Inscription Camp Mont Saint Michel

Camp au Mont Saint Michel du 20 au 22 octobre
pour les enfants de 7 à 15 ans
Couchage en dortoirs pour les enfants du primaire
Couchage sous tentes pour les lycéens
A prévoir :
Un pique-nique
Affaires chaudes
Affaires de sports
Un pique-nique
Des vêtements ne craignant pas l’eau
-
Inscription avant le 20 octobre
Paroisse Sainte Marie des Nations - Bihorel - Hauts de Rouen
5, Place du général de Gaulle - 76420 Bihorel - 02 35 59 17 14 - [email protected]
Renseignements sur l’enfant :
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
CP :
Email :
Prénom :
Classe :
Ville :
Renseignements des parents :
Nom :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Prénom :
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) M./Mme
Père / Mère / Tuteur légal de l’enfant indiqué ci-dessus :
- autorise l’enfant à participer au camp au Mont Saint Michel organisé par la paroisse Sainte Marie
des Nations de Rouen, du 20 au 22 octobre,
- donne autorisation d’intervention chirurgicale en cas d’urgence, sur avis exprès du médecin.
- autorise les organisateurs à prendre des photos de l’enfant pour une éventuelle diffusion dans la
communication de la paroisse.
Je verse une participation aux frais, à l’ordre de paroisse Sainte Marie des Nations, de :
90 euros (coût réel)
Fait à
60 euros (prix familial)
le
30 euros (prix de solidarité)
Signature