Déclaration de créance

FAILLITE de AGRO TECHNICS NV, Eikstraat 48, 1673 Beert
BCE 0471 407 231
Juge Commissaire :
Curateurs : Mr DE MAESENEER Dirk, De Lignestraat 11, 1000 Bruxelles
DECLARATION DE CREANCE
Je soussigné :
Domicile ou siège social (pour les créanciers hors Union Européenne, il y a lieu de faire élection de domicile
dans le ressort du Tribunal de Bruxelles) :
Rue :
Numéro :
Code postal :
Localité :
Pays :
Profession ou activité commerciale :
déclare être créancier (N.B. Les créances en devises étrangères doivent être formulées en euros)
du chef de : (joindre les pièces justificatives)
pour un montant de :
1.
EUR
2.
EUR
3.
EUR
soit un total de
EUR
Mes références à rappeler lors de courriers sont :
Eventuellement : je revendique le privilège suivant : (Montant privilégié – nature du privilège et texte de loi sur
lequel vous vous fondez, titre dont il résulte)
Je suis représenté par mon conseil, Maître :
Date :
Signature (joindre une procuration si un fondé de pouvoir signe au nom du créancier) ;
(le déclarant s’engage à informer le curateur de tout changement d’adresse !)
RESERVE AUX CURATEURS
Admis à titre privilégié pour (EUR) :
Admis à titre chirographaire pour (EUR) :
Contesté pour (EUR) :
Les curateurs :