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Autorisationparentale Je soussigné(e), Madame, Monsieur…………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………… ou …………………………………………………………… Responsable légal de l’enfant : …………………………………………………………………………….. Votre enfant est à l’Ecole A. Lafon, indiquez sa classe : ……………………………  J’autorise la MJC CLAL à venir chercher mon enfant à la sortie de l’École Arnaud Lafon pour participer aux activités de la MJC. Je communique les jours et horaires des activités aux responsables (enseignants et animateurs de la ville) J’autorise par ailleurs mon enfant, ci‐dessus, identifié à (cocher la case choisie) Partir seul à la fin des activités organisées par la MJC CLAL Partir accompagné du représentant légal figurant sur la présente fiche Partir accompagné de M, Mme …………………………………………………………………………………. Fait à Mérignac, le …………../…………../…………….. Signature précédée de la mention « Bon pour autorisation parentale » M J C / C H E M I N LO N G A N I M AT I O N S LO I S I R S
130/132, avenue de la Somme – 33700 MERIGNAC Tél. 05.56.34.43.72 ‐ Fax 05.56.18.79.83
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