ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE CLUB DE CANNES
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ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MONT DES PRINCES Siège : Mairie de Seyssel 24, Place Orme 74910 Seyssel Adresse courrier : c/o Jean-Claude PEUGEOT 2 rue Chanteloup 74940 Annecy le Vieux JE SOUSSIGNE(E)................................................................................................................................................... DATE DE NAISSANCE:...............................................................LIEU.................................................................. DEMEURANT............................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... o PERSONNEL.................................................................................................................…................................. o PORTABLE................................................................................................................……......................... o BUREAU ..........................................................................................................................…............................. o FAX............................................................................................................................….............................. o E-mail ……………………………………………………………………………………................................ GROUPE SANGUIN ................................................. RHESUS ............................................. PERMIS DE CONDUIRE N°.................................................................................................. DELIVRE LE .......................................................... A ........................................................ DEMANDE MON ADHESION A L’ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MONT DES PRINCES CI-JOINT LE MONTANT DE MA COTISATION ASA POUR L’ANNEE 2014 1°) PRATIQUANT 50 € ADHESION ASA (dont 5 € reversés au Comité) 2°) ENCADRANT Cotisation ASA offerte (sous condition²) o o CHEQUE ESPECES LE : SIGNATURE ² réservée uniquement aux encadrants (lic. unique) et participation comme officiel à l'épreuve de l'ASA Mont des Princes. Plus d'infos : 06 86 74 92 63 VISA DU COMITE DIRECTEUR.................................................................................................................................. TYPE DE LICENCE...................................................................................................................................................... Peut-être renvoyé aussi par mail sur : [email protected] DOC-ASAMDP1-2014