. Le numéro du département
n’est pas admis. Si le sujet le donne, il faut lui demander de préciser le nom qui
correspond à ce numéro.
Chaque réponse juste vaut un point. Accorder un délai maximum de 10 secondes.
APPRENTISSAGE
« Je vais vous donner 3 mots. Je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de
les retenir, je vous les redemanderai tout à l'heure :
11. cigare (ou citron)
12. fleur (ou clé)
13. porte (ou ballon)
Répétez les 3 mots ».
Donner les 3 mots groupés, 1 par seconde, face au malade, en articulant bien. Accorder
20 secondes pour la réponse. Compter 1 point par mot répété correctement au premier essai.
Si le sujet ne répète pas les 3 mots au premier essai, les redonner jusqu’à ce qu’ils soient
répétés correctement dans la limite de 6 essais. En effet, l’épreuve de rappel ne peut être
analysée que si les 3 mots ont été enregistrés.
ATTENTION OU CALCUL
« Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois jusqu’à ce que je vous arrête. »
Il est permis d’aider le patient en lui présentant la première soustraction.
« 100 – 7 combien cela fait-il ? » et ensuite : « Continuez. » On arrête après 5 soustractions
et on compte 1 point par soustraction exacte c’est-à-dire lorsque le pas de 7 est respecté
quelle que soit la réponse précédente ; ex : 100, 92, 85 le point n’est pas accordé pour la
première soustraction mais il l’est pour la seconde.
14. première soustraction
15. deuxième soustraction
16. troisième soustraction
17. quatrième soustraction
18. cinquième soustraction
Si le sujet demande, en cours de tâche, « combien faut-il retirer ? » il n’est pas admis de
répéter la consigne (« continuez comme avant »). S’il paraît, néanmoins, indispensable de
redonner la consigne, il faut repartir de la consigne initiale (« comptez à partir de 100 en
retirant 7 à chaque fois »). Lorsque le sujet ne peut ou ne veut effectuer les cinq
soustractions, il est nécessaire, pour maintenir le principe d’une tâche interférente, de lui
demander d’épeler le mot MONDE à l’envers (« Pouvez-vous épeler le mot MONDE à
l’envers en commençant par la dernière lettre ? ») (toutefois, lorsque le patient a des
difficultés manifestes dans le compte à rebours, il est préférable de lui demander d’épeler le
mot MONDE à l’endroit avant de lui demander de l’épeler à l’envers pour le remettre en
confiance). Dans cette épreuve, le nombre de lettres placées successivement dans un ordre
correct est compté (exemple : EDMON = 2). Le GRECO recommande de systématiquement
faire passer cette épreuve, même si le compte à rebours est correct. Dans tous les cas, le
résultat n’est pas pris en compte pour le score total.
RAPPEL
« Quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l'heure ?
19. cigare (ou citron)
20. fleur (ou clé)
21. porte (ou ballon) »
Accorder 10 secondes pour répondre. Compter 1 point par mot correctement restitué.
LANGAGE (8 POINTS) ET PRAXIES CONSTRUCTIVES (1 POINT)
(Désignation) « Quel est le nom de cet objet ? »
22. Montrer un crayon
23. Montrer une montre
Il faut montrer un crayon et non un stylo ou un stylo à bille. Aucune réponse autre que
crayon n’est admise (1 point). Le sujet ne doit pas prendre les objets en main.
(Répétition)
24. « Écoutez bien et répétez après moi : pas de MAIS, de SI, ni de ET. »
La phrase doit être prononcée lentement, à haute voix, face au malade. Si le patient dit ne
pas avoir entendu, ne pas répéter la phrase (si l’examinateur a un doute, il peut être admis de
vérifier en répétant la phrase à la fin du test). Ne compter 1 point que si la répétition est
absolument correcte.
(Compréhension orale)
Poser une feuille de papier blanc sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : « Écoutez
bien et faites ce que je vais vous dire :
25. prenez mon papier dans la main droite,
26. pliez-le en deux
27. jetez-le par terre. »
Compter 1 point par item correctement exécuté. Si le sujet s'arrête et demande ce qu'il doit
faire, il ne faut pas répéter la consigne, mais dire « faites ce que je vous ai dit de faire ».
(Compréhension du langage écrit)
28. Tendre une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères FERMEZ LES
YEUX et dire au sujet : « Faites ce qui est marqué. »
Compter 1 point si l’ordre est exécuté. Le point n’est accordé que si le sujet ferme les yeux.
Il n’est pas accordé s’il se contente de lire la phrase.
(Dessin et langage écrit)
29. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle sont dessinés 2 pentagones qui se
recoupent sur 2 côtés et dire : « Voulez-vous recopier mon dessin ? »
Compter 1 point si tous les angles sont présents et si les figures se coupent sur 2 côtés
différents. On peut autoriser plusieurs essais et accorder un temps d’une minute.
Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer
30. « Voulez-vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez mais une phrase entière. »
Donner 1 point si la phrase comprend au minimum un sujet et un verbe, sans tenir compte
des erreurs d’orthographe ou de syntaxe.
PRESENTATION DE LA FEUILLE DE PASSATION
Pour plus de commodité, il est utile que l’ordre écrit et la figure soient imprimés au verso de
la feuille de passation qui est ainsi réduite à un feuillet.
Il est également possible de présenter l’ordre écrit et le modèle de la figure sur des cartons
séparés que l’on présente au sujet lors de la passation.
Epreuve des cinq mots
Sources bibliographiques :
Dubois B. L'épreuve des cinq mots. Fiche technique. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie. Année 1.
Février 2001. p 40-42.
Feteanu D. et al. Plainte mnésique. 3 tests simples pour dépister une démence. NeurologiePsychiatrie-Gériatrie. Année 1. Février 2001. p 40-44
Liste des 5 mots d'après Dubois (Dubois, 2001)
musée
limonade
sauterelle
passoire
camion
L'épreuve se compose :

d'une tâche principale (c'est l'épreuve des 5 mots) ;

d'une tâche interférente (épreuve d'attention) qui permet un rappel différé.
Cette épreuve rapide permet de mesurer les capacités d'apprentissage verbal et fournit un score de
rappel total (RT) qui est la somme des rappels libre et indicé tant immédiat que différé.
Nom :
Prénom :
Date :
I. PRESENTATION DE LA LISTE
1 - Montrer la liste des 5 mots :
musée
limonade
sauterelle
passoire
camion
Dire : "Je vais vous demander de lire ces cinq mots à voix haute et d'essayer de les retenir car je vous
les redemanderai tout à l'heure."
2 - Une fois la liste lue, et tout en montrant toujours la face imprimée avec les 5 mots, dire au patient :
"pouvez-vous me dire, tout en regardant la feuille, quel est le nom de : boisson - ustensile de cuisine véhicule - bâtiment - insecte ?"
II. CONTROLE DE L'ENCODAGE
3 - RAPPEL IMMEDIAT LIBRE : retourner alors immédiatement la feuille et demander au patient :
"pouvez-vous me dire les mots que vous venez de lire ?"
Compter le nombre de bons mots rappelés, compter le nombre d'intrusions.
4 - RAPPEL IMMEDIAT INDICE : pour les mots non rappelés, et seulement pour ceux-ci, demander
: "quel était le nom de ... (boisson - ustensile de cuisine - véhicule - bâtiment - insecte) ?"
Compter le nombre de bons mots rappelés, compter le nombre d'intrusions.
- Si le total rappel immédiat libre et indicé est = à 5, l'enregistrement des mots a été réalisé. On peut
donc passer à l'épreuve de mémoire proprement dite, c'est-à-dire, au rappel différé après une tâche
attentionnelle intercurrente. Le but est alors de détourner l'attention du sujet pendant 2 à 3 minutes.
Ce délai peut être mis à profit, par exemple, pour étudier l'orientation temporospatiale ou pour
réaliser une épreuve de calcul mental.
- Si tel n'est pas le cas, remontrer la liste au patient en lui montrant du doigt les mots non rappelés et
en lui disant le nom de ... est ... puis refaire un rappel immédiat libre et indicé, en comptabilisant le
total des bons mots rappelés et des intrusions pour chacun d'entre eux.
- Refaire une 3èmefois le rappel immédiat, si besoin.
III. PHASE DE RAPPEL
5. Après l'épreuve attentionnelle intercurrente, faire le RAPPEL DIFFERE LIBRE en demandant au
patient : "pouvez-vous me redire maintenant les 5 mots que vous avez lus tout à l'heure ?"
Comptabiliser le nombre de bons mots rappelés et le nombre d'intrusions.
6. Faire le RAPPEL DIFFERE INDICE : pour les mots non rappelés, et seulement pour ceux-ci,
demander :
"Quel était le nom de ... (boisson - ustensile de cuisine - véhicule - bâtiment - insecte) ?" en comptant
le nombre de bons mots rappelés et le nombre d'intrusions. Faire le total rappel différé libre + indicé.
IV. RESULTATS
Rappel immédiat libre + rappel immédiat indicé = total 1
Rappel différé libre + rappel différé indicé = total 2
Faire total 1 + total 2
Somme des rappels immédiats (libre et indicé) et différés (libre + indicé). Il doit être normalement audessus de 8 (Feteanu D. et al. 2001).
Prévention
Des
Allergies
Pr. Alain DIDIER – Dr. Jean Christophe POUTRAIN
Dr. Bernard RICO – Dr. Christian LAURENT – Dr. Pierre BOYER
PREVENTION DES ALLERGIES
Les tableaux cliniques variés que nous nommons ‘’allergies’’ sont le fruit de l’exposition d’un terrain
(le terrain atopique, génétiquement déterminé) à des allergènes rencontrés au cours de la vie du
sujet.
Pour l’instant, nous ne pouvons pas intervenir sur le génotype ; en matière de prévention, nos efforts
reposent donc sur un principe : diminuer le risque de sensibilisation en diminuant l’exposition
allergénique.
I) POPULATION-CIBLE
A)-Prévention primaire
Elle concerne les enfants à risque atopique, y compris les enfants à naître. En effet, le risque d’un
enfant de présenter une maladie atopique est estimé à :
 5 à 15% si aucun parent n’est atopique
 25 à 35% si un membre de la fratrie est atopique
 20 à 40% si un seul parent est atopique
 40 à 60% si les deux parents sont atopiques
 50 à 80% si les deux parents sont atopiques avec la même symptomatologie
B)-Prévention secondaire
Elle s’adresse aux personnes ayant déjà présenté des manifestations de maladies allergiques.
II) PREVENTION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES
L’allergie alimentaire devient de plus en plus fréquente, survenant très tôt chez l’enfant, qui peut être
sensibilisé dès la 22ème semaine de gestation.
 Pendant la grossesse
Au cours des ‘’grossesses à risque d’atopie’’, une éviction stricte du tabagisme de la mère
est à proposer (tabac = inducteur d’IgE)
 Chez l’enfant
-en prévention, favoriser l’allaitement maternel ; sinon, recommander un lait hypoallergénique
(insuffisant en cas d’intolérance aux protéines du lait de vache où il faut préconiser un hydrolysat) ;
préférer les tétines en silicone aux tétines en latex
-retarder la diversification de l’alimentation aux alentours du 6ème mois
-introduire prudemment les légumes et les fruits (un seul fruit ou légume à la fois) en excluant les
fruits exotiques
-les viandes seront proposées vers 6 mois, mais les œufs et le poisson ne seront autorisés qu’après
l’âge d’un an, de même que l’huile d’arachide et la moutarde (qui peut être présente comme
condiment dans les petits pots)
- en prévention secondaire : l’éviction est au premier plan. Penser aux allergènes masqués et, chez
l’enfant scolarisé, à la nécessité d’élaborer avec le médecin scolaire un PAI (projet d’accueil
individualisé)
III)PREVENTION DES ALLERGIES RESPIRATOIRES
Elle doit intéresser l’ensemble des lieux de vie de l’allergique : chambre, crèche, écoles, lieux de
loisirs, …
La maison
Les techniques modernes d’économies d’énergie créent un confinement ‘’enrichissant en allergènes’’ ;
il faut faire ouvrir les fenêtres et promouvoir les systèmes de ventilation, faire entretenir l’air
conditionné, chasser l’humidité. Le tabagisme passif doit être dénoncé.
 Les acariens
Recommandations utiles :
-éviter les chambres en sous-sol (humidité plus importante)
-remplacer la literie en plumes et en laine par du synthétique et laver oreillers, couvertures et couettes
tous les 3 mois
-disposer une housse anti-acariens autour du matelas
-remplacer le sommier tapissier par un sommier à lattes
-remplacer la moquette par un sol lisse et lavable
-éviter les peluches dans la chambre ; les passer en machine à laver tous les 2 à 3 mois
-aérer tous les jours, de façon prolongée
-diminuer la température de la chambre
-traitement acaricide respectant le mode d’emploi (notamment le rythme d’administration)
 Les animaux
Il faut dissuader les allergiques de vivre avec un animal (chat, chien, oiseaux, lapins, hamster,
aquarium, …).
En cas de séparation impossible, il faut laver souvent le chat (ou autre) et éviter qu’il dorme dans la
chambre ou sur le lit du patient.
 Les moisissures
Leur éviction repose principalement sur la lutte contre l’humidité. Attention aussi aux plantes en pot.
 Les loisirs
Le médecin traitant est bien placé pour aider l’allergique à choisir ses loisirs sans créer de nouvelles
sensibilisations :
-déconseiller l’équitation (allergénicité des protéïnes équines)
-recommander la piscine à l’asthmatique, mais la déconseiller au porteur d’une dermatite atopique
-prévenir la classique crise d’asthme de vacances (lieux de location riche en acariens et/ou
moisissures)
-rappeler que la plongée sous marine en bouteille est le seul sport réellement contre-indiqué chez
l’asthmatique.
IV)-PREVENTION DES ALLERGIES PROFESSIONNELLES
L’apparition de plus en plus fréquente de symptômes d’allure allergique liés à la profession est
actuellement la source de grandes confusions dans le public, voire de pressions auprès des jeunes en
formation ; n’a-t-on pas vu des enseignants organiser des ‘’tests allergologiques sauvages’’, avec
grande tentation d’exclure les malheureux élèves ‘’positifs’’ ? Plus fréquemment, le médecin traitant
est sollicité à l’entrée en formation professionnelle (coiffure, par exemple), pour déclarer des ATCD
allergiques susceptibles d’être utilisés pour décourager certains élèves.
Or seuls les métiers exposant aux substances protéïques (cf liste) offrent un risque plus élevé pour
l’atopique ; par contre, n’importe qui peut se sensibiliser à des produits chimiques dans l’exercice de
sa profession (exemple : dermite de contact au ciment <-> sels de chrome).
Le rôle du médecin, plutôt que de ‘’dénoncer’’ son patient, consiste d’abord à lui expliquer (parfois
très tôt dans sa vie) les risques allergiques liés à certains métiers. Par la suite, il faut proposer,
éventuellement en liaison avec le Médecin du Travail, des stratégies de prévention diminuant l’exposition aux allergènes professionnels (hotte aspirante, masques, gants sans latex, …).
En définitive, c’est le patient qui décide et qui choisit sa profession, donc sa formation ; une
information la plus précoce possible est donc hautement souhaitable.
Professions à risque pour les atopiques (= exposant aux substances protéiques) :
-agriculteurs
-arboriculteurs et horticulteurs
-boulangers
-éleveurs, vendeurs d’animaux, animaliers (laboratoires de recherche)
-fromagers
-industries agro-alimentaires
-industries du caoutchouc (latex) et du textile
-industries des produits de nettoyage (enzymes)
-industries pharmaceutiques
-industries de la soie
-professions médicales, paramédicales, chirurgicales (latex)
-professions exposant aux bois exotiques (ébénisterie, fabrication d’instruments de musique,
construction de bateaux)
-meuniers, travailleurs des silos à grains
-menuisiers
-palefreniers
-pharmaciens
-vétérinaires
BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE :
-J Flabee, G Kanny, E Beaudouin et DA Monneret-Vautrin. Prévention des maladies atopiques., AKOS Encyclopédie
Pratique de Médecine, 2-1170, 2001, 3 p
-F. et Blay et coll. Prévention de l’allergie et éviction des pneumallergènes. In : D Vervloet, A. Magnan traité
d’Allergologie, Médecine-Sciences Flammarion, 2003 p 921-38
Prévention
Des
Accidents domestiques
Pr. Alain DIDIER – Dr. Jean Christophe POUTRAIN
PREVENTION DES ACCIDENTS DOMESTIQUES
I) DEFINITION
Les accidents de la vie courante regroupent les accidents domestiques, les accidents de sport et de
loisirs, et tous ceux survenant au cours de la vie privée, à l’exception des accidents de la circulation et
du travail.
Le présent chapitre se limite à l’étude des accidents domestiques, qui sont les accidents survenant au
domicile ou dans ses abords immédiats (jardin, garage, bâtiments d’exploitation agricole, mare, …).
II) UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE MECONNU …DU
PUBLIC !
Le réseau EPAC (Enquête Permanente sur les Accidents de la vie Courante) a recensé, en 2002 et
2003, près de 107.000 accidents, dont 54.459 chez les moins de 16 ans et 10.000 chez les plus de 65
ans.
En 1997, 367 enfants sont décédés à la suite d’un accident de la circulation, et 450 dans un accident de
la vie courante.
Pourtant, les enquêtes auprès du public français montrent que de tels accidents ne sont classés qu’en
5ème position dans les risques redoutés. Les jeunes de 12 à 19 ans ne les classent même qu’en 10ème
position. Cette hiérarchie ne correspond donc pas à la réalité épidémiologique.
A contrario, les Pouvoirs Publics se sont intéressés à ces accidents depuis 1980, et, grâce à une
meilleure connaissance du problème, à une meilleure information, et à une législation plus efficace, la
mortalité a diminué de 70% en 20 ans.
III) CHEZ L’ENFANT
Sex-ratio :
Les garçons sont bien plus à risques que les filles (60% des accidents domestifques surviennent chez
les garçons !), et ils ont des accidents plus graves, en raison des caractéristiques de leur
comportement : force physique, curiosité aigue, esprit de compétition, agressivité et moindre
réceptivité aux messages de prudence.
En fonction de l’âge :
-l’enfant très précoce, qui marche vers 9 mois, est très dangereux ; sa surveillance doit être renforcée ;
il doit être attaché (chaise haute, poussette, …) avec un harnais thoracique, car, nerveux et tout en
muscle, il est capable de s’extraire de la classique sangle d’entrejambe.
-dès 2-3 mois, à la grande surprise de ses parents, l’enfant peut glisser et tomber du canapé où il a été
calé avec des coussins ;
-vers 8-9 mois, il se déplace (rapidement !) et porte tout à la bouche. C’est le début des grands dangers
domestiques (brûlures par liquide bouillant, intoxications médicamenteuses et par produit chimique,
risque électrique, noyades en baignoire, fausses routes trachéobronchiques).
-avec la marche et le grimper survient l’âge des traumatismes (chutes= 50%, chocs= 30%) pouvant
être dramatiques (défenestrations, chute dans les escaliers, écrasement sous un meuble lourd, …)
-plus tard arrivent les risques du jardin (noyades en bassin ou en piscine, accidents avec les produits
du jardin, barbecue), du garage (produits et outils de bricolage) et des dépendances d’exploitations
agricoles.
-les réactions des enfants sont souvent inadaptées, ce qui peut aggraver les lésions (temps de brûlure
plus élevé, …), y compris par mauvaise interprétation du comportement d’un membre d’un groupe.
-enfin, après 10 ans, la compétition s’installe au cours de jeux plus ou moins violents, ce qui peut
conduire à des paris stupides catastrophiques.
Environnement :
Certaines règlementations, depuis 1989, ont limité les risques : espacement des barreaux de balcons,
sécurités anti-écrasement sur les portes de garage, disjoncteurs électriques à haute sensibilité, sécurités
sur les chauffe-eau et chaudières.
Pour le reste, il faut conseiller les parents : protège fenêtres, portillons de sécurité, prises électriques
sécurisées et nombreuses, placards spécifiques (produits chimiques, pharmacie, …), mobilier
spécifique, protection des plans d’eau, …
Contexte socio-familial :
Lorsque l’accident survient, beaucoup de parents se déclarent surpris, car ils n’imaginaient pas que
leur enfant était capable ‘’de le faire’’. Dans près de 60%, l’accident survient en présence même des
parents.
Une enquête de 1992 a permis de classer les familles en 4 grandes catégories :
-surprotecteurs (33%) : mise à l’écart de tous les dangers et attitude basée sur les interdits et la
surveillance
-fatalistes (17%) : faible conscience du risque d’accidents domestiques ; les enfants se débrouillent
seuls et sont victimes d’accidents à répétition
-éducateurs (15%) : leur stratégie consiste à expliquer les risques, de façon répétée, quel que soit l’âge
de l’enfant
-aménageurs (35%) : ils suppriment d’abord les risques de base, les plus évidents, puis accompagnent
et aident l’enfant à découvrir progressivement son environnement
Enfin, une mère surveille mieux son enfant que son père, un parent surveille mieux l’enfant quand il
est seul, la vigilance diminue quand il y a beaucoup de monde
IV) CHEZ LA PERSONNE AGEE
Le réseau EPAC a dénombré près 10.000 accidents en 2002-2003, chez les personnes de plus de 65
ans. 85% des accidents sont représentés par des chutes, qui, par le biais de fractures diverses, sont une
grande cause de décès.
Plus de 70% de ces accidents concernent des femmes.
La prévention se résume à la prévention des chutes :
-diminution de la prescription de psychotropes
-dépistage des sujets à risque et prescription de rééducation
-préventions primaire et secondaire de l’ostéoporose
BIBLIOGRAPHIE :
-enquête EPAC
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/epac_2002_2003/epac_2002_2003.pdf
-J Lavaud. Accidents de l’enfant
Encycl Méd Chir, AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 8-0940, 2002, 19 p
La Femme
De l’adolescence à la ménopause
Médicament, Grossesse et Allaitement
Dr. ESCOURROU Brigitte – Dr. BISMUTH Michel - Dr. BOYER Pierre
Dr. ABITTEBOUL Yves - Dr. BRILLAC Thierry – Pr OUSTRIC Stéphane
D.U.M.G
Dr Christine DAMASE
Service de Pharmacologie ( Pr. J.L. MONTASTRUC)
LE MG et L’ADOLESCENT(E)
 RELATION DES JEUNES AVEC LE MONDE DES SOINS ET PLACE
DU M.G [1]
-
-
Les jeunes attendent de la consultation un avis éclairé sur la normalité ou au contraire l’anormalité
de leur comportement et/ou de leur ressenti.
Ils sont demandeurs d’informations de la part de leur médecin traitant mais ils préfèrent que le
médecin ait l'initiative.
Il incombe donc aux médecins traitants, par le biais du suivi médical, de donner aux jeunes les
critères les aidant à évaluer leur santé.
Le motif de consultation est essentiellement somatique 74,5% ou administratif 19% et rarement
psychologique: 6,5%
Les groupes « à risque » (déprimé ou suicidaire) attendent davantage que les autres de leur
médecin traitant. Ils sont 2 fois plus nombreux que les autres à trouver leur médecin traitant pas
assez curieux à leur égard et trop silencieux.
23% des jeunes « à risque » ont l’impression que leur médecin ne répond pas exactement à leur
question, contre 3% chez les autres jeunes.
L’adolescent attend une compréhension et une signification de ce que fait et décide le MG.
Le temps de l’examen est une pédagogie du soin et de la représentation du corps, aspect très
spécifique à la médecine générale.
Quelques particularités

la problématique de l’adolescent est souvent mal ou sous évaluée par le soignant
Intérêt des outils de diagnostic comme le test TSTS (voir www/ medecin-ado.org)
 La question des parents est à régler au cas par cas avec l’adolescent
 La question du secret médical
95% des médecins interrogés disent avoir informé le jeune de l’existence du secret alors que
seulement 29% des jeunes déclarent avoir reçu cette information. On note même que 10%
pensent que le médecin a le droit de divulguer la teneur de la consultation

Le Mg doit pouvoir proposer en cas de besoin une prise encharge pluridisciplinaire et
donc bien connaître les différentes structures de soins.
[1]RUFO.M; CHOQUET.M; "Regards croisés sur l'adolescence, son évolution, sa diversité. Essai. Edition Anne Carrière 2007.
 LA PRESCRIPTION DE LA PREMIÈRE CONTRACEPTION : un
exemple des particularités de la consultation de l’adolescente
la contraception idéale devrait être : bien utilisée, efficace , non toxique , réversible.
1) Place et rôle du Médecin généraliste.
- la consultation de contraception doit obéir à certaines règles
- respect de l'intimité mais bilan clinique.
- information sur la sexualité en fonction de la demande de l'adolescent.
- information sur les risques des maladies transmissibles.
- information sur les différents moyens et techniques utilisables en France
 contraception locale par préservatif masculin, féminin (IST)
 contraception oestro-progestative orale ou locale,
 progestative orale ou implant
 contraception d urgence
 il faudra insister sur :
les différentes recommandations à respecter pour une utilisation optimale de la méthode choisie.
les différents moyens pour se procurer la contraception choisie : orientation des mineurs vers le centre
de planification familiale le plus proche (gratuité des produits )
2) Le Choix de la méthode
 les moyens locaux intérêt dans la prévention des contaminations
Le préservatif masculin : efficace mais 5 à 20 % d’échecs
Le préservatif féminin : peu utilisé actuellement en France, cher
 La contraception hormonale: efficacité remarquable 99.5 % si bien utilisée

Oestroprogestatives
pilules les plus anciennes seules sont remboursées R
anneau et patch même indications et contre indications NR
 Progestatives pilule R
implant même efficacité que les pilules progestatives prises sans oubli.
A réserver aux cas particuliers ou l'observance est un problème majeur R
 La pilule du lendemain( Norlevo®) : Efficacité 80 %
une prise le plutôt possible (au plus tard 72 h après le rapport non protégé) .
délivrée sans ordonnance en pharmacie et gratuitement pour les mineures , disponible dans les
infirmeries des lycées
 le stérilet : 1% d'échec est parfois utilisé chez la nullipare (avis spécialisé)
3) le suivi du traitement mis en route sera précisé et expliqué à l’adolescente
Première prescription
Examen clinique mais pas de nécessité de faire un bilan biologique avant prescription sauf
pathologie thromboembolique familiale connue ou suspectée et maladies métaboliques personnelles
ou familiales (diabète, troubles du métabolisme des lipides)
Réévaluation précoce (3mois) de l’observance, de la tolérance clinique et biologique (bilan lipidique
+ glycémie)
Suivi classique ensuite avec frottis au bout d’un an puis tous les 2ans (évolution / recommandation)
et biologie tous les 5 ans jusqu’à 35 ans en l’absence de facteurs de risque nouveau (plus rapprochée
ensuite.)
et le tabac.. informer.. ne pas culpabiliser… n’est pas une contre indication à cet âge
4) La grossesse et l’IVG
- 6/7 des grossesses à 14 ans sont interrompues
- 2/3 des grossesses à 18 ans sont interrompues.
Le MG a un rôle essentiel de prévention mais aussi d’accompagnement
Bibliographie
Recommandations ANAES sur le suivi des patientes sous contraception orale. Texte court
Recommandations ANAES sur IVG. Mars 2001
Recommandations HAS sur le suivi biologique de la contraception
Stratégies de choix d’une méthode contraceptive chez la femme HAS recommandation professionnelle 1/ 12/ 2004
La contraception en médecine générale Caroline CAMARET Thèse, Toulouse, octobre 2008
ROLE DU M.G DANS LE SUIVI DE LA GROSSESSE
ECOUTE RIGUEUR VIGILANCE
80 à 90% des problèmes liés à la grossesse sont pris en charge par le médecin généraliste.
Un généraliste suit en moyenne 15 grossesses par an, plus pour les médecins ruraux ou semi ruraux.
Le MG qui connaît bien l’environnement culturel, social, familial et médical de la future mère est donc
très bien placé pour :
 répondre aux différentes questions de la future mère et de son entourage
 dépister les grossesses à risque et les grossesses pathologiques
 assurer un suivi sur des bases législatives et réglementaires bien définies et que nous
allons rappeler en s’appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques (HAS)
 coordonner les soins avec les autres intervenants : obstétriciens, sages-femmes,
travailleurs sociaux.
Les dernières recommandations de l’HAS (2005) montrent qu’il n’y a pas de différence dans la qualité
du suivi de la grossesse normale entre un suivi par le MG et un suivi par le spécialiste.
 DU DÉSIR DE GROSSESSE A LA CONCEPTION
Cette consultation préconceptionnelle est devenue de plus en plus fréquente.
C’est un exemple de la richesse de la pratique généraliste.
Le MG est amené à apporter des réponses aux différentes problématiques qui peuvent précéder la
conception :
* Les questions simples mais fréquentes et importantes
Arrêt de la pilule quand ? Arrêt du tabac comment ? Quels médicaments ?
Adaptation éventuelle des conditions de travail.
Place de l’acide folique.
* Les cas plus complexes dans un contexte de pathologie chronique comme le diabète, HTA, une
épilepsie, une pathologie psychiatrique.
Dans ces cas il convient de faire d’abord le point avec le spécialiste concerné et d’adapter autant que
possible le traitement à la situation future.
Le choix des thérapeutiques devra tenir compte du risque tératogène mais aussi de la gravité de la
pathologie pour la future mère et les décisions doivent être prise en équipe. (Centre de
Pharmacovigilance)
* les cas plus rares mais plus difficiles dans lesquels il existe un contexte d’atcd personnels ou
familiaux de malformation : là encore un avis spécialisé est nécessaire = ce sera le conseil génétique.
On tirera de ces notion une autre action essentielle chez la femme jeune susceptible d’être enceinte =
éviter de prescrire des molécules tératogènes (exemple du traitement de l’HTA)
Dans la majorité des cas la grossesse se présente de manière simple et nous allons envisager les
modalités du suivi de la femme enceinte.
 PREMIERE CONSULTATION
 Elle va permettre d’affirmer et surtout de dater la grossesse:
- dosage qualitatif des βHCG plasmatiques + échographie si la date des dernières règles est incertaine
- on fixera la DDR (date des dernières règles) et la DDG ( date de début de grossesse)
- la grossesse s’évalue en semaines d’aménorrhée SA, elle dure 40 SA+ 4j
Ces précisions sont importantes au plan légal (déclaration aux organismes sociaux) : elles permettent
de fixer les dates d’arrêt de travail et au plan médical : diagnostic de prématurité et post-maturité,
indications des thérapeutiques obstétricales.
 Elle comporte plusieurs étapes :
- L’entretien qui permet de noter les atcd médicaux et obstétricaux personnels et familiaux ,
Le contexte familial, social et économique
- L’examen clinique généra l(poids, tension, examen cardiovasculaire ,frottis cervico-vaginal,
examen des seins)
- La prescription des examens biologiques obligatoires qui sont :
Groupage ABO et Rhésus ( 2 déterminations), la recherche d’agglutinines irrégulières
les sérologies TPHA et VDRL de la syphilis, la sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose,
la recherche de protéinurie et de glycosurie.
La sérologie VIH est proposée.
-La première écho doit être réalisée entre la 11° et la 13° SA elle permet de préciser la date,
l’évolutivité de la grossesse, le nombre d’embryons et d’éventuelles malformations sévères.
La mesure de la clarté nucale est essentielle, il en sera tenu compte dans le dépistage du risque de
trisomie 21.
 DEUXIEME CONSULTATION avant la fin de la 14° SA





Le MG aura dépisté les grossesses à risque qui seront adressées au spécialiste et un suivi
conjoint sera planifié.
Proposera un « programme » de suivi, la date de grossesse étant connue par l’écho =
OBLIGATION DE 7 examens (1 par mois)
Etablira LE CERTICAT DE DECLARATION DE GROSSESSE [ imprimé délivré par la
CPAM et renvoyer par la patiente à la CPAM( 2 ex ) et à la CAF ( 1 ex)]
Prendra le temps de répondre à toutes les autres questions de la future mère, du conjoint et
des autres enfants !!
Donnera tous les conseils nécessaires
 sur l’importance d’éviter l’automédication mais de ne pas négliger des situations
pathologiques telles que la fièvre, les saignements, les troubles digestifs et les douleurs
pelviennes.
 sur la nutrition, sur la nécessité d’arrêter l’alcool et le tabac,
 sur les activités physiques, les voyages et déplacements possibles.
 Sur des problèmes plus intimes : rapports sexuels, désir d’allaitement, soucis
esthétiques….
 UNE CONSULTATION PAR MOIS
Le schéma de 4 consultations suivantes est proche avec à chaque fois une spécificité.
D’une manière habituelle et consensuelle le MG effectuera donc les examens de 4, 5, 6, 7 mois, les
deux suivants sont fait par l’obstétricien ou la sage femme choisi par la patiente en fonction de
différents critères (proximité, affinité et surtout grossesse normale ou à risque)
Le contenu de la consultation
L’entretien précisera l’état clinique de la patiente, son vécu, la présence des mouvements fœtaux :
(21SA pour la 1°grossesse 18SA ensuite)
L’examen clinique
 mesure du poids : prise de 8 à 12 kg,
 de la TA qui doit toujours être inf à 14/9 mmHg (prise à 2 reprises et à 6h d’intervalle
en cas de doute) en position assise
 de la HU (hauteur utérine) normale = nombre de mois de grossesse x 4 moins 2 cm
pour les 2 premiers mois.
 Ex du col pratiqué classiquement en France mais pas dans tous les pays. Il permettra de
dépister des menaces d’accouchement prématuré. Avant 34 SA un col qui se raccourcit
se ramollit ou se centre doit être considéré comme pathologique.
Les examens biologiques (obligatoires)
o Albuminurie glycosurie (labo) + bandelette (pendant la consultation) ( ECB si doute)
o La sérologie toxoplasmose est surveillée tous les mois en l’absence d’immunité
o La sérologie rubéole est surveillée jusqu’à la 18° semaine en cas de négativité.
o Au 6° mois il faudra rechercher l’antigène Hbs, Faire une NFS
o En cas de Rhésus négatif rechercher les agglutinines irrégulières à 6, 8,9 mois.
o Le dépistage de la trisomie 21 est obligatoirement proposé, il doit être fait
entre la 15° et la 18° SA après consentement et adressé dans les laboratoires
agrées. Ce dépistage a ses limites (sensibilité 70%)
o NB le dépistage entre la 24°et la 28° SA du diabète gestationnel n’est pas obligatoire
mais est recommandé par l’OMS dans tous les cas en présence de facteurs de risques
L’échographie
20-22 SA c’est l’écho morphologique elle évalue aussi la vitalité et la biométrie
31-33 SA évalue en plus la présentation et le placenta.
 Au terme de ses examens le MG :
 Aura rempli le carnet de Maternité que chacune reçoit après la déclaration. Il est
essentiel que ce document soit bien documenté pour permettre à tous les intervenants
de connaître la situation.
 Aura le plaisir de suivre une grossesse sans problème dans la plupart des cas.
 Aura aider la future mère dans son choix du lieu d’accouchement, dans
l’organisation de son repos prénatal (congés légaux de maternité)
 arrêt de travail supplémentaire (15j pris en maternité)
 aide de travailleurs familiaux
 Aura peut- être été amené à prendre des décisions urgentes et appropriées devant
l’apparition d’une pathologie ( métrorragies, douleurs de la 2° moitié de la grossesse,
menace d’accouchement prématuré, HTA, arrêt des mouvements fœtaux etc. )
LES EXAMENS DES 8 ET 9 MOIS se font habituellement en milieu spécialisé :
Nous ne les développerons pas ici même si, de manière épisodique, l’activité du MG peut aller
jusque là et même rarement jusqu’à l’accouchement.
 EXAMEN POST NATAL
IL est obligatoire dans las 2 mois qui suivent l’accouchement.
Il a pour intérêt de s’assurer du bon vécu de la grossesse et de l’accouchement et de prendre les
mesures nécessaires dans le cas contraire (surveillance du baby blues etc.)
Il s’assure de l’état des seins, du périnée avec prescription des séances de rééducation périnéale.
Il propose une contraception (progestatif micro-dosé si allaitement, oestroprogestatif en l’absence de
contre indication ou stérilet possible 48H ou 2 mois après l’accouchement , 3mois si hystérotomie).
EN CONCLUSION
Le suivi de la grossesse a pour but de dépister les facteurs de risque maternels et fœtaux et donc de
réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
Cette surveillance a un cadre réglementaire évalué (examens cliniques, biologiques, et
échographiques.)
Le rôle du MG est ici aussi double : assurer la future mère de la meilleure prise en charge et des
meilleurs soins et participer à l’action de prévention collective dans le but d’améliorer les conditions
de prise en charge des futures mères et des nouveau-nés.
C’EST UN GRAND MOMENT DE LA VIE DU MG
BIBLIOGRAPHIE
B Gay, MF. Le Goaziou,M. Budowski,P L. Druais,S. Gilberg CNGE
IN Abrége de Médecine Générale ED Masson Septembre 2003.
PLAN PERINATALITE (10 novembre 2004)
Humanité, proximité, sécurité , qualité (www.santé.gouv.fr)
HAS – Comment mieux informer les femmes enceintes ,recommandations pour les
professionnels(avril 2005)
HAS Evaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 (juin 2007) www.has-santé.fr
HAS Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées (mai
2007)
ANNEXE
LES EXAMENS BIOLOGIQUES
RAPPEL DES EXAMENS OBLIGATOIRES - (DECRET DU 14 FEVRIER 1992)
• En cas de
première
grossesse
-- détermination des groupes sanguins (ABO,
phénotype Rhésus complet et Kell) si la
patiente ne possède pas de carte de groupe
sanguin complète (2 déterminations)
• Dans tous les cas
1er examen
dépistage de la syphilis
sérologie de la rubéole et de la
toxoplasmose en l'absence de résultats écrits
permettant de considérer l'immunité comme
acquise
la recherche d'anticorps irréguliers, à
l'exclusion des anticorps dirigés contre les
antigènes A et B ; si la recherche est
positive, l'identification et le titrage des
anticorps sont obligatoires
albuminurie glycosurie
À partir du 2e
examen prénatal
la sérologie toxoplasmose est répétée
chaque mois ainsi que albuminurie ,
glycosurie
dépistage trisomie 21(consentement)
4e examen
6e mois
- dépistage de l'antigène HbS
- numération globulaire,
-recherche d'anticorps irréguliers chez les
femmes Rhésus négatif ou
précédemment transfusées
6e ou 7e examen
- 2e détermination du groupe sanguin ABO,
Rhésus standard si nécessaire
6e et 7e examens
8e et 9e mois
- chez les femmes à rhésus négatif ou
précédemment transfusées, la recherche
d'anticorps irréguliers
prélèvement vaginal recherche streptoB
Examen postnatal dans les huit semaines qui suivent l'accouchement.
MEDICAMENTS ET GROSSESSE
AVANT DE PRESCRIRE : …..PREVENIR
1) - Peser le rapport bénéfice - risque :
-
le médicament est-il vraiment nécessaire ?
l’absence de traitement n’est-elle pas plus risquée que le traitement lui-même ?
-
Quel est le médicament le mieux évalué dans cette indication chez la femme enceinte à la
période de grossesse concernée. Prévoir d’éventuels éléments de surveillance.
2) - Eviter les prescriptions inutiles, la poly thérapie.
Mettre en garde contre l’alcool, le tabac , l’automédication, les produits jugés anodins (plantes,
suppléments diététiques…)
3) - Se rappeler liés à la prise d’un médicament varient en fonction de la période
d’exposition.
4) - Vérifier l’absence de grossesse lors de toute prescription de médicament
tératogène chez une femme en âge de procréer...
5)- Eviter de prescrire des médicaments non évalués (trop récents ou trop anciens)
chez une femme susceptible de débuter une grossesse
AVANT DE PRESCIRE : .…REFLECHIR
En cas de prise de médicament par la femme enceinte (ne le sachant pas le plus souvent) :

ne pas affoler : peu de médicaments peuvent entraîner une décision d’interruption de
grossesse, la mention « contre-indication : grossesse » du Vidal n’est pas systématiquement
synonyme d’interruption de grossesse,

connaître le moment exact de la prise du médicament (pour déterminer la période
d’exposition exacte), la posologie et la durée du traitement, le contexte maternel
(pathologie, traitement associés…)

consulter des documents fiables, un centre de renseignement…

informer la patiente

organiser la prise en charge et soigner le suivi de la patiente
MEDICAMENTS ET ALLAITEMENT
Le risque de la prise d’un médicament durant l’allaitement est difficile à apprécier.
Surestimé, il conduit à restreindre abusivement l’allaitement.
Sous-estimé, notamment lors d’automédication, il peut donner lieu à des conduites préjudiciables au
nourrisson.
Les données concernant la sécurité d’emploi des médicaments durant l’allaitement sont fragmentaires
puisqu’on manque d’information pour de nombreux médicaments.
Les attitudes systématiques ne sont pas souhaitables.
Des arguments théoriques, peu de données cliniques...
Deux types de données sont disponibles :
- données pharmacologiques :
Il faut considérer les trois acteurs en cause lors de l’allaitement : la mère, le médicament et l’enfant.
Un seul facteur maternel est essentiel à retenir : la concentration plasmatique du médicament. Celle-ci
dépend de la posologie, de la voie d’administration et des capacités hépatiques et rénales
d’élimination maternelle. Tous les médicaments ne passent pas facilement du plasma maternel vers le
lait. Le passage est maximum pour les molécules très liposolubles, peu liées aux protéines
plasmatiques, à demi-vie longue et/ou possédant des métabolites actifs. L’absorption du médicament
par le nourrisson dépend de la quantité de lait tétée, de la qualité du lait qui varie dans la journée et au
cours des deux premières semaines suivant l’accouchement. Un certain nombre de médicaments sont
détruits par les enzymes du tube digestif du nouveau-né. Enfin, certains enfants ont des facteurs de
risque particuliers : prématurité (capacités d’élimination immatures), caractéristiques génétiques
(déficit en G6PD notamment).
- Les données d’observation clinique sont plus importantes à considérer que les seules
données pharmacocinétiques. Malheureusement, elles font souvent défaut. La plupart du temps, les
études sont réalisées sur un nombre limité de cas avec un allaitement et une surveillance de courte
durée. Les effets à long terme sont souvent méconnus.
Quelques règles simples…
1. Réduire le nombre de médicaments :
- Proscrire les médicaments non indispensables ou n’apportant pas de bénéfice démontré.
- Ne prescrire que les médicaments nécessaires en évitant les spécialités contenant une
association de principes actifs.
- Mettre en garde contre l’automédication.
2.Prudence chez le prématuré : les données publiées le sont avec le nouveau-né à terme.
3.Choisir l’alternative la moins risquée lorsque le choix entre plusieurs médicaments ou voies est
possible
- Médicaments passant moins dans le lait
- Substance non transformée en métabolite actif
- Médicament de demi-vie courte ou ne s’accumulant pas
- Voies d’administration pour lesquelles le passage systémique est généralement moindre :
locale ou inhalée…attention aux produits à usage local sur le sein qui sont ingérés en
priorité par le nouveau-né : proscrire les désinfectants iodés.
- Pour un médicament à prise unique quotidienne, lorsque cela est compatible avec le
traitement, prendre le médicament après la tétée du soir et éviter la tétée de la nuit.
- Pour un médicament à demi-vie très courte, on peut recommander de prendre le
médicament juste après la tétée, afin que les concentrations dans le lait soient les plus
basses possibles lors de la tétée suivante.
4.Pour un médicament « à risque » :
-
-
Le bénéfice du traitement ou de l’allaitement doit largement dépasser le risque.
Sinon :
- arrêt de l’allaitement (il est quelquefois possible d’interrompre l’allaitement
provisoirement et d’entretenir la lactation à l’aide d’un tire-lait)
- ou différer le traitement si possible.
En règle générale, par prudence, se méfier des médicaments de rapport L/P>1 dont le
rapport concentration dans le lait/dose ingérée par la mère en mg/kg est supérieur à 10%.
5. Informer la mère de renforcer la surveillance du bébé en vue de détecter un éventuel effet
indésirable :
- ictère, diarrhée, refus d’alimentation, somnolence,hypotonie…et mettre en garde la
femme qui allaite contre l’automédication, les existants (café, tabac) et l’alcool.
Tableau 1 : Quelques médicaments avec lesquels l’allaitement est possible (mais une surveillance du
nouveau né peut s’avérer indispensable)











Amoxicilline
Amoxicilline + acide clavulanique :
Methyldopa : ALDOMET °
Héparine
Insuline
Mucilages
Argiles
Charbon
Loperamide : IMODIUM °
Anesthésiques locaux : Xylocaïne
Paracétamol
Pour en savoir plus :
-Dossier du CNIMH, Médicament et allaitement, 1996 XVII,5-6
-Médicaments et allaitement maternel ,Damase-Michel C.Rolland M ,TricoireJet Azogui-Assouloine
C. Encyclopédie Med Chir,obstétrique,5-111-A-10,20022,14p.
-Guide des anti infectieux lors de la grossesse et de l’allaitement ,BerrebiA, Damase-MichelC,
ElefantE .Editions Doin Rueil Malmaison ,2003
LA MÉNOPAUSE
I - DEFINITIONS
Définition
- péri- ménopause : période pendant laquelle apparaissent des signes endocrinologiques, biologiques et
cliniques annonciateurs.
- ménopause confirmée ou post ménopause : diagnostic clinique sur l’existence d’une aménorrhée
depuis 1an +/- troubles du climatère (bouffées de chaleur etc.)
Données démographiques
L’âge moyen de la ménopause, en tenant compte des populations d’origine non européenne est compris
entre 48 et 51ans
Le seul facteur qui semble avoir un effet sur l’âge de survenue( en dehors du facteur génétique) est le
tabac : une consommation importante avance la ménopause de un à deux ans.
II - LES CONSÉQUENCES PHYSIQUES ET PSYCHIQUES DE LA CARENCE
OESTROGENIQUE
Les conséquences pathologiques de la ménopause constituent une part importante de la pathologie du
vieillissement et une des causes de placement en institution. Leur prise en charge est un problème de
santé publique.
1) Signes fonctionnels
- bouffées de chaleur.
- sueurs nocturnes, paresthésies, crampes
- insomnies et troubles de l’humeur
- troubles du comportement (irritabilité)
2) Atrophie des organes cibles
- seins
- organes génitaux
- appareil urinaire
3) L’ostéoporose (ce problème fera l’objet d’un paragraphe particulier)
4) Les conséquences sur le système cardio-vasculaire
- les accidents coronariens aigus augmentent en fonction de l’âge
- il existe des modifications du profil lipidique
III -LES CONSEQUENCES SOCIALES
Mise en évidence des différences de représentations socioculturelles :
o Cinq facteurs influençant les perceptions de la ménopause ont été étudiés :
 l’arrêt des règles
 l’arrêt de la fécondité
 la variation du capital séduction
 la variation du capital santé
Mise en évidence des différents comportements :
o Trois types de patientes peuvent être mis en évidence :
 les négatives 39% sentiment de regret
 les neutres 44% pas de modifications notables du comportement

les positives 17% l’arrêt des règles et de la fécondité est un soulagement
Mise en évidence des attentes vis à vis du traitement hormonal :
Les préoccupations médicales viennent au premier rang dans les couches moyennes, l’adhésion est
moyenne.
Les femmes aisées adhèrent très fortement au traitement (dimension sociale, dimension
cosmétologique) ;
L’équilibre psychologique des femmes pendant cette période est fragile. Il convient d’être vigilant
TOUS CES PARAMÉTRES SONT ESSENTIELS AU MÉDECIN GÉNÉRALISTE POUR
ADAPTER LE CHOIX ET LES MODALITÉS DU TRAITEMENT.
IV - LA PRÉVENTION DES CONSÉQUENCES DE LA MÉNOPAUSE
1) L’Information de la patiente est l’essentielle et recommandée
Elle porte
 sur les différents facteurs de risques.
 sur les différentes possibilités et modalités de traitement.
 sur le bilan avant prescription.
 sur le suivi, les bénéfices attendus et les risques encourus.
 sur les servitudes : prise médicamenteuse régulière, nécessité d’un suivi régulier.
2) Le traitement (THM)
o les indications
 Troubles du climatère invalidants.
 amélioration de la qualité de vie particulièrement dans les ménopauses précoces
spontanées ou thérapeutiques.
o les contre indications
 absolues (consensus) : antécédent personnel de cancer hormonodépendant (sein,
endomètre) et atcd cardiovasculaire artériel ou veineux sévères personnels et
familiaux précoces.
 plus discutées : hypertriglycéridemie, atcd familiaux cardiovaculaires
 relatives : atcd familiaux de cancer du sein, diabète ou intolérance au
glucose, HTA non contrôlée, tabagisme, atcd thromboemboliques accidentels
Nous insisterons sur les dernières recommandations de l’AFSSAPS rendues publiques le 03 12 03 et la
remise à jour de l’HAS(2006) et qui en résumé préconisent :
-
-
-
Chez les femmes en bonne santé et ne présentant pas de troubles climatériques, ni de facteur de
risque d’ostéoporose, l’administration d’un THM n’est pas recommandée en raison d’un rapport
bénéfice /risque défavorable.
Chez les femmes soufrant de troubles du climatère avec un retentissement sur leur qualité de vie,
un THM peut être instauré si la femme le souhaite, à la dose minimale efficace pour une duré la
plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une réévaluation régulière du
rapport bénéfice/risque.
Dans la prévention de l’ostéoporose, le THM ne doit pas être prescrit en première intention mais
seulement s’il existe un risque fracturaire élevé et qu’il existe une intolérance aux autres
thérapeutiques et ce après évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.
o Les différents produits utilisés (étude E3N)
 les oestrogènes naturels sont les seuls recommandés
 voie percutanée (patch transdermiques, gels) ou voie nasale




21 jours ou 25 jours par mois plus rarement en continu
ils doivent être utilisés à la «bonne » dose = recherche de la dose minimale efficace
Pour adapter les doses on recherchera les signes d’hyperoestrogénie
(mastodynies, irritabilité) ou d’ hypo (bouffées de chaleur).
les progestatifs naturels sont les seuls recommandés
 la progestérone naturelle (Utrogestan®)
 la rétro progestérone (Duphaston® )
 12 à 14 jours par mois
Les associations oestro progestatives actuelles sont à éviter (forme orale et + récemment patch )
o les différents schémas :
selon le désir de règles et la tolérance ou les effets secondaires, on choisira entre les différentes
possibilités (oestrogènes en continu ou non associés au progestatif en continu ou non )
o la durée du traitement : la recommandation actuelle est de privilégier un traitement de
courte durée pouvant aller jusqu’à 5 ans
3) Rôle du MG
o Préparation à la mise en route du traitement : information, éducation, explication en
tenant compte, et cela est essentiel, du niveau de connaissances et des comportements
habituels de la patiente en matière de santé.
o le bilan de départ
- interrogatoire : recherche des facteurs de risques personnels, familiaux et sociaux.
- examen clinique général
- frottis cervicovaginal de dépistage
- bilan biologique métabolique
- mammographie
 la surveillance
- clinique avec ex des seins tous les 6 mois
- métabolique selon bilan de départ
- frottis (idem population non traitée)
- mammographie tous les 2 ans en l’absence de facteurs de risques
-Réévaluation des facteurs de risques
4) Les autres attitudes préventives
 surveiller la nutrition : contrôle des apports calciques et de l’équilibre alimentaire
 recommander la pratique du sport de manière adaptée au patiente pour des raisons de
prévention de l’ostéoporose et pour des raisons de bien être et d’équilibre psychologique
 recommander la poursuite des activités intellectuelles
LA MÉNOPAUSE ET OSTÉOPOROSE
L’ostéoporose doit ère dépistée à temps car elle peut être traitée.
Il est admis actuellement que la radiographie standard n’a pas d’intérêt en dehors des cas de fractures
Il est recommandé d’utiliser la mesure de la densité minérale osseuse ( DMO)
Les examens biologiques n’ont d’intérêt que dans la surveillance de certains traitements
C’est un devoir de santé publique de prendre en charge systématiquement les hommes et les femmes
à risque
Chez les femmes de plus de 50 ans la mortalité par ostéoporose est égale à celle par cancer du sein
 50% des femmes de plus de 50 ans subiront une fracture du col avant la fin de leur vie.
Place de la DMO chez la femme ménopausée
 Elle n’est pas recommandée, si un THM est en cours et en l’absence de facteurs de
risque
 il est nécessaire de la pratiquer chez les patientes présentant :
-
une ostéoporose secondaire (pathologie thyroïdienne etc..)
un traitement glucocorticoïdes au long cours ( + de 7.5 mg par jour en équivalent
PREDNISOLONE pendant plus de 3 mois )
- une fracture vertébrale
- chez les patientes à risque (cf recommandation AFSSAPS 2006 ) avec ou sans THM même si
elles ont un traitement vitamino- calcique.
elle est remboursée dans ces indications
 Le choix du traitement dépend de l’importance du risque ou de l’existence de lésions
de l’âge et de la tolérance des molécules
 Un complément vitamino-calcique est le plus souvent nécessaire
Pour le médecin généraliste il y a là un enjeu important tant au plan individuel que collectif.
Il faut insister sur la nécessité de bien poser les indications thérapeutiques, de les recontrôler au
cours de l’évolution de la patiente et de vérifier régulièrement leur validité.
BIBLIOGRAPHIE
- Guide pratique de la ménopause 2° édition de P. Lopez et F. Trémollières( Masson)
- AFSSAPS
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) - point d'étape (juin 2006)
Traitement hormonal de la ménopause : Actualisation des recommandations et de l’information à destination des
femmes(27/07/06)
Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) (12/02/08)
Prévention , diagnostic et traitement de l’ostéoporose note de synthèse HAS juillet 2006
L’Enfant
Dr. Bismuth Michel
Dr. Escourrou Brigitte
Dr. Boyer Pierre – Pr. Oustric Stéphane
D.U.M.G
Pr. TAUBER Maïté
Pédiatrie
PREVENTION ET CROISSANCE DE L’ENFANT
De la naissance à la puberté
Rôle du Médecin Généraliste
Le Carnet de Santé : Un nouveau modèle depuis le 01/01/2006
C’est le dossier médical du nourrisson puis de l’enfant mais c’est aussi :




C’est un lien ,une mémoire et un outil d’éducation à la santé
C’est un support de suivi individuel et épidémiologique.
C’est un support de dialogue régulier au service de la prévention et de l’éducation.
Le secret médical prime: véritable dossier médical.(accord des parents indispensable)
Un espace de conseil réservé aux parents qui permet questions et réflexions.
Il est aussi le support de nombreux messages de Prévention :
 Préventions sensorielles réalisables en cabinet
 Nutrition: Cahier de suivi alimentaire
 Conseils de première intention pour l’enfant malade
 fièvre et utilisation de médicaments.
 MSN (mort subite du nourrisson)
 Accidents de la vie courante.
 Prévention des conduites à risque.
 Vaccinations :
 avec une double page servant de certificat après photocopie nouvelle
recommandation pour BCG ET IDR
Le Calendrier des examens de suivi tout au long des 6 premières années de vie




Tous les mois jusqu’à 6mois
Puis au 9° mois,
Ensuite aux 12°, 16°,20°,24° mois
Puis tous les 6 mois jusqu’à l’age de 6 ans.
-I- PERIODE NEONATALE-LE PREMIER MOIS :
Durant la première semaine, l’enfant doit s’adapter à de nouvelles conditions de vie et en particulier
se nourrir.
Le lait de la mère est l’aliment idéal, parfaitement adapté aux besoins de l’enfant, il est le meilleur.
Le médecin généraliste ou le pédiatre, doivent, vers la fin de la première semaine effectuer en
général avant la sortie de la maternité, un examen minutieux de l’enfant pour établir le premier
certificat de santé obligatoire à cet âge.
Les mesures de couchage du nourrisson pourront être évoquées (mort subite du nourrisson )
Examen des 8 premiers jours.
-Ce certificat doit être complété par la famille et envoyé au Centre de PMI, enveloppe jointe dans
le carnet de santé.
-un exemplaire est à envoyer au Centre de PMI, l’autre exemplaire est à envoyer signé par les
parents à la Caisse ou à l’organisme payeur des prestations familiales.
Ce certificat est utilisé pour :
1° le cas échéant, permettre au médecin coordonnateur de PMI, sous sa responsabilité et dans le
respect du secret médical, de proposer aux familles une information, un suivi et un soutien
nécessaire à la santé de leurs enfants ;
2°peut être utilisé de façon anonyme pour produire des statistiques concernant la recherche et les
actions de santé pour la mère et l’enfant.
Ils procèdent à un examen clinique complet y compris ophtalmologique et auditif et des examens
biologiques dans le but de dépister une hypothyroïdie ou une hyperphénylalinémie (test de
Guthrie).drépanocytose,mucoviscidose fait après consentement donné par les parents.
C’est le moment de refaire le point sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement.
L’évocation des ATCD familiaux doit être réalisé.
Il est important de prendre le temps d’informer les parents sur un certain nombre de sujets comme
par exemple l’alimentation,le rythme de vie, les pleurs, le bain ,le sommeil ,la sécurité.
L’Examen du 1er Mois : Spécificités et particularités
Cet examen est important et doit répondre à certains critères :
- Etre disponible et à l’écoute des parents de nombreuses questions sont soulevées
- A l’examen clinique standard il faut ajouter un examen clinique spécifique : prévention luxation
congénitale des hanches, organes génitaux externes,ombilic,
-Relever les données staturo-pondérales (poids, taille, PC)
-Relever les données neuropsychomotrices (réflexes archaïques, comportement, sommeil etc)
-Faire le point sur l’alimentation et les données digestives (allaitement maternel ou mixte,
méconium, ictère)
-Aborder la prévention et les vaccinations (BCG ,VItD,Vit K1,Fluor,)
-Faire un examen sensoriel (vue et audition).
-Analyser les données biologiques (tests obligatoires,ciblés et nécessitant l’autorisation parentale)
-Vérifier le remplissage des données administratives (en vue d’analyses épidémiologiques et
d’avantages financiers) Formulaire Administratif à remplir.
-II- DU 1° au 3° MOIS
L’interrogatoire des parents sur le mode environnemental du bébé doit être systématique
La surveillance de la croissance de l’enfant nécessitera :
-le suivi staturo-pondéral, et le développement psycho moteur
-l’alimentation (lactée puis diversifiée)Avec les repères d’introduction de l’alimentation au
cours des trois premiers mois,
-les actes de prévention (rachitisme, fluor, vaccinations BCG si mise en collectivité en
vue,information sur le vaccin contre la méningite :le Prévenar))
-la recherche d’anomalies cliniques concernant :
l’appareil locomoteur avec la luxation congénitale de la hanche,
l’audition
et les troubles de la vision.
L’information aux parents sur la conduite à tenir en fonction de la fièvre,la diarrhée les
vomissements la respiration doit être proposée.
-III- LE 4ème MOIS
Cet examen doit comme à chaque consultation ouvrir un espace de parole pour les parents
qui en profiteront pour poser les questions qui les préoccupent.
Cet examen, bien que ne donnant pas lieu à un certificat obligatoire, permet de confirmer le
développement harmonieux de l’enfant et de déceler un certain nombre d’anomalies intéressant :
-le développement psychomoteur
-le développement somatique
-Le développement staturo pondéral
-Les recommandations alimentaires scanner pages 28 29
-Le suivi des vaccinations en cours où déjà effectuées.
-IV- 2ème EXAMEN MEDICAL OBLIGATOIRE du 9ème mois,
Cet examen doit comme à chaque consultation ouvrir un espace de parole pour les
parents qui en profiteront pour poser les questions qui les préoccupent.
Il reprend les conditions de vie de l’enfant avec :
-un résumé des antécédents
-le développement psychomoteur avec principalement 8 questions concernant l’enfant
-saisit-il un objet avec participation du pouce,
-tient –il assis sans appui,
-Motricité symétrique des quatre membres
-réagit-il à son prénom,
-répète -t -il une syllabe,
-se déplace-t-il.
-pointe du doigt
-joue à coucou le voilà
-Les recommandations alimentaires, la durée d’allaitement au sein
- Le suivi des vaccinations en cours ou déjà effectuées.
-La prévention de troubles auditifs et visuels
-La prévention des accidents domestiques doit être abordée. C’est les premiers pas de bébé
avec l’aide des baby trot,du quatre pattes
Le 15 doit être appelé en cas d’ingestion médicamenteuse,de brûlures d’inhalation de corps
étranger .
Le Saturnisme : son dépistage est tout récent et doit être fait au cours de cet examen .
Il faut remplir un questionnaire et noter le résultat dans le carnet Annexe 1))
-L’examen de la bouche nous informera sur le nombre de dents.
-La programmation d’examens complémentaires éventuels
-La question d’une surveillance particulière ou d’une consultation médicale spécialisée est
posée. Une consultation auprès d’un médecin de PMI (protection maternelle et infantile) peut être
demandée
Toutes ces informations conduiront à l’établissement du 2° certificat de santé de couleur VERTE
(cf. utilité et utilisation plus haut)
-Ce certificat de couleur VERTE doit être complété par la famille et envoyé au Centre de PMI,
enveloppe jointe dans le carnet de santé.
-un exemplaire est à envoyer au Centre de PMI, l’autre exemplaire est à envoyer signé par les
parents à la Caisse ou à l’organisme payeur des prestations familiales.
Ce certificat est utilisé pour :
1° le cas échéant, permettre au médecin coordonnateur de PMI, sous sa responsabilité et dans le
respect du secret médical, de proposer aux familles une information, un suivi et un soutien
nécessaire à la santé de leurs enfants ;
2°peut être utilisé de façon anonyme pour produire des statistiques concernant la recherche et les
actions de santé pour la mère et l’enfant.
.
-V-LE 12° MOIS :
La prévention des accidents domestiques doit être abordée avec une information sur les mesures de
prévention sur de nombreux produits ( lessive, plantes vertes , médicaments etc ……).
Cet examen aura à la fois une valeur préventive et symbolique car il correspond au premier
anniversaire de l’enfant
Il nécessitera de ce fait une attention particulière pour ces deux raisons bien qu’il ne corresponde
pas à un examen obligatoire.
En complément, au cours de la période, de 0 à 1 an, le suivi préventif consistera en la surveillance :
sur le plan moteur du tonus postural, du tonus des membres, de la motricité spontanée, des
réflexes primaires et de la préhension,
sur le plan préventif :refaire le point sur les vaccinations (ROR à prévoir)et la prévention du Fluor
de 0 à 12 ans (si l’eau contient plus de 0.3mg/l de fluor pas de supplémentation), vit D.
.
Sur le plan sensoriel, l’éveil, les rythmes la poursuite oculaire,
Sur le plan relationnel, le développement affectif et social, le langage.
A cet age là les données recueillies doivent conduirent retrouver un enfant qui devrait tenir debout
sans appui, avec un tenu genou de bonne qualité, une marche esquissée une orientation à l’appel de
son nom, un lâcher volontaire, des tests faisant intervenir des objets, la notion de jeux verbaux
simples, de syllabes répétées, de rythmes de sommeil de14 à 15 heures, sieste incluse.
Enfin l’information sur l’alimentation devra porter à la mise en place des 4 repas et une attention
particulière à la prévention de l’obésité IMC et le rebond d’adiposité.
-VI-ENTRE 1 et 2 ANS,
Une surveillance plus étalée sera ponctuée par des visites au 16ème, 20ème et 24ème mois dont le suivi
associera : .
-Le développement psychomoteur
-Les recommandations alimentaires
-Le suivi des vaccinations en cours ou déjà effectuées.
-Sur le plan de la motricité avec utilisation des objets
-le développement de la sensation du contrôle des sphincters,
-l’apparition des jeux spontanés,
-la relation aux personnes,
-le développement affectif et social,
-et le langage
Toutes ces notions pouvant se traduire sur le plan pratique par : l’apprentissage du tricycle, le début
de la course à pied la capacité de plier un morceau de papier, l’apparition du je , le début des
phrases et l’écoute de l’histoire ,la propreté diurne .
-VII - EXAMEN DU 24° MOIS :
Il clôturera cette période et conduira à l’établissement du 3° certificat médical obligatoire de
couleur rouge.
L’examen fera le point sur :
-le développement staturo-pondéral,
-le périmètre crânien,
-les vaccinations,
-un examen clinique minutieux, un état des lieux dentaire(20 dents à 30 mois)avec début
d’apprentissage de l’hygiène bucco dentaire :
La première consultation chez un chirurgien dentiste est à prévoir à 3ans puis tous les six
mois avec un examen de prévention à 6 et 12ans
-le développement staturo-moteur permettra de répondre à 4 questions :
-marche acquise oui ou non, à quel âge,
-obéissance à un ordre simple,
-possibilité de nommer une image,
-de superposer des cubes.
-Associe deux mots
-Motricité symétrique des quatre membres
-Les tests de prévention des troubles visuels et auditifs avec le retard de langage
éventuel être attentif à une .perte du babillage, absence de mots déjà repérée à 18 mois et qui
perdure, passé infectieux, perturbation des compétences sociales.
-Faire le point sur les rapports sociaux,(crèche ,nourrice,école).
-Des conseils et des recommandations pourront être donnés à la famille en particulier sur le
régime alimentaire en prévention par exemple.
-Les antécédents seront recherchés, notés, les affections en cours de traitement également.
-D’autres informations pourront être notées, la demande d’une surveillance médicale particulière
ou d’une consultation spécialisée également proposée.
Une consultation auprès d’un médecin de PMI (protection maternelle et infantile) peut être
demandée
Ce certificat a les mêmes obligations et intérêt que les deux premiersour (cf. 8°j et 9° mois).
-VIII- du 24° MOIS A 8 ANS :
Les examens auront lieu tous les six mois . Certains auront une spécificité en particulier au
cours de la troisième quatrième et sixième année et de la huitième année
Le développement staturo-pondéral toujours présent sera suivi tous les 6 mois puis tous les ans avec
un examen clinique, l’état des lieux des vaccinations ;
sur le plan psychologique nous ferons le point sur :
-l’autonomie, le développement affectif et social,
-le développement du langage, le graphisme, la motricité, l’autonomie pratique et l’habileté
manuelle également.
l’examen de la cavité buccale (dentition), le langage et l’examen psychomoteur, l’audition,
l’examen oculaire, les résultats scolaires, la vue, le sommeil, les signes pubertaires dans le cadre de
puberté précoce, la prévention dent, le sommeil, l’alimentation, les loisirs et le sport.
Plus spécifiquement :
1- la visite des 3 ans devra s’intéresser :






A l’examen bucco dentaire préconisé dès 3 ans puis à 6 ans puis à 12 ans.
A L’examen clinique
Aux acquisitions
Au développement social
Aux vaccinations
A l’alimentation
2- Celle des 4 ans :




A la prise de TA et Protéinurie recommandées avec des repères sur le carnet
A la prise en compte de l’adaptation
A Faire des tests de langage
A évaluer la vision et l’audition
 condition indispensable pour un bon apprentissage
 A l’examen fait au sein de l’éducation nationale,obligatoire,
 en général fait par le médecin traitant. La présence des parents fortement
recommandée surtout si faite à l’école




A revoir les anomalies déjà dépistées
A dépister les troubles du langage écrit
A dépister les pubertés précoces
A dépister les troubles statiques (scoliose)
Puis ce sera l’évolution et l’accompagnement de l’enfant vers l’adolescence, sur le chemin de
l’autonomie.
SCOLARISATION :
PREVENTION DES TROUBLES SCOLAIRES
-I-ENTREE EN MATERNELLE :
Elle se fait entre 2 et 3 ans et va apporter de nouvelles donnes dans l’environnement de l’enfant.
Nous attacherons à la mise à jour des vaccins obligatoires par la loi.
C’est pour la plupart de ces enfants :
- la confrontation avec la rupture du lien familial et le début de la vie en collectivité
ponctuée par de nouveaux apprentissages.
-les infections à répétitions témoins d’une immunité nouvelle du fait de la mise en
collectivité.
-l’étude des comportements scolaires avec l’immaturité, l’agressivité, les sentiments de
régression et les troubles du sommeil.
Autant de troubles qu’il faudra prévenir ,voir traiter, avec les différents acteurs de soins comme le
médecin scolaire l‘infirmière, l’assistante sociale et le personnel enseignant en utilisant des
structures spécialisées comme les CMPP (centre médico psycho pédagogique) les spécialistes en
oto-rhino-laryngologie ou en ophtalmologie voir même en orthophonie.
-II- ENTREE EN PRIMAIRE : .
Un examen obligatoire doit être réalisé la sixième année.
Il sera le plus souvent effectué par le médecin scolaire à l’école au cours duquel la présence
des parents est fortement conseillée.
Les particularités inhérentes au contenu des activités intellectuelles comme l’apprentissage de la
lecture et de l’écriture doivent nécessiter une vue et une audition contrôlées et une prévention en
vue d’éviter un absentéisme scolaire (infections à répétition, problèmes d’ordre social etc. )
C’est souvent le moment où débute de nouvelles activités physiques, sportives voire culturelles
préfigurant d’un examen clinique préventif .
: Examen clinique de l’enfant sportif : il est préventif.
En fin de scolarité de primaire, la question qui peut être abordée est la notion de l’enfant trop
grand et la question de la puberté précoce.
L’examen sera orienté sur la recherche de signes cliniques évocateurs
La présentation et l’évolution du développement statuto- pondéral
L’age osseux radiographiques (avec l’atlas de Greulich et Pyle et l’indice de Risser indice de
maturation des crêtes iliaques côté de 1 à 4pour la scoliose), permettront de prendre la décision
adaptée à la situation objective et l’orientation éventuelle vers un bilan endocrino- pédiatrique.
-III- ENTREE EN SECONDAIRE : LA 6°
:
-C’est la scolarité du changement avec en général l’évolution dans des structures de plus grand
volume
-La perte de repères,
-L’intervention de plusieurs enseignants
-Un cadre différent, éclatement de l’environnement affectif et amical.
-Et aussi le poids du Sacro Saint Cartable du petit 6 ° qui conduira à une surveillance préventive
avec des cotes d’alerte témoin de perturbation physique ou psychique.
- La surveillance de l’élève avec échec scolaire pouvant être la conséquence de troubles du
comportement :
par rapport à l’environnement
par rapport au changement
en rapport avec des problèmes d’adaptation .
La question de la puberté différée « je suis le plus petit », nous interpellera et nous pourrons établir
comme pour la puberté précoce une situation objective et l’orientation éventuelle vers un bilan
endocrino- pédiatrique.
Pour la surveillance du suivi de l’enfant au collège avant de rentrer dans l’adolescence , il faudra
rajouter les éléments suivants :
-aider les parents à gérer les troubles psycho-comportementaux de leur enfant en proposant
une aide psycho-éducative spécialisée,
-identifier et signaler une maltraitance éventuelle aux autorités compétentes,
-soutenir les familles dans l’accompagnement d’un enfant atteint d’une maladie chronique
ou grave.
- Enfin la démarche commune au dépistage des troubles auditifs et visuels fera appel tout au
long de la croissance de l’enfant aux éléments suivants
AUDITION ET VISION DE L’ENFANT
Comme nous l’avons vu à plusieurs reprises une attention particulière sera apportée à la
prévention des troubles de l’audition et de la vision chez le jeune enfant.
AUDITION :
 Le dépistage peut avoir lieu dès la naissance mais pas partout ni pour tous
grâce aux autoémissions acoustiques provoquées(OEA) ou aux potentiels
évoqués auditifs automatisés (PEAA)
Nous devons être vigilants à un certain nombre de signes d’alerte
 Dans les premières semaines : Absence de réaction au bruit et à la voix dans
le calme
 Entre 6 et 9 mois appauvrissement du babil
 Entre 9 mois et 2 ans
L’utilisation des Jouets de Moatti
L’utilisation de la voix normale et chuchotée
Le retard syllabe puis du langage
La recherche du passé infectieux avec otites à répétition
 24 mois
recherche d’un trouble du développement :
absence de babillage
absence de mots à 18 mois
absence d’association de mots à 24 mois
perte du langage ou des compétences sociales
 Audiométrie tonale réalisable à 6 ans
VISION :
 Dès la naissance :
 Les globes oculaires doivent être normaux et symétriques
 Pupilles rondes de même taille réactives à la lumière
 Réflexe photomoteur
 Lueur pupillaire (lueur jaune orangée)la projection d’un faisceau lumineux étroit
dans l’axe de l’œil doit renvoyer une lueur rouge orangée ,symétrique.
 Motilité oculaire : il est assez facile de contrôler la motilité oculaire en présentant à
l’enfant un objet de préférence de couleur vive dont il suit des yeux le déplacement.
 Entre 3 et 12 mois :
On utilise la technique du regard préférentiel et test de la Pastille :Ce test simple prouve une
bonne acuité visuelle, une bonne préhension fine et un début d’intelligence.
Signalons la méthode des boules calibrées de Sheridan qui reste peu utilisé en France
 Dès l’âge de 2 ans :
Chez un enfant coopérant, il est possible de représenter des dessins d’enfant en utilisant une
méthode d’appariement, à partir de l’utilisation de l’échelle de Picassou par exemple.
 Plus tard on recherchera les signes cliniques pouvant évoquer
le strabisme qui se définit comme une déviation oculaire le plus souvent en
convergence, comporte un risque de trouble unilatéral du développement visuel lorsque la
déviation intéresse toujours le même œil.
En l’absence de strabisme les reflets cornéens sont au centre des pupilles
Strabisme à suivre dans les 4 premiers mois surtout si permanent et dans les mois suivants même si
intermittent
et l’amblyopie(dés le 2 mois l’enfant amblyope ne peut supporter l’occlusion de l’œil
sain)
Cette pathologie apparaît et ne peut être traitée que lors d’une période critique qui se situe avant
l’âge de 6 ou 7 ans.
La précocité du dépistage rend plus efficace le traitement.
.
 L ’ Acuité visuelle pourra être testée
Dès l ’âge de 2 ans avec l’échelle de Pigassou
À 4 ans on peut évaluer la vision stéréoscopique
A 6 ans on peut évaluer la vision des couleurs
.
DEPISTAGE DES PATHOLOGIES ORTHOPEDIQUES
1- Nouveau né et Nourrisson :
 Les pieds avec
 anomalies de l’arrière pied surtout équin
 anomalies de l’avant métatarsus varus
 Un genu recurvatum avec flexion inférieure à 90°
 Une hanche instable
 Une fossette sacro-coccygienne dont le diamètre est > à 5mm ou avec une distance anus
fossette supérieure à 2.5cm
 Une paralysie du membre supérieur (paralysie obstétricale du plexus brachial)
2-Enfant et Adolescent :






Une boiterie fébrile ou qui persiste plusieurs jours
Une inégalité des membres inférieurs > à 2cm
Une Gibbosité scoliotique(son importance est mesurée en mm grâce à un niveau à eau)
Une scoliose raide et(ou)douloureuse
Un pied plat valgus raide et(ou)douloureux et(ou) contracturé
Un épanchement du genou
3 - La scoliose :
 Le diagnostic clinique d’une scoliose est posé devant l’existence d’une Gibbosité
 Le diagnostic radiographique d’une scoliose est posé devant l’existence d’une rotation
vertébrale et d’une déformation dans le plan frontal
 La recherche d’une étiologie repose sur l’interrogatoire l’examen clinique et radiologique
 Le stade de maturation pubertaire doit être précisé
 Connaître l’évolutivité avant de traiter
 Corset pour un angle qui dépasse 20°
SYNTHESE CONCLUSION
Les critères de réalisation du suivi préventif de l’enfant seront les suivants :
-Etre disponible pour les parents
-Reprendre l’histoire anté natale puis péri natale
-examiner l’ enfant :
au plan staturo-pondéral
psychomoteur et sensoriel (étapes du développement,vision et audition),
-prévenir les risques domestiques.
-considérer l’enfant comme une personne, s’adresser à lui sans exclure les parents pour
interroger, donner les explications, examiner et les responsabiliser dès que possible dans l’examen
et le suivi de leur traitement ;
-établir une relation de confiance réciproque avec les parents et l’enfant.
-expliquer les règles de l’alimentation d’un nourrisson et de l’enfant .,
-s’enquérir des conditions de vie affectives et matérielles de l’enfant dans son milieu familial et
scolaire.
-Enfin savoir que bien souvent les consultations à visée préventive et curative sont intriquées et
que chez un enfant en bonne santé et donc qui consulte peu l’examen médico-sportif qui est en
général annuel et qui peut avoir lieu dès l ’âge de 5 ans sera un moment de choix pour la
prévention
Il est évident qu’il s’agit d’examens de dépistage, simples et utilisables par le médecin généraliste
pouvant conduire à demander l’avis d’un spécialiste pour confirmer ou infirmer le trouble et
prescrire un traitement.
La précocité du dépistage rendant plus efficace le traitement .
Le médecin de famille généraliste la plupart du temps après le dépistage doit joue un
rôle majeur dans le suivi.
Pièces jointes en annexes à scanner dépistage et traitement de l’amblyopie strabique
Revue du Praticien médecine générale-tome3-N)463 du 24 mai 1999 Service du Pr
L.L.Duffier Hopital Necker Enfants malades Paris.
Et extraits de l’article du Concours médical du 01 décembre 2001 du Pr J Sénéchal
Hopital de Rennes.
Le carnet de santé nouveau modèle du 01 01 2006
ROLE DU MEDECIN GENERALISTE en matière de
PREVENTION et de DEPISTAGE de l’OBÉSITÉ CHEZ
L’ENFANT
(Pr M. TAUBER Dr P.BOYER)
1 INTRODUCTION :
Données épidémiologiques - Prévalence de l’obésité
L’obésité de l’enfant constitue un problème majeur de santé publique du fait de sa prévalence en
constante progression. L’obésité est une maladie avec des conséquences morbides à plus ou moins
long terme.
La prévalence actuelle de l’obésité chez l’enfant se situe entre 16 et 18 % en France, aux environs
de 15 % en Midi Pyrénées.
Il existe depuis ces dernières années une augmentation constante de la prévalence de
l’obésité infantile en France.
Proportion d’enfants entre 5 et 6 ans en surcharge pondérale en 1999-2000 (IOTF)
Source : Drees-Desco-InVS- enquête auprès des enfants scolarisés en grande section de maternelle 19992000
Les autres pays européens sont également concernés par cette augmentation de la prévalence de
l’obésité infantile
Carte de l’Europe représentant la prévalence de la surcharge pondérale de 7 à 13 ans, de 1992 à 2001
(IOTF : C ≥ 25)
.
On retrouve également ce même phénomène aux Etats-Unis, où la prévalence de l’obésité infantile
(BMI > 85ème percentile) a été multipliée par 2 en dix ans.
Définitions
IMC
- Chez l’enfant, le diagnostic d’obésité se fait en calculant l’Indice de Masse Corporelle (IMC).
- L’IMC se calcule en faisant le rapport du poids exprimé en kilogrammes au carré de la taille
exprimé en mètre : IMC en kg/m2 : Poids (kg)/taille2 (m2).
-
L’IMC n’a pas une valeur constante et varie avec l’âge de l’enfant.
-
Sa progression s’évalue sur la courbe d’IMC définie (accompagnée des courbes de taille, de
poids et de périmètre crânien) dans le carnet de santé et dans le dossier médical de
l’enfant.
La notion d’obésité chez l’enfant demeure une notion statistique qui dérive de l’interprétation des
courbes d’IMC en fonction du sexe et de l’âge, les premières courbes françaises ayant été établies
en 1982 par M. F. Rolland-Cachéra, révisées en 1991 (1).
OBESITE
- Chez l’enfant l’obésité est définie pour les valeurs d’IMC  97ème percentile.
Au dessus du 97ème percentile, une meilleure précision est obtenue en utilisant le Z-score, qui est la
différence entre une valeur individuelle et la médiane d’une population de référence, divisée par
l’écart type de la population de référence. L’obésité se définit alors par un Z score d’IMC  2.
- Une autre définition de l’obésité chez l’enfant a été élaborée sur le plan international, par
l’International Obesity Task Force (IOTF) Childhood Obesity Working Group. Cette définition
s’appuie sur des courbes d’IMC établies à partir de données de six pays. Les seuils retenus pour
définir les degrés 1 et degré 2 de l’obésité sont ici les courbes d’IMC correspondant aux valeurs
d’IMC respectivement de 25 (surpoids pour l’IOTF) et 30 kg/m2 (obésité) à 18 ans.
La méthode de l’IOTF a l’avantage de présenter une continuité entre les définitions de
l’obésité de l’enfant et de l’adulte : elle utilise le même indice (IMC) et en se référant à des seuils
identiques à l’âge de 18 ans. Elle résout aussi le problème du choix des populations de référence
ayant des distributions variables d’un pays à l’autre et dans le temps. ,
- Les courbes diffusées par le Ministère de la Santé en 2002 dans le cadre du PNNS (plan national
de nutrition et santé) intègrent ces deux approches. Elles incluent les courbes de Rolland-Cachera
qui restent la référence en France. La courbe seuil de l’IMC 30 de la courbe IOTF est aussi figurée
en pointillés et permet de chiffrer la gravité de l’obésité; degré 1 au dessus du 97ème percentile,
degré 2 au dessus de la courbe IMC 30 de l’ IOTF .
REBOND D’ADIPOSITE
● Tracer la courbe d’IMC implique une mesure de la taille et du poids à chaque
consultation au cabinet du médecin généraliste, ainsi que le calcul de l’IMC de manière
systématique.
Il sera alors possible de repérer le rebond d’adiposité qui aura lieu à l’âge de 6 ans environ.
Ce dernier sera représenté sous la forme d’une remontée de la courbe d’IMC (après une
période de décroissance habituellement de 1 à 6 ans)
● Sur cette courbe, le médecin pourra repérer les anomalies qui représentent des facteurs de
gravité :
. Absence de rebond d’adiposité (absence de décroissance de la courbe d’IMC après un an)
. Rebond précoce d’adiposité (avant 6 ans)
. Rattrapage pondéral rapide et excessif chez un enfant hypotrophe, correspondant à un croisement
des courbes
2 PREVENTION :
● Cette inquiétante augmentation de la prévalence de l’obésité infantile justifie une recherche axée
sur la prévention à travers l’identification des groupes à risque car l’obésité infantile représente un
facteur de risque à part entière, responsable d’une morbidité importante à plus ou moins long terme,
même si l’obésité ne persiste pas.
● Le médecin généraliste exerce un rôle particulier en matière de prévention.
Par sa connaissance « verticale » (ascendants/descendants) et horizontale (fratrie) d’une même
famille, il se trouve à une place stratégique dans l’identification des facteurs de risques (contexte
psychosocial, antécédents familiaux …).
● On note d’autre part une moindre consommation de soins chez les patients obèses et donc le
médecin généraliste assurant le suivi médical d’une population doit être particulièrement vigilant
car il sera souvent le seul acteur de santé au contact de ces patients.
● Le médecin généraliste a donc un rôle particulier de prévention par l’identification des groupes à
risques (prévention séléctive) et au sein de la population générale (prévention universelle)
Niveauxde
de
Niveaux
prévention
prévention
Prévention ciblée
sur le sujets
atteints
Obesity Report, WHO 2000.
Les Principaux facteurs de risque et causes à rechercher sont :
- les facteurs anténataux (poids et taille à la naissance, diabète gestationnel, tabagisme maternel
durant la grossesse, malnutrition fœtale avec retard de croissance intrautérin (RCIU), petit poids de
naissance
- un rebond d’adiposité précoce, une absence de décroissance de courbe d’IMC après un an ,
rattrapage pondéral rapide et excessif chez un enfant hypotrophe, correspondant à un croisement des
courbes
- une mauvaise hygiène alimentaire : alimentation riche en protides, en graisses, en sucres
simples, à forte densité calorique, mal répartie sur la journée …
- un comportement sédentaire : défaut d’activité physique et sportive, « temps d’écran »
ordinateur, TV, jeux vidéo …
- un contexte psycho- socio-économique défavorable, (degré d’éducation en particulier de la
mère)
- l’appartenance à des populations particulièrement exposées telles que les migrants, les tziganes
ou les populations transplantées
3 DEPISTAGE :
. « Un dépistage précoce pour une prise en charge précoce »
● Le médecin généraliste possède un outil performant de dépistage : Le CARNET DE SANTE
Dans le cas d’un suivi régulier de l’enfant, le médecin doit établir les courbes de périmètre
crânien, de taille, de poids et d’IMC de manière systématique.
● Le dépistage impose par ailleurs : L’ EVALUATION systématique des FACTEURS DE
RISQUES
Comme nous l’avons vu précédemment, en recherchant les facteurs de risques et les causes
classiques de l’obésité de l’enfant et en s’aidant de la courbe d’IMC, il sera possible de dépister dès
le plus jeune âge l’apparition d’une obésité.
● Il est indispensable, enfin, d’envisager le dépistage des complications de l’obésité :
-Persistance de l’obésité à l’âge adulte (et de ses complications)
-DNID
-Dyslipidémie
-Complications cardio-vasculaires , HTA
-Complications orthopédiques (genu valgum, épiphysiolyse de hanches, épiphysite de
croissance, dorso-lombalgies)
-Complications respiratoires (asthme d’effort, apnée du sommeil, etc…)
-Complications hormonales (puberté, SPOK …)
-Complications cutanées
4 DISCUSSION/CONCLUSION :
Le rôle du médecin généraliste en matière de prévention de l’obésité chez l’enfant est et sera
de plus en plus important dans un contexte de prévalence en constante augmentation.
La prévention, le dépistage puis la prise en charge de ce problème doivent se faire de
manière déterminée.
Il est cependant indispensable, pour tout médecin, de rester dans un rôle de soignant et,
donc, de ne pas stigmatiser une situation d’obésité, de ne pas laisser s’installer une attitude
discriminatoire envers l’enfant, l’adolescent, en surpoids.
Prévention et conduite à tenir thérapeutique, face à ce problème d’étiologie
multifactorielle, ne se résument pas à l’instauration d’un régime amaigrissant, mais à
l’établissement d’une stratégie complexe articulée entre différents acteurs (médecin traitant,
médecins du sport, endocrinologue, infirmières, psychologues, enseignants, diététicienne,
assistante sociale etc …).
La prise en charge devra dons être multidisciplinaire globale et concertée, et dans la
mesure du possible de proximité et rapprochée prenant en compte l’enfant et sa famille.
Plusieurs structures (réseaux) existent, destinées à :
- fédérer les différents intervenants afin d’assurer une éducation thérapeutique
homogène, efficace
- favoriser ce type de prise en charge optimale, à long terme. (Le suivi devra être, en
effet, suffisamment long sur plusieurs années pour consolider l’amaigrissement)
-à favoriser une synergie entre les professionnels et les institutions (CNAMTS, INPES,
secteur privé de l’alimentation …)
A Toulouse :

RéPOP (Réseau de prévention et prise en charge de l’obésité pédiatrique en Midi-Pyrénées )
La totalité des efforts (de la part de tous les intervenants) consentis en matière de prévention
de l’obésité chez l’enfant répondent à un objectif unique issu des travaux du programme national de
nutrition et santé :
Réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les adultes et interrompre
l’augmentation, particulièrement élevée au cours des dernières années, de la prévalence de
l’obésité chez les enfants
INTERNATIONAL
Globalisation
NATIONAL /
REGIONAL
LOCAL
Transport
Transports
publiques
Urbanisation
Sécurit é
publique
Travail
Soins
Infection
Santé
Developpement
Sec.Sociale
Media
Publicité
Media &
Culture
Education
Aliments
Nutrition
Prévention
ECOLE
TRAVAIL
INDIVIDUs
POPULAT ION
Activité
de
loisir
Dépense
énergétique
%
OBESES
Alimentation
Activité
Alimentation
Densité
calorique
Industrie
Agro
alimentaire
Agricu lture/
marchés
Famille
Alimentation
Activités
Perspective
nationale
Modified from Ritenbaugh C, Kumanyi ka S, Morabi a A, Jeffer y R, Anti patis V. IOTF website 1999: http://www.iotf.org
References
- ROLLAND-CACHERA MF, COLE TH, SEMPE M, TICHET J, ROSSIGNOL C,
CHARRAUD A. Body mass index variations : centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutri
1991 ; 45 : 13-21 (Définition de l’obésité chez l’enfant avec explication de la courbe d’IMC)
- PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTE 2001 et 2005
- Phil. JAMES IOTF 1999
- BMJ 2005
- RéPOP TOULOUSE Pr TAUBER Dr JOURET Dr OLIVER
VACCINATIONS - INFECTIONS
DCEM 2
Dr GINESTE G. - Dr MESTHE P.
Les vaccinations sont un motif fréquent de consultation en médecine
générale après la pathologie cardio-vasculaire, les infections respiratoires, la fièvre et
les problèmes rhumatologiques et le deuxième motif pour les consultations du jeune
enfant . Les médecins généralistes sont au premier plan pour promouvoir, administrer
les vaccins et assurer le suivi du calendrier vaccinal. La vaccination est une « arme »
préventive par excellence à la disposition des acteurs de soins primaires .
La prévention et le dépistage en infectiologie font partie des
préoccupations du médecin généraliste et recouvrent en pratique quotidienne un
vaste champ depuis la prescription d’une sérologie aux conseils sur les IST en
passant par l’hygiène du cabinet médical.
Dans un premier chapitre, nous détaillerons les différentes vaccinations,
les principes généraux et les définitions, le calendrier vaccinal, les vaccinations
particulières et nous terminerons par quelques considérations prospectives.
Le deuxième chapitre traitera du dépistage et de la prévention en infectiologie.
I – LES VACCINATIONS
Chaque année la « vaccinologie » évolue. Le BEH (Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire) publie de nouvelles recommandations.
Par ailleurs, les vaccins soulèvent des questions et des réticences de la part des
patients et des parents. Nous devons répondre à leurs interrogations et faire passer
une information claire sur les bénéfices des vaccins.
I – A) Principes généraux et définitions
La stratégie vaccinale a trois objectifs :
- protéger l’individu,
- participer à la santé collective d’une population,
- éradiquer les maladies (Variole, Poliomyélite prochaine
maladie éradiquée du globe ….)
Les directives de l’OMS et du ministère de la santé distinguent :
- les vaccinations obligatoires,
- Les vaccinations conseillées
- les vaccinations recommandées
La vaccination donne lieu obligatoirement à la rédaction d’un
CERTIFICAT DE VACCINATION et/ou à la tenue d’un CARNET DE
VACCINATION. Il mentionne obligatoirement la date de l’injection, le numéro du lot,
la signature et le tampon du médecin.
Elles couvrent tous les âges de la vie et nécessitent de ce fait de la
part du médecin généraliste beaucoup de vigilance dans leur suivi.
Les contre-indications sont :
- Les formes évolutives des maladies malignes pour les vaccins vivants
sauf le BCG
- Les déficits immunitaires pour les vaccins vivants et le BCG en cas
d’atteinte de l’immunité cellulaire
- L’allergie vraie aux protéines d’œuf pour la grippe et les oreillons
- Les affections neurologiques évolutives pour la coqueluche
- La grossesse d’une façon générale contrindique les vaccinations. Toutes
fois seule la vaccination rubéole est une contrindication formelle. Dans
tous les autres cas le bénéfice risque doit être évaluer.
Les effets secondaires sont rares et bénins, la plus part du temps
locaux (douleurs, érythème et induration) parfois généraux (fièvre).
I - B) Le Calendrier Vaccinal
Nous publions ci-dessous un tableau synoptique des vaccinations publié
annuellement dans le BEH sur proposition du CTV ( Comité technique des
vaccinations) et après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France.
TABLEAU SYNOPTIQUE 2008 (BEH 16-17 2008)
Synthèse des Vaccinations :
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
9 mois
12 mois
16 - 18 mois
Avant 24 mois
6ans
11-13 ans
Après 14 ans
14 ans
18 ans
28 ans ou plus
BCG population cible uniquement
Pentavalent ou Hexa valent + Pneumo
Hépatite B première injection si pas Hexa valent
Hépatite B deuxième injection
ROR si collectivité
Pneumo + ROR N°1
Pentavalent rappel + Hépatite B rappel si tardif
ROR N°2
DTPolio (REVAXIS*)
Tétravalent
Une injection ROR si non fait
Anti HPV 0-2-6mois (le vaccin tétravalent GARDASIL* est
recommandé
DTPolio puis tous les 10 ans
Coqueluche acellulaire (seul ou combiné REPEVAX*
BOOSTRIX*
Une seule injection (futurs jeunes parents, assistantes maternelles….)
Rubéole femme séronégative
Non vaccinée après leur premier accouchement (contraception efficace)
Hépatite B recommandée quel que soit l’age
pour les populations à risque (professionnels de santé, activité sexuelle diversifiée,
toxicomanie, naissance de mère Antigène HBS +)
I – C) Vaccinations et Médecine Générale : les spécificités et les
dernières recommandations :
1 ) La vaccination BCG :
Levée de l’obligation vaccinale depuis le 11/07/2007
Recommandation forte de vaccination pour les 12 % d’enfants à risque élevé de
tuberculose dès le premier mois de vie et jusqu’à trois mois sans réaliser de tubertest
* (soit 100 000 nourrissons par cohorte de naissance ) et pour les enfants à risque et
non vaccinés jusqu’à 15ans.
Décision individuelle de vacciner après analyse des facteurs de risque répondant au
moins à un des critères suivants :
. résidant en Ile de France ou en Guyane
. Toute situation jugée à risque d’exposition au bacille tuberculeux : conditions
de logement défavorables et socio économiques précaires .
.naissance dans un pays de forte endémie ou bien l’un des parents est originaire
de ces pays
. séjour d’un mois au moins dans ces pays ( Afrique , Asie sauf le
Japon ,Amériques centrale et du Sud ,Pays d’Europe centrale et de l’ancienne Union
Soviétique y compris les Pays Baltes et pour l’union Européenne : Bulgarie
,Croatie ,Hongrie , Pologne ,Portugal et Roumanie .
Enfin il faut vacciner tout enfant à la demande de ses parents sauf CI : temporaires
comme les dermatoses évolutives et définitives comme les déficits immunitaires
congénitaux ou acquis.
Le vaccin se fait par voie intradermique et la disparition du marché depuis 2005 de la
bague de multipucture (MONOVAX*) crée aux praticiens quelques « difficultés
techniques » et réticences à la pratique du BCG.
2 ) La vaccination Hépatite B :
Elle n’est pas obligatoire mais fortement conseillée. La France est un
pays de faible endémie. Les enjeux sont la prévention des complications graves, la
réduction des porteurs de l’Ag HBs ainsi que la réduction de l’incidence afin
éliminer le virus. Le taux de couverture dans les pays européens voisins est de 80% et
seulement de 30% en France !
Il est recommandé de vacciner les nourrissons et les groupes à risque.
Le rapport bénéfices risques est largement en faveur de cette vaccination.
La mise à disposition et le remboursement du vaccin hexa valent
INFANRIX HEXA *facilite grandement l’intégration de la vaccination contre
l’hépatite B dans le calendrier vaccinal. La vaccination est obligatoire pour les
professionnels exposés aux patients ,au sang et aux liquides biologiques (article 10 du
code de santé publique)
3)Le vaccin anti-pneumococcique heptavalent (PREVENAR *) est
maintenant intégré dans le calendrier vaccinal de l’enfant et régulièrement pratiqué
en même temps que la vaccination pentavalente (DT Coq Polio, Haemophilus
influenzae B) ou hexavalente ( avec en plus anti vhb )
4 ) La vaccination Varicelle (VARIVAX* ou VARILIRIX*) :
IL n’y a pas lieu actuellement de la systématiser.
Les recommandations du CTV (comité technique des vaccinations) sont :
Dans les 6 mois précédant une greffe d’organe (sans antécédent de varicelle)
Personne sans antécédents de varicelle vivant au contact d’immunodéprimés (si
sérologie négative)
Les professionnels de santé (étudiants compris) sans antécédent et sérologie négative.
Dans les 3 jours suivant une exposition chez l’adulte sans antécédent et sérologie
négative.
5 ) Le rappel Coqueluche de l’adulte (REPEVAX* ou BOOSTRIX*) :
Il concerne les adultes travaillant au contact des nourrissons et d’enfants , les
adultes en passe de devenir parents ou grand parents. Il remplace alors la vaccination
trivalente DT Polio et est indiqué pour l’instant dans le cadre d’un seul rappel.
6) La vaccination contre le HPV (GARDASIL*-CERVARIX*) :
Le GARDASIL* nouveau vaccin remboursé depuis juin 2007 est indiqué chez
l’adolescente de 14 ans et en rattrapage de 15 à 23 ans au cours de la première année
d’activité sexuelle (protection contre les sérotypes principalement cancérogènes : 16
et 18 et contre les sérotypes responsables de condylomes : 6et 11).
Le CERVARIX* est uniquement protecteur vis-à-vis des valences 16 & 18.
Trois injections à 0, 2 et 6 mois sont nécessaires.
6 ) Prospective :
Vaccin anti-rotavirus
Ces vaccins sont disponibles depuis peu
administrés par voie orale
(ROTARIX* – ROTATEQ*) et
Vaccin grippal par voie nasale
Il sera intéressant chez l’enfant.
I – D) Refus de vaccination (Bulletin de l’Ordre des Médecins N°20-12/2003)
1)
Le rôle du médecin
« Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de
sa santé est mal compris ou mal préservé par l’entourage » (code de
déontologie article 43)
S’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur protégé, le médecin «doit s’efforcer
d’obtenir le consentement des parents ou de son représentant légal » (code de
déontologie article 42)
Le médecin informe le patient avec conviction répondant à toutes ses questions
en s’assurant de la parfaite compréhension du message. Un refus n’est pas non
plus définitif. Le sujet peut être rediscuté lors d’une prochaine consultation
pour essayer de venir à bout des résistances. En dernier recours, pour les
enfants, on est en droit de recourir aux mesures d’assistance éducative fixées
par le juge des enfants saisi par le procureur de la république.
2)
En cas d’opposition à toute Vaccination
Il est prudent de faire signer par le patient une attestation de refus de soins en
deux exemplaires (dont un destiné au dossier du patient) consignant ce refus et
les risques s’y référant. Cette mention doit aussi figurer sur le carnet de santé.
II- PREVENTION des INFECTIONS
Le médecin généraliste , médecin de proximité connaît généralement bien le
mode de vie de la plupart des patients.
Il est donc à un poste clé pour mettre en œuvre le dépistage et la prévention
d’un certain nombre de maladies infectieuses dont certaines sont d’actualité.
II – A) DEPISTAGE
Les sujets appartenant à des groupes à risques (toxicomanes, « multi
partenaires » sexuels, transfusés, hémodialysés, partenaires d’un patient contaminé,
porteur de tatouages et de piercings doivent être dépistés.
1) Hépatite virale C (HVC) : Problème majeur de santé publique à l’échelle
mondiale (environ 170 millions de personnes infectées ) ,elle toucherait en
France 367 000 personnes dont le tiers ignore son infection . La
contamination se fait par le sang principalement selon des modalités
parentérales : transfusion ,toxicomanie mais aussi matériel mal stérilisé et
contaminé de sang infecté .La contamination périnatale et sexuelle est
beaucoup plus faible que pour le VHB.
Un dépistage est justifié chez les transfusés avant 1991 , les usagers de drogue
par voie intraveineuse (actuels ou anciens). On peut la rechercher chez les
hémodialysés, les enfants nés de mères porteuses du VHC, les partenaires de
sujet porteurs du VHC.( le mode de contamination reste inconnu dans 2O à 30
%des cas).
Dans les pays industrialisés elle est responsable de 60% des hépato carcinomes
et de 30% des transplantations hépatiques. On utilise la détection des anti-corps
anti VHC par la méthode ELISA .
2) Le VIH
Plus de vingt ans après la découverte des premiers cas de SIDA, la mortalité
liée à cette infection a reculé de manière significative mais l’épidémie n’est pas
maîtrisée.
On observe un net relâchement de la prévention depuis l’apparition des «tri
thérapies » qui ont donné l’impression au public d’une maladie complètement
maîtrisée .Dans le monde 40 millions de personnes seraient atteintes avec 3.5 à
4 millions de nouveaux cas par an.
En France on découvre 1 700 nouveaux cas par an et environ 25 000 personnes
vivantes sont atteintes .Le polymorphisme des manifestations de la primoinfection devrait inciter à une prescription élargie du test de dépistage.
Faire pratiquer une recherche des anticorps anti VIH et recherche des coinfections VHC /VIH. Penser aussi à la syphilis.
3) Hépatite virale B (VHB)
Le VHB est ubiquitaire et la 5er cause de cancer dans le monde
mais la France est un pays de faible endémie.
Le risque de contamination par voie sexuelle est majeur, (intérêt du préservatif
). L’incubation est longue de 4 à 28 semaines.
Penser aux blessures, piqûres accidentelles (personnel soignant, éboueurs,
femmes de ménage…).On compte encore plus de 280 000 porteurs chroniques
(INVS 2003 –2004).Il faut noter un impact positif de la vaccination des
préadolescents mise en œuvre en 1994)
VHB et VHC provoquent 4000 décès par an.
II – B) PREVENTION
 IST : le préservatif est toujours d’actualité = la syphilis et la
gonococcie n’ont pas disparu et même font un certain « retour » :
elles facilitent la co-infection par le VIH
Chlamydiae, herpès, VIH sont toujours à l’état endémique. Les
Chlamydiae sont une cause majeure de stérilité tubaire et il parait
judicieux de les rechercher par méthode PCR (sur un premier jet
d’urines) notamment dans les semaines qui suivent un changement de
partenaire sexuel.
Il faut renforcer l’information des jeunes. Insister sur la contagiosité des
IST et la bonne utilisation du préservatif.
Deux millions de personnes souffrent d’herpès génital désormais
imputable à HSV 1 dans 20 à 40 % des cas du fait de l’augmentation des
rapports oro- génitaux..
 Les partenaires et la famille du patient contaminé doivent éviter le
partage des objets de toilette, (rasoir, brosse à dents, pince à épiler,
pince à ongles…).
 CMV (cytomégalo Virus) = la contamination par le CMV au cours
d’une grossesse serait responsable de malformations fœtales plus ou
moins graves touchant environ 700 nouveaux nés par an (100
décédant des suites de cette infection)
- Les contaminations des mères séronégatives se font souvent au contact
d’un premier enfant qui s’est infecté à la crèche ou à l’école.
- On recommande donc aux femmes enceintes de prendre des mesures
d’hygiène lors du contact avec l’urine , la salive ou les larmes de ses
enfants. Il ne faut pas utiliser les affaires de toilette de ses enfants, ne pas
partager la cuillère d’un bébé ni l’embrasser sur la bouche.
Il s’agit ici de prévenir une infection virale dangereuse pour la femme
enceinte méconnue mais sans doute la plus répandue en France .Depuis la
vaccination systématique contre la rubéole ,elle est probablement le première cause
de fœtopathies.
II- C) HYGIENE AU CABINET MEDICAL
Elle doit être une préoccupation quotidienne du médecin généraliste. Elle
permet de protéger les patients mais aussi le praticien d’une éventuelle
contamination.
 Il est indispensable d’assurer quotidiennement un nettoyage adapté
des sols avec des produits efficaces( la plupart du temps chlorés) .
 Une toilette des mains s’impose entre deux consultations suivie d’ un
moyen d’ essuyage de préférence à usage unique .
 La stérilisation du matériel doit comprendre une décontamination par
immersion (dans l’ENDOSPORINE* par exemple ), un brossage, un
séchage et la stérilisation proprement dite ( par un système à chaleur
sèche).
 Le matériel à usage unique doit être privilégié (kits de suture, abaisse
langues, spéculums, rectoscopes, seringues).
L’utilisation de gants jetables doit être facile devant toute lésion
cutanée suspecte ou infectée; elle bien entendu obligatoire en cas de
plaie ainsi que pour les examens gynécologiques et proctologiques.
 La récupération des instruments piquants et tranchants par un
organisme agréé doit être organisée et est obligatoire pour tout
professionnel de santé libéral dans des collecteurs adaptés (filière
DASRI conforme aux directives européennes).
Bibliographie :
Calendrier Vaccinal 2008 : avis du Conseil d’Hygiène publique de France , BEH du
22 AVRIL 2008 numéro 16/17 INVS
La Revue du Praticien Médecine Générale tome 19 n° 704/705 – 10 octobre 2005 :
La Vaccination en 2005 Robert COHEN, Sydney SEBBAN
Le Généraliste n°2341 – 16 septembre 2005 : L’actualité des principales
Vaccinations Pr Serge GILBERT & Dr Henri PARTOUCHE
Bulletin de l’Ordre des Médecins N°20-12/2003
GEN et PI 2005 4er édition par le Collège des Universitaires de Maladies
Infectieuses et Tropicales
Le Concours Médical n° 14 du 23 septembre 2008 : Hépatites virales
Sites Internet :http://www.invs.sante.fr ( BEH)
http://www.infovac.fr
http://www.afssaps.sante.fr
http://www.pasteur-lille.fr
http://www.who.int/immunization (site de l’OMS)
PREVENTION, NUTRITION
ET
MEDECINE DU SPORT
--------------------
SPORT ET ENFANT
Docteur Yves ABITTEBOUL
Médecin généraliste - Médecin du sport
Pr. Daniel RIVIERE
Service de médecine du sport - Hôpital Larrey
Sommaire
I) L’ACTIVITE PHYSIQUE
* Définitions
- activités physiques (3)
- inactivité physique
- sédentarité
* Physiologie de l’exercice physique
- les 3 filières
- consommation maximale d’O2 (VO2 Max)
- effets de l’entraînement
* Evaluation de l’activité physique habituelle
- carnet
- podomètre
- cardio fréquencemètre
- évaluation des capacités aérobies directes et indirectes
II) BENEFICES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE SUR LA SANTE
* Courbe dose/ réponse
* Activité physique et pathologies chroniques
- mortalité totale
- maladies cardiovasculaires
- cancers
- obésité
- diabète
- ostéoporose et vieillissement
- immunité
- dépression
- qualité de vie et cognition
III) CONSEILS SUR L’ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ L’ADULTE
* Recommandations actuelles
IV) NUTRITION ET SPORT
- aspect qualitatif, quantitatif, subjectif
- besoins caloriques selon le sport
- besoins caloriques – eau – sels – calcium – fer –
- ration d’entraînement - ration de compétition - ration de récupération
V) LE CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
I) L’ACTIVITE PHYSIQUE
* Définitions
- Ce sont tous les mouvements effectués dans la vie quotidienne. Ses caractéristiques sont :
. la fréquence
. la durée
. l’intensité
On distingue :
. l’activité physique lors des activités professionnelles
. l’activité physique dans la vie courante
. l’activité physique lors des activités de loisirs et sportives
- L’inactivité physique est évaluée par l’absence d’activité de loisirs ou sportives
- La sédentarité correspond à une dépense énergétique proche de celle du repos et correspond au
temps passé devant une télévision, ordinateur, jeux vidéo
- L’activité physique et la sédentarité sont des comportements qui agiront de façon favorable ou pas
sur l’état de santé
* Physiologie de l’exercice physique
- Les 3 filières énergétiques
La contraction musculaire nécessite le carburant « ATP » qui est à la base de toute activité
physique, on distingue :
. la filière anaérobie alactique : efforts très brefs (<10 sec), utilisant la phosphocréatine
musculaire en quantité minime = c’est l’explosivité
. la filière anaérobie lactique : efforts (>10 sec), moins intense, utilise le glycogène
musculaire et produit de l’acide lactique = c’est la résistance
. la filière aérobie : efforts modérés et longs, utilise peu le glycogène et surtout les lipides :
c’est une source d’énergie illimitée. La puissance musculaire développée dépend de la capacité de
l’organisme à fournir de l’O2 au muscle = c’est l’endurance
- La consommation maximale d’O2 = VO2 Max
. la Puissance Maximale Aérobie (PMA) est la plus petite puissance d’exercice entraînant la
consommation maximale d’O2 que le sportif peut atteindre
. la VO2 Max = capacités maximales de distribution et de transport d’O2 par le sang et d’extraction
de l’O2 par le muscle
Endurance  PMA  Résistance
(50 à 60 % du VO2 Max)
- Effets de l’entraînement
L’entraînement physique améliore notablement les capacités de travail musculaire.
Par adaptation cardiovasculaire, la fréquence cardiaque , la TA , la masse myocardique , la
FEV , l’utilisation de l’O2 s’améliore (PMA)
*Evaluation de l’activité physique au quotidien
Il existe de nombreuses méthodes qui peuvent mesurer ce paramètre
•le carnet ou journal d’activité physique
C’est une autoévaluation personnelle par recueil journalier ou par questionnaires auto-administrés
ou par entretiens individualisés. Il existe des tableaux indiquant le coût énergétique des activités
habituelles.
•le podomètre
Petit boîtier qui se fixe à la ceinture, mesure le nombre de pas parcourus, après avoir paramétré la
longueur d’un pas normal. C’est un outil simple qui n’évalue pas l’intensité ou la dépense
énergétique liée aux mouvements.
•le cadiofréquencemètre
Petit capteur thoracique ou fixé au poignet, qui mesure la fréquence cardiaque pendant une activité
physique. Cette méthode est basée sur la relation linéaire entre la fréquence cardiaque et la
consommation d’oxygène liée à la puissance d’un exercice physique. Permet d’évaluer la dépense
énergétique, mais est surtout utilisé pour les suivis d’entraînements.
•l’évaluation des capacités aéro-anaérobies
Elle est appréciée par la mesure de la VO2 Max par méthodes directes ou indirectes. Elle est
exprimée en ml/Kg/mn. C ’est le test d’effort du sportif visant à vérifier d’éventuelles contreindications et à établir un plan d’entraînement individualisé afin d’optimiser les capacités
individuelles du sportif.
II) BENEFICES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE SUR LA SANTE
•Courbes dose/ réponses
Comme les habitudes alimentaires, le niveau d’activité physique est impliqué dans le
développement dont la prévention des pathologies chroniques. L’association de ces 2 paramètres
correspond à la 2ème cause de mortalité après le tabagisme.
La relation entre la quantité d’activité physique (la dose) et ses conséquences sur la santé (la
réponse) correspond à 3 types de courbes : Courbe dose / réponses
- la courbe B décrit une réponse linéaire
- la courbe A montre que des niveaux
d’activité physique modérés apporte un
bénéfice d’autant plus important que le
sujet est sédentaire (150 mn/semaine )
-la courbe C montre l ’élévation
exponentielle du bénéfice avec des
activités très importantes
- le point D est la quantité physique
minimale apportant un bénéfice
- il existe une relation dose/réponse
certaine entre le volume d’activité et le
risque de mortalité de toutes causes.
La pratique d’une quantité modérée
d’activité physique s’accompagne d’un
bénéfice sur la santé (courbe A ou B).
* Activité physique et pathologies chroniques
 Mortalité totale
Une activité physique de 1 000 Kcal/semaine (30 mn/jour d’intensité modérée) provoque une
diminution de 30 % de la mortalité de cette population. L’effet positif sur la mortalité est d’autant
plus important que le sujet est sédentaire et que celui-ci arrête de fumer.
 Maladies cardio-vasculaires
Toutes les méta-analyses montrent que l’activité physique est fortement et inversement associée au
risque cardio-vasculaire et au risque d’événements coronariens majeurs.
La régularité et la quantité d’énergie dépensée prime sur l’intensité. L’activité physique semble
avoir un effet propre sur le cœur et les vaisseaux mais aussi sur de nombreux facteurs de risque :
. Pression artérielle : baisse de 6 à 7 mn de Hg pour intensité de 50 % de la VO2 Max.
. Paramètres lipidiques :  HDL,  triglycérides pour une activité modérée et
 LDC en cas d’activité physique importante
. Paramètres glucidiques : l’activité physique (A.P.) améliore l’action de l’insuline et diminue
l’insulino-résistance en agissant fortement via la perte de poids sur le syndrome métabolique
. Fonction plaquettaire : l’A.P. régulière en endurance réduit l’agrégation plaquettaire et possède un
effet antithrombogène
 -Cancers
De nombreuses études indiquent le risque diminué d’incidence de cancers, tous sites confondus
chez le sportif. Toutefois, l’interprétation des ces études est biaisée par les autres comportements de
santé (hygiène – alimentation).
Les travaux les plus sérieux montrent l’effet bénéfique sur le cancer du colon chez l’homme, par
accélération du transit et l’ de la synthèse de la prostaglandine F.
On note chez la femme une  du cancer du sein, par des règles plus tardives, des cycles
anovulatoires, diminution de la synthèse des oestrogènes
 -Poids
Toutes les études transversales montrent une relation inverse avec effet dose entre l’activité
physique et le poids.
Les mécanismes sont l’utilisation des substrats lipidiques d’autant que l’activité est > à 50 % à 60 %
de la VO2 max, en utilisant la voie béta adrénergique et lipolytique du tissu adipeux.
En matière de prévention de la prise de poids, la lutte contre la sédentarité apparaît comme une
stratégie performante particulièrement chez les enfants.
 Diabète
Les études transversales de cohorte montre une relation inversée et étroite entre l’A.P. et la
survenue du diabète de type II. Il existe donc une relation dose/réponse linéaire entre le niveau
habituel d’exercice physique et le diabète type II qui n’est pas expliqué uniquement par les effets
sur le poids.
Les mécanismes en jeu sont :
. l’amélioration de la sensibilité à l’insuline, au niveau du muscle squelettique
. la baisse de la glycémie par catabolisme hépatique
Le caractère régulier de l’A.P. est fondamental.
 Ostéoporose et vieillissement
L’A.P. régulière contribue à réduire et prévenir les processus délétères liés à l’âge, à améliorer la
qualité de vie et retarder la dépendance et maintenir l’autonomie.
L’A.P. doit se faire en endurance avec comme but le renforcement musculaire pour prévenir la perte
de masse maigre.
Le travail musculaire en force, les postures la proprioception augmente la densité osseuse et réduit
le risque d’ostéoporose et de chutes.
L’A.P. favorise le maintien des fonctions cognitives et maintient le schéma corporel.
 Immunité
Différents travaux montrent la diminution des infections respiratoires chez les adultes ayant une
activité physique modérée et régulières et une augmentation des infections pour des activités de
compétition.
 Dépression
Un des effets les plus remarquables de l’activité physique est sûrement son effet antidépresseur. Le
mécanisme en est l’activation d’un gène encodant le VGF(facteur de croissance nerveux), ce qui
favorise la plasticité synaptique et une neuroprotection, produisant ainsi une réponse antidépressive
très puissante.
 Qualité de vie et fonctions cognitives
La pratique régulière d’un sport montre, dans toutes les études transversales, un grand bien être
psychologique, une meilleure tolérance au stress professionnel et une meilleure adaptation aux
contraintes psychosociales. Le mécanisme en est un meilleur débit cérébral avec élévation de la
concentration de sérotonine et des neuromédiateurs encéphaliques.
III - RECOMMANDATIONS SUR L’ACTIVITE PHYSIQUE
 Chez l’adulte
Les activités physiques nécessaires pour diminuer le risque de maladies chroniques sont basées sur
les activités de loisirs et de la vie courante. C’est la répétition d’un effort modéré qui prime sur la
durée et son intensité.
La marche à pied à allure rapide à 50 % de la V02 Max, en endurance, est rentable si elle est
quotidienne et > ou égale à 30 mn/jour.
 Chez l’enfant et l’adolescent
Les recommandations actuelles proposées sont : activités physiques intenses, <ou égales à 20 mn
par séance, 3 fois par semaine sous forme de jeux, de sport ou d’activité de la vie quotidienne.
IV – NUTRITION ET SPORT
 Aspect quantitatif
L’apport doit être de 2 500 à 4 500 Kcal/jour selon le sexe, le morphotype et le type de sport
 Aspect qualitatif
. Il faut une répartition équilibrée entre les glucides (55 %), lipides (30 %) et protides (15 %)
. Il est nécessaire d’apporter des éléments minéraux, des oligo-éléments, radicaux libres et
vitamines
 Besoins caloriques selon les sports
C’est le sport qui permettra d’orienter vers une alimentation spécifique dans sa répartition et sa
composition
Exemple : pour une personne de 70 kgs
1. métabolisme de base : 1 500 Kcal/jour
2. thermorégulation : 250 Kcal/variable
3. besoins liés à l’effort pour 70 Kgs/heure
. Jogging : 500 Kcal - Tennis : 800 Kcal - Vélo route : 360 Kcal - Football : 400 Kcal
. Natation : 750 Kcal - Rugby : 500 Kcal - Ski : 900 Kcal
 Besoins non caloriques indispensables
 l’eau
. La moitié de l’eau apportée par les aliments soit 1 750 ml/3 500 Kcal
. L’autre moitié est apportée par la boisson
La sensation de soif est tardive et une perte de la masse hydrique de 2 % diminue les performances
de 20 %. Il est donc indispensable de boire avant, pendant et après l’effort.
Le besoin en eau dépend de :
o
o
o
o
o
-l’intensité de l’effort
-La température
-L’ensoleillement
-L’hygrométrie
-Du vent
 Le sel (Nacl)
La transpiration peut contenir près de 2 g/litre alors qu’il est nécessaire d’avoir un apport de 5 g à
10 g/j.
 le potassium (K)
L’effort provoque une perte potassique qu’il faut corriger par les fruits secs, légumes verts et
chocolat.
 le magnésium (Mg)
Le déficit magnétique provoque asthénie, contractures et diminution des performances. 50 % des
sportifs semblent carencés, qu’ils corrigeront par le chocolat, amandes et eau type Hépar, Badoit.
 le fer
La carence en fer est fréquente chez la femme, le végétarien et le sportif d’endurance et est à
l’origine de contre performance notable
 Les rations de l’effort
La performance du sportif dépend de nombreux facteurs dont l’alimentation qui n’est pas une forme
de dopage.
Une bonne alimentation permet d’éviter les contre-performances
 Ration d’entraînement
Elle doit être équilibrée, diversifiée et répartie en 4 repas/jour
Ration d’entraînement équilibrée à 3 500 calories
Petit déjeuner
- flocons d’avoine, 4 à 5 c à soupe
- 1 bol de lait demi écrémé + 1 c à soupe de sucre
- pain : 4 à 5 tranches + 1 noix de margarine au tournesol (ou beurre) ou 4 c à café de confiture
- 1 orange
Déjeuner
- betteraves rouges en salade + 1 c à soupe d’huile
- côte de veau grillée
- spaghettis gratinés 300 g + gruyère râpé + 2 noix de margarine au tournesol (ou beurre)
- Brie : 1 portion
- pain : 3 à 4 tranches (100 g)
Goûter
- 2 verres de jus de fruits
- 1 yaourt nature + 1 c à soupe de sucre
- 3 à 4 fruits secs (30 à 40 g)
Dîner
- salade verte + 1 c à soupe d’huile
- rôti de dindonneau
- endives braisées : 1 bonne assiette
- pommes de terre vapeur + 1 noix de margarine au tournesol (ou beurre)
- clafoutis aux pommes : 1 part
- pain : 5 tranches (100 g)
 Ration avant une compétition
. Ne pas modifier son alimentation la semaine avant la compétition
. Augmenter la ration de glucides lent de la ration d’entraînement
. Eviter : charcuterie, alcools, gâteaux à la crème, viandes rouges, pains chauds
Le jour de la compétition
3 heures avant : repas sans graisses et peu protéiné à prédominance glucidique et apport de sels de 2 g
environ
Pendant la compétition
Si temps sportif < 1 h : pas de réhydratation nécessaire ni alimentation
Si temps sportif > 1 h et < 4 h : ration d’attente = toutes les 1/2 h : un verre d’un mélange d’eau et
de jus de fruits citronné + 20 g de miel à adapter suivant la température extérieure
Si temps sportif > 4 h : apport de sucres rapides + apport protéique + réhydratation
Si temps sportif > 6 h : apport lipidique = ajout fruits secs et barre énergétique
 Ration de récupération
- réhydratation par Vichy Célestin ou Badoit
- bouillon de légumes salé
- pâtes – riz – semoule + 10 g beurre frais
- salade + jus de citron
- 2 fruits frais + 1 verre de lait
Pas de protéines
Associée aux étirements musculaires et massages
V – LE CERTIFICAT MEDICAL
DE NON CONTRE INDICATION AU SPORT
1) C’est une obligation légale encadrée par des lois de 1975, 1984 et 1999 et des
décrets de 1977 et 1987
- elle est annuelle
- nécessaire pour valider la licence sportive
- obligatoire pour les sportifs souhaitant participer à une compétition (si non licencié)
2) Pour le sportif
- prévenir les risques de mort subite et les risques fonctionnels
- encadrer une activité source de bien-être
3) Pour l’entourage
- prévenir les risques liés à une activité sportive dangereuse
MODALITES DE LA VMA
1) But
Explorer les aptitudes et dépister les affections contre-indiquant l’activité sportive (loi 99-223 du
23 mars 1999)
2) Quatre temps
A – Interrogatoire
On peut s’aider d’un questionnaire de santé afin d’éviter d’éventuelles omissions de la part du
patient :
-quel sport ?
-niveau ?
-passé sportif ?
-programme d’entraînement ?
-antécédents médicaux ?
. Personnels : neurologique, cardiaque, pulmonaire, allergies, séquelles, hospitalisations,
vaccinations, traitements, pathologie aiguë, bilan bio pratiqués, recherche de manifestations
ayant pu apparaître à l’occasion de la pratique du sport
. Familiaux : affections héréditaires à haut risque ?
- hygiène de vie ? F.D.R. Cardio-vasculaire ?
- antécédents chirurgicaux ?
- traitement en cours ?
B – Examen clinique
C’est un examen général orienté sur l’appareil locomoteur et sur les appareils respiratoire et cardiovasculaire
1)Appareil locomoteur
-poids et taille
-patient en sous vêtements
-étude statique : debout F. + P., étude du rachis (lordose, cyphose, scoliose ?), déformation
thoracique ?, étude des segments (flessum, recurvatum, inégalité de longueur des MI ?)
-Examen podoscopique
2) Appareils cardio-vasculaire et respiratoire
- cœur : T.D.R., souffle, bruits anormaux et fréquence cardiaque de repos
- palpation de tous les pouls
- tension artérielle
- auscultation pulmonaire
3) Autres appareils
- neuro : rot
- ophtalmo : acuité visuelle
- abdo : sangle abdominale, orifices herniaires
- état cutané : dermatose, cicatrices (traumatisme ? Chirurgie ?)
- orl / état bucco-dentaire
C – Examens para cliniques
- spiromètre ou D.E.P.
- ECG : pas systématique mais recommandé pour les sportifs de haut niveau (+ 9 h/semaine) et
après 35 ans
- épreuve de Ruffier : test de réactivité cardiaque : 30 flexions sur les jambes en 45 secondes, FC
avant et 1 à 2 minutes après, couplée à la mesure de la TA. Cette épreuve est généralement associée
à l’ECG mais peut être pratiquée indépendamment.
D – Enoncé des conclusions
3 situations :
1) apte sans réserve
2) aptitude en attente (à réévaluer après examens complémentaires ou bilans
spécialisés)
3) inapte temporaire ou définitif
La consultation débouche sur la rédaction du
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
dont les termes sont précis
Sommaire
SPORT ET ENFANT
1) SPECIFICITES MEDICO-PSYCHOLOGIQUES DE L’ENFANT
•Croissance
•Thermorégulation
•Capacités physiologiques
•Stades de développement
2) SPECIFICITES DE L’EXAMEN MEDICAL
•Examen morphologique
•Examen ostéo-ligamento-articulaire
•Examen cardio-vasculaire
3) PATHOLOGIES SPECIFIQUES DE L’ENFANT
•Pathologies rachidienne
•Pathologies traumatiques
4) LE CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION AU SPORT
5) SPECIFICITES DE L’EXAMEN DU SPORT CHEZ L’ENFANT
•Les contre indications et les inaptitudes
•Les certificats de surclassement
6) LE SURENTRAINEMENT ET LE SPORT INTENSIF
7) LE DOPAGE ET L’ENFANT
Introduction
Le sport favorise le développement psychomoteur de l’enfant et prévient un nombre non
négligeable d’accidents de la vie courante.
La lutte contre la sédentarité, en augmentation dans les pays riches, permet une prévention efficace
de l’obésité. C’est pendant l’enfance et l’adolescence, qui se constitue le capital de masse minérale
osseuse ainsi que la capacité aérobie, qui diminueront avec l’âge.
Les adultes qui ont fait du sport pendant leur jeunesse continuent ou reprennent plus facilement le
sport que les jeunes sédentaires.
1) Spécificités médico-psychologiques de l’enfant
-Croissance
L’augmentation de la taille se fera sous l’influence de facteurs génétiques, alimentaires, hormonaux
et environnementaux.
Elle se fera par poussée à 2 moments clés :
. Phase embryonnaire
. Phase pubertaire
Le cartilage de croissance, diaphyso-épiphysaire des os longs est le siège de la maturité osseuse.
L’appareil locomoteur passif, osseux, tendineux et ligamentaire est plus sensible, en période
pubertaire, aux contraintes de pression et de traction.
-Thermorégulation
L’enfant est caractérisée par un taux de sudation inférieur et débutant lors de température centrale
plus élevée.
-Capacités physiologiques
. Aptitude aérobie : la VO2 Max
Elle augmente avec l’âge de 6 à 16 ans, plus rapidement chez le garçon que chez la fille, le sportif
régulier que le sédentaire
* Sujet non entraîné =
46 ml/Kg/mn de 6 à 8 ans
50 ml/Kg/mn à 16 ans
. Aptitude anaérobie
Elle est faible et augmente avec l’âge mais c’est la filière la plus utilisée par les enfants dans le
quotidien.
-Stades de développement
. Nourrisson (0 à 1 an) et petit enfant (1 à 3 ans)
Le nourrisson se caractérise par une élévation spectaculaire du poids et de la taille. Le
développement neuromusculaire aboutit à des mouvements incoordonnés.
Le petit enfant est caractérisé par un besoin de mouvement avec formation et consolidation des
coordinations motrices de base.
. Enfant de 3 à 6 ans
L’enfant a besoin de jeu et de nouveauté. Il a une grande disponibilité pour les apprentissages mais
limité par la faible concentration. C’est une période favorable aux acquisitions motrices de base.
. 6 à 10 ans
L’enfant possède une excellente capacité d’apprentissage des habilités motrices essentielles.
. 10 ans à la puberté
On note une amélioration de la force relative et une maturation des organes sensoriels qui permet de
mémoriser les gestes difficiles. De 6 ans à la puberté, la pratique sportive doit être pluridisciplinaire.
. Début de la puberté (11 à 12 ans fille et 12 à 13 ans garçon)
Pendant 2 ans, on note une modification physique brutale. Durant cette période, le maintien de la
motivation est difficile. On essaiera d’améliorer les qualités physiques et la coordination.
. Adolescence (> 12 ans fille et 13 ans garçon)
C’est la phase d’amélioration des capacités de performance par des charges d’entraînement plus
lourdes, grâce à une meilleure observation et une stabilisation physique et psychique.
2) Spécificités de l’examen médical
C’est un examen pédiatrique habituel avec une vigilance accrue sur la morphologie, l’appareil
ostéo-ligamento-musculaire, le système cardiovasculaire et la prévention des risques liés au sport.
-Examen morphologique
Suivi de la taille et du poids associé à la maturation pubertaire, avec évaluation de la masse
adipeuse doit se faire sur le carnet de santé
-Examen ostéo-ligamento-articulaire
Son examen est essentiel. Il est centré sur l’axe vertébral par une observation statique et dynamique.
On notera toute anomalie des membres inférieurs (genoux et pieds) et des amplitudes articulaires.
-Examen cardio-vasculaire
On effectuera un examen de base avec auscultation, prise du pouls, de la TA et des pouls
périphériques.
On terminera par un ECG chez le sportif de haut niveau (> 9h/semaine) et un test de RuffierDickson (30 flexions, bras tendus en 45 s).
3) Pathologies spécifiques de l’enfant
-Pathologie rachidienne
Les traumatismes aigus sont rares et bénins. Les microtraumatismes, répétés, plus sournois, lors des
entraînements et des compétitions peuvent entraîner de véritables pathologies.
Ce sont des spondylolyses des isthmes vertébraux ou des listhesis pour des sports comme le rugby,
gymnastique ou de combat.
Les déviations latérales (attitudes scoliotiques – scolioses) ou frontales (cyphose – hyperlordose)
sont fréquentes.
La maladie de Scheuermann touche l’adolescent à croissance rapide et se caractérise par des
douleurs d’effort, puis de repos avec une cunéiformisation vertébrale dorsale à la radio. Le
traitement est le repos sportif absolu.
-Pathologies traumatiques
Les blessures tendineuses, musculaires et ligamentaires sont très rares chez l’enfant.
Les fractures sont rarement déplacées et sont traitées orthopédiquement avec des immobilisations
plus courtes.
Il faudra redouter les atteintes du cartilage de croissance lors de décollements épiphysaires.
Les épiphysites de croissance sont d’autant plus fréquentes que le sportif régulier est à la phase
pubertaire précoce. Elles touchent préférentiellement :
. le genou = maladie d’Osgood schlatter
. la cheville = maladie de Sever
Le diagnostic est clinique.
Les examens complémentaires sont inutiles, le traitement est le repos à négocier avec l’adolescent
et les parents.
4) Le certificat de NCI au sport  (Visite Médicale d’Aptitude)
5) Quelques spécificités de l’examen sportif de l’enfant
-les contre-indications et inaptitudes
Elles sont rares et sont en rapport avec une pathologie connue comme les troubles du rythme et
l’HTA pulmonaire.
On parle plutôt de CI partielles ou temporaires :
. pour un hémophile  combat
. pour un asthmatique  sprint
. pour un diabétique  anaérobie lactique
. pour un épileptique  sport d’eau
-les certificats de surclassement
On doit s’interroger sur l’intérêt de l’enfant (pas des parents) à s’affronter avec des sportifs plus
lourds, plus puissants et plus malins qu’eux. On doit aussi s’interroger sur le danger des vestiaires
avec des sportifs plus âgés avec des centres d’intérêt différents (sexe, addictions).
Il doit être effectué après un examen long et minutieux par un médecin du sport.
6) Le surentraînement et le sport intensif
C’est l’accumulation de charges physiques non adaptées au sportif consentant
Il faudra le dépister lors du CMNCI ou devant des motifs de consultation comme : asthénie, baisse
de performance, apophysites et demande de dispense scolaire.
La surveillance de la courbe de taille est un bon indicateur
7) Le dopage et l’enfant
La loi du 23 mars 1999 fait obligation au médecin de dépister les signes évocateurs de dopage, de
signaler les cas suspects, de ne pas signer le CMNCI et d’en tenir compte dans les soins d’apporter
au sportif adulte et enfant
Les signes évocateurs du dopage chez l’enfant ou l’adolescent :
-anomalie de la courbe de croissance et de la puberté
-anomalie cardio-vasculaire (TH et pouls)
-anomalies biologiques (hématocrite)
-anomalies cutanées (Cushing)
-troubles du comportement
BIBLIOGRAPHIE
- HAHN Erwin : « l’entraînement sportif des enfants » - Ed. Vigot
- VIELLER Jean : « Activité physique, sportive et motricité de l’enfant » - Ed. Vigot
- MANDEL Christian : « le médecin, l’enfant et le sport » - Ed. Médecin et enfant
- DUPUIS J.M. & DAUDET G. : « Médecine du sport de l’enfant » - Ed. Ellipses
- WAYSFELD B. : « Diététique et hygiène de vie : symptômes » - Quotidien du médecin
- MONOT H. : « Physiologie du sport. Bases physiologiques des activités physiques et sportives » - Masson 2003
- OPPERT J.M. : « Traité de nutrition » - Flammarion Médecine – Science 2001
- OPPERT J.M. & RIVIERE D. : « Activité physique et santé » - PNNS 2005
- ANAES-HAS : Stratégies de prise en charge du patient diabétique II » – 2000
- HAS : « Prise en charge des patients adultes atteints d’H….. » - 2005
- HAS : « Prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent » - 2005
- HAS : « Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose » - 2006
-P.N.N.Santé: « H.T.A. Alimentation et mode de vie » - 2006

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