Formulaire d`inscription au covoiturage

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Formulaire d'inscription au covoiturage
Informations personnelles
Nom : ________________________________ Prénom : _______________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
No
Rue
No appartement
Ville : ________________________________ Code postal : ___________________________
Téléphone résidence : (____)_____________ Autre : (____)__________________________
Date de naissance : ____________________
Sexe : Masculin
Féminin
Date d’inscription : ___________________ Courriel : ______________________________
Type de covoiturage :
Conducteur (vous possédez une voiture et désirez offrir des places dans votre véhicule)
Passager (vous cherchez un transport)
Conducteur ET passager (vous voulez covoiturer en alternance)
Vous allez covoiturer :
Régulièrement
Occasionnellement (précisez) ________________________________________________
Places disponibles (pour les conducteurs):
Combien de places offrez-vous? ___________
Départ
Adresse de départ (no civique, rue, ville) ____________________________________________
Destination
Nom de l’entreprise, commerce, etc. ______________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
No
Rue
No appartement
Ville
Horaire
Heures de travail
Heures de départ
Heures de retour
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Dates
Inscrire la date que vous désiriez débuter le covoiturage ou les dates que vous désirez faire du
covoiturage : ___________________________________________________________________
Déclaration du conducteur (seulement pour les offrants)
Moi ____________________________ reconnaît être en possession d’un permis de conduire
(Inscrire votre nom en lettre moulée)
valide au Québec non expiré et non suspendu et que mon (ou mes véhicules) est immatriculé et
fait l’objet d’une police d’assurance, telle qu’il est requis par la loi, et que je suis assuré en vertu
de ladite police.
En remplissant le présent formulaire, je consens à ce que les renseignements personnels que je
fournis soient transmis à un tiers afin de permettre la mise en œuvre du programme de
covoiturage et la réalisation des jumelages. Transport Autonomie Beauce-Etchemins se
dégage de toute responsabilité pour toute perte ou tout vol et dommage matériel et physique
résultant du covoiturage.
Adresse : 10949, 2e Avenue Ville Saint-Georges, Québec, Canada, G5Y 1V9
Téléphone : (418) 227-4147 ou 1-800-463-1691
Télécopie : (418) 227-1691
Courriel : [email protected]
Site internet : http://www.transportautonomie.com
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et agit seulement en tant qu'intermédiaire.