CHOC SEPTIQUE

Épidémiologie
CHOC SEPTIQUE
Dr. R. Amathieu
Service de Ré
Réanimation
CHU Jean Verdier
Enquête « EPISEPSIS »
• 205 services de Ré
Réanimation
• 15% SSG dont 70% dè
dès l’
l’admission
• Foyers : (70% de documentation microbiologique)
- Respiratoire 50%
- Abdominal 25%
- Urinaire 5%
Mortalité
Mortalité = 40% ++++
Physiopathologie
Étiologies
• Bacté
Bactéries :
Déf. : MicroMicro-organisme unicellulaire
Ex. : Staphylocoque, Pneumocoque, Pseudomonas…
Pseudomonas….
• Virus :
Déf. : MicroMicro-organisme parasite intracellulaire obligatoire
Ex. : VIH, HSH, VZV…
VZV…
• Parasites :
Déf. : MicroMicro-organisme pluricellulaire ayant interaction avec hôte
Ex. : Plasmodium, Toxoplasma …
• Levures :
Déf. : Champignon unicellulaire
Ex. : Candida Albicans
Encore des définitions…
Encore des définitions…
• SRIS : - Tachycardie ≥ 120/min
- Tachypné
Tachypnée ≥ 30/min
- Tempé
Température ≥ 38.2 ou ≤ 36
- Hyperleucocytose ≥ 12000
• Sepsis : SRIS + Infection
• Sepsis grave : Sepsis + Lactates ≥ 4
• Choc septique : Sepsis grave + Hypotension
< 90 mmHg malgré
malgré remplissage
1
Détection des défaillances
Oui mais le SRIS…
CAT aux Urgences
1. 2 VVP + Remplissage (cristalloï
(cristalloïdes)
2. Hémocultures +/+/- bilan infectieux
3. ATB (foyer, épidé
pidémio,
mio, patient)
4. Lactates (bilan bio)
5. Surveillance (PA, SpO2, diurè
diurèse, lactates)
6. Avis Ré
Réa +/+/- Transfert
90 min
6 heures
• Orientation et diagnostic
¾ CheckCheck-list des objectifs :
• Monitorage : FC, TA, FR, SpO2, diurè
diurèse
• Signes d’
d’hypoperfusion pé
périphé
riphériques
• Oxygé
Oxygénothé
nothérapie
• PAM ≥ 65mmHg
• Remplissage +/+/- caté
catécholamines
• Diurè
Diurèse ≥ 0.5mL/kg/h
• Pré
Prélèvements bacté
bactério
• ATB probabiliste (3 heures +++)
• Svco2 ≥ 70%
• Hb 88-9g/dL
2
6 heures
6-24 heures
• CheckCheck-list des objectifs
• Réévaluation
éévaluation HD : +/+/- terlipressine
¾ Moyens thé
thérapeutiques :
• Adaptation ATBthé
ATBthérapie
• Poursuite remplissage
• Discuter Proté
Protéine C activé
activée
• Noradré
Noradrénaline +/+/- Dobutamine (Echo cœur)
• Prophylaxie antithrombotique et ulcé
ulcéreuse
• Test au Synacthene +/+/- HSHC
• Contrôle glycé
glycémique, nutrition H24
• VM si dé
défaillance resp ou neuro
• Ventilation protectrice si SDRA
• Discuter dialyse
Les tubes …
• Sonde d’
d’intubation : Oxygé
Oxygénation
• KTA : PAM, pré
prélèvements
• KTVC : Remplissage, NAD, mesures
• KTUF : EER
Catécholamines … ?
Récepteurs
pharmacologiques
Noradrénaline
(Levophed)
α1
α2
β2
β1
δ
vasoconstr
vasodilat
vasodilat
tonicardiaq
diurétique
Dobutamine
(Dobutrex)
• SU : Diurè
Diurèse
Adrénaline
• Doppler oeso : Mesure DC
Dopamine
• SNG : Alimentation
Isoprénaline
(Isuprel)
La Svo2 … ?
+
+++
++
++
+++ +++
+
+++
++
+++ +++
++
La Svo2 … ?
Reflet global de l’
l’oxygé
oxygénation tissulaire
SvO2 =
SaO2 -
VO2
DC x Hb x 1.34
3
La Svo2 … ?
• 2 sites de mesures :
- Artè
Artère pulmonaire : KT SwannSwann-Ganz
Svo2
Protéine C activée
XIGRIS®
• Composition : Drotré
Drotrécogine α (activé
(activée)
• Effet anticoagulant
• Remis en question
- Veine Cave Sup : KTVC
Svco2
Évolution en Réanimation
• Pression des industriels +++
Fonction Respiratoire
• Pré
Présentation :
• Suivi des dé
défaillances d’
d’organes : SDMV+++
Détresse respiratoire +++
• Mécanisme :
• Complications de dé
décubitus
• Infections nosocomiales
Fonction Neurologique
• Pré
Présentation :
Encé
Encéphalopathie
• Mécanisme :
Septique, hypoperfusion
• Thé
Thérapeutique :
Ventilation mé
mécanique
Rétablir perfusion cé
cérébrale
Foyer infectieux
SDRA ou OAP lé
lésionnel
• Thé
Thérapeutique :
Ventilation protectrice (Vt
(Vt bas FR haute)
Décubitus Ventral
NO
Fonction Rénale
• Pré
Présentation :
OligoOligo-anurie, acidose, hyperkalié
hyperkaliémie
• Mécanisme :
Hypoperfusion (fonctionnelle ou NTA)
• Thé
Thérapeutique :
Rétablir perfusion ré
rénale
EER
4
Fonction Hépato
• Pré
Présentation :
Fonction Hémato
• Pré
Présentation :
Ictè
Ictère
Ané
Anémie, thrombopé
thrombopénie, CIVD
• Mécanisme :
• Mécanisme :
Hypoperfusion « Foie de choc »
• Thé
Thérapeutique :
Rétablir perfusion hé
hépatique
EER
Prise en charge
Sédation
Analgé
Analgésie
Normothermi
e
Ventilation
mécanique
SvO2 = SaO2 Remplissage
NAD +/+/Dobu
Consommation
• Thé
Thérapeutique :
VO2
DC x Hb x 1.34
Transfusions CG
Et évidemment le traitement étiologique +++
Transfusions CG
Anticoagulation prophylactique
Pas de PFC ou CPA +++
Conclusion
• Mortalité
Mortalité élevé
levée +++
• Physiopathologie obscure mais…
mais…
• Pré
Précocité
cocité du diagnostic et des traitements
• ATB adapté
adaptée à réévaluer
éévaluer
• Prise en charge des dé
défaillances
• Nouvelles thé
thérapeutiques
5