Examen Spécifique 9 Mois AC V1.3

Examen spécifique 9 mois AC – page 1
D’après les grilles de C. Amiel-Tison et J. Gosselin
Sexe : F 
NOM :
M
Prénom :
Date de naissance :
AG :
Mesure
Examen réalisé par :
DS ou
percentile
Poids
Taille
Mode d'exercice: Libéral 
Salarié : hospitalier  PMI  CAMSP 
PC
Date d’examen :
Age réel :
Age corrigé :
INTERROGATOIRE
Mode de
garde
Situation
familiale
Fratrie

Crèche

Parents
Autre :

Couple
Autre :

Non
Si oui, rang :






Ass. maternelle
Nourrice à dom.
Parent isolé
Oui
/
Allaitement
Diversification
Alimentation
Traitement
Maternel
Oui
Facile
Vit D
Ig anti-VRS




Mixte
Non
Difficile
Fer




Artificiel


Merci de bien vouloir nous rappeler systématiquement les n° de téléphone :

- mère :
- père :
- domicile :
Evolution pré linguistique
(d’après CLAMS)
Acquis
S’oriente à la voix durant l’examen

Rit aux éclats à l’interrogatoire

Disyllabes à l’interrogatoire

Non
acquis

Alerte !

Alerte !

Alerte !
Comportement
Facile
Sommeil Difficultés d'endormissement
Réveils nocturnes
Normaux
Pleurs
Anormaux ou absents
Oui





Non





Pathologies observées depuis le dernier examen
Motifs :
Nombre
/___/
d’hospitalisations
Traitement :
Pathologies
respiratoires

Pathologies
digestives

Autres
pathologies

RGO
Traitement :
Autre (préciser) 
Pédiatre
Neuropédiatre / médecin rééducateur
Autre :
Suivi



Prise en
charge
Kinésithérapie
Psychomotricité
Orthophoniste
Autre :
Libéral




CAMSP




en cours
Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3
Page 1
Examen spécifique 9 mois AC – page 2
NOM :
Prénom :
EXAMEN NEURODEVELOPPEMENTAL
Suivi sensoriel
Fait 
Fond d'œil
Non fait 
Prochain contrôle
prévu le :
D ROP stade
Normal

Anormal :
G ROP stade
Port de lunettes 
Autre trouble visuel  (strabisme, glaucome, nystagmus, coucher de soleil ...) :
Dépistage auditif
Fait 
D
G
A contrôler
D
G
Réactions aux bruits et à la voix
D
G
Fontanelle
antérieure
Limitation
Forme du crâne
Normale
Examen du crâne
Ouverte
Fermée
Plagiocéphalie


Poursuite
visuelle
Non fait 
Réponse présente
Contact
Droite
Gauche
Postérieure



Facile, spontané
Difficile, pauvre
Absent
Facile à obtenir
et continue
Difficile à obtenir
et/ou discontinue
Absente
Aucune
Droite
Gauche
Bilatérale











Autre 
Tonus axial
Tiré-assis :
manœuvre vers l’avant et manœuvre vers l’arrière
Normal
Hypotonie
Hypertonie
Redressement
A Adéquat
B Inexistant
C Excessif en hyper extension






Réflexes
ROT et RCP
Bicipital
Rotulien
Cutané
plantaire
Normal
Vif
Absent
Normal
Vif
Absent
Flexion
Extension
D








G








Réactions de protection
Poussée latérale en station assise
Parachute antérieur
Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3
Présente
Incomplète
Absente
Présent
Incomplet
Absent






Page 2
Examen spécifique 9 mois AC – page 3
NOM :
Prénom :
Tonus périphérique
Membres supérieurs
Foulard A
Ne dépasse pas la ligne médiane (hypertonie)
B
Dépasse la ligne médiane (normal)
C
Aucune résistance (hypotonie)
D



G



Membres inférieurs
Angle poplité
≥ 110 (normal)
90-100 (hypertonie modérée)
≤ 90 (hypertonie nette)
Aucune résistance (hypotonie)
D




≥ 100 (normal)
80-90 (hypertonie modérée)
≤ 70 (hypertonie)
Aucune résistance (hypotonie)
Normale
Attitude des membres
inférieurs
Ciseaux
Angle des
adducteurs
G










≤ 80 (normal)
90 – 100 (hypertonie modérée)
≥ 110 (hypertonie nette)
Identique à dorsiflexion lente
Stretch phasique
Stretch tonique
Dorsiflexion lente
du pied
Dorsiflexion rapide
du pied
Asymétrie droite-gauche du tonus périphérique
En cas d’asymétrie, indiquer le côté hypertonique
D
G












Droit 
Motricité
Non 
Cognition, jeu
Non 
Oui 
Côté préférentiel
Si oui, indiquer le
côté le plus mobile
Activité motrice
spontanée
Oui 
Gauche 
Droit 
Gauche 
Variée et harmonieuse
Pauvre et/ou stéréotypée
Motricité fine
Opposition pouce-index
Acquis


Met le cube dans une tasse
Motricité globale
Acquis
Retournement dos-ventre

Joue avec ses pieds quand il est
sur le dos

Station assise

S’assoit seul
Se déplace
Fait du 4 pattes
Se met debout en prenant appui
Fait des pas en se tenant





Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3


Non acquis

Alerte !

Non acquis

Alerte !

Alerte !

Alerte !





D’après O. Jenni et l’Etude
longitudinale de Zürich 2008
Met à la bouche

Tape les objets

Observe les objets

Identifie les personnes connues

Retrouve un objet caché
Elabore des stratégies pour
récupérer un objet hors de sa
portée
Secoue le hochet pour faire du
bruit
Vide la boîte

Non
acquis

Alerte !

Alerte !

Alerte !

Alerte !







Acquis
Sociabilité
Fait les marionnettes
Fait bravo
A peur des inconnus
Acquis



Non acquis



Page 3
Examen spécifique 9 mois AC – page 4
NOM :
Prénom :
SYNTHESE DE LA CONSULTATION 9 MOIS AC
Comportement
lors de
l’examen
Participe volontiers

Participe peu

Ne participe pas

Sensoriel
 Absence de
troubles
Tonus
Motricité globale
et fine
Forme du crâne
Comportement
Sociabilité
Langage
Cognition, jeu
Autres
pathologies
organiques
 Absence de
troubles
 Normale
 Absence de
troubles
 Absence
de troubles
 Absence de
troubles
 0 - Normal
 1 - Anomalie modérée du tonus ou des réflexes
 2 - Anomalie modérée du tonus et des réflexes
 3 - Anomalie du tonus ou des réflexes ou des 2 avec
diminution de la force musculaire du tronc et des extrémités
 4 – Anomalie motrice +/- atteinte des nerfs crâniens
 5 - Tétraparésie spastique
Score
neuromoteur
(d’après Latal
et Ferriero)
 Eléments à surveiller
(à préciser) :
 Pathologie suspectée
(à préciser) :
 Eléments à surveiller
(à préciser) :
 Pathologie suspectée
(à préciser) :
Plagiocéphalie :  droite  gauche  postérieure
 Eléments à surveiller
(à préciser) :
 Pathologie suspectée
(à préciser) :
 Eléments à surveiller
(à préciser) :
 Pathologie suspectée
(à préciser) :
 Eléments à surveiller
(à préciser) :
 Pathologie suspectée
(à préciser) :
Commentaires et résultats paracliniques éventuels:
Prochain RDV Naître et Devenir le :
/
/
à
PRISE EN CHARGE A PREVOIR
Libéral
CAMSP
Kinésithérapie


Psychomotricité


Orthophonie
Autre :




Objet de la prescription
h
CS RECOURS
Ophtalmologue
ORL
Autre :



Coordonnées des médecins spécialistes de recours et des intervenants paramédicaux :
Nom :
Tél :
Nom :
Tél :
Nom :
Tél :
Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3
Page 4