ATTESTATION SUR L`HONNEUR DE DOMICILIATION PRINCIPALE

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DOMICILIATION PRINCIPALE EN FRANCE
(A compléter par le souscripteur adhérent)
Je soussigné,
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance :
Situation de famille :
Célibataire
Pacsé
Marié
Divorcé ou séparé de corps
Déclare sur l’honneur :
Avoir retenu actuellement comme domicile civil principal la France à l’adresse suivante :
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Je reconnais par ailleurs que la loi applicable à mon contrat est la loi française.
Je reconnais que toute fraude entraînera les conséquences pénales telles que prévues par l’article
441-7 du Nouveau Code Pénal*.
Fait à
Le
Signature
Précédée de la mention manuscrite :
« je déclare sincères les déclarations portées ci-dessus »
* Article 441-7 du Nouveau Code Pénal : « …, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 € d’amende le fait :
D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié ;
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter
préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d’autrui. ».