cfp le devoir - lycee st charles - 71100 chalon sur saone fiche d

CFP LE DEVOIR - LYCEE ST CHARLES - 71100 CHALON SUR SAONE
FICHE D'INSCRIPTION AU CONCOURS D'ENTREE EN FORMATION D'AIDE-SOIGNANT - SESSION 2016
NOM D'USAGE :
1er Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Adresse complète :
Code Postal :
Téléphone (obligatoire) :
NOM DE JEUNE FILLE :
Autres prénoms :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Commune :
Adresse mail :
Portable (obligatoire) :
Cochez le mode de séléction choisi (rayer le mode de séléction qui ne vous concerne pas)
CONCOURS DE DROIT COMMUN - Formation Complète
SELECTION "PASSERELLES" - Formation Partielle
□
B/ NON DISPENSE DE L'EPREUVE ECRITE
o inscription à l'épreuve écrite
o candidat exerçant dans un éts de santé ou une structure de soins
oSCOLAIRE
ou
□
o titulaire du Bac pro ASSP
o titulaire du Bac pro SAPAT
o scolarisé(e) en classe de TERMINALE BAC PRO ASSP
o scolarisé(e) en classe de TERMINALE BAC PRO SAPAT
o titulaire du diplôme d'auxiliaire de puériculture
o titulaire du diplôme d'ambulancier ou du certificat de capacité d'ambulancier
o titulaire du diplôme d'état d'auxiliaire de vie sociale
o titulaire de la mention complémentaire d'aide à domicile
A/ DISPENSE DE L'EPREUVE ECRITE
o titre ou dipôme homologué niveau IV
o titre ou diplôme niveau V du secteur sanitaire et social
o titre ou diplôme étranger donnant accès à l'université
o étudiant 1e année infirmier non validée
STATUT CHOISI :
photo d'identité récente
à coller ici
o titulaire du diplôme d'état d'aide médico-psychologique
o titulaire du titre professionnel d'assistant de vie aux familles
PARTIE A COMPLETER PAR
L'ETABLISSEMENT
(ne rien cocher)
O
photocopie pièce identité
ou passeport ou livret famille
O
O
O
O
O
copie diplôme(s)
oPROFESSIONNEL
(le classement se fait en fonction de la note obtenue au concours et
non en fonction du statut choisi). Vous pouvez opter pour les deux
statuts, seuls les personnes salariées en CIF ne peuvent prétendre au
statut scolaire,
Avez-vous fait une préparation au concours ?
o OUI
ou
o NON (cocher obligatoirement une case)
curriculum vitae récent
attestation travail pour CDI
lettre de motivation
BAC PRO (fournir le dossier
scolaire complet composé des
bulletins scolaires de BAC PRO
ainsi que les appréciations de
tous les stages)
O
courrier daté et signé en cas
de non acceptation de
Quelle est votre situation professionnelle ?
l'affichage du NOM
Si vous êtes demandeur d'emploi : veuillez indiquer votre agence et votre n° d'affiliation : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Qui prend en charge vos frais de formation ? ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Je soussigné(e), atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués sur ce document. Je déclare avoir pris connaissance de l'intégralité de la
notice explicative. Je m'inscris pour le mode de séléction : o concours de "droit commun" OU o concours "passerelle" (cocher la case désirée).
Mon choix est définitif et je m'engage à suivre la réglementation de la formation correspondant à mon choix.
A : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
le : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
SIGNATURE DU CANDIDAT (obligatoire) :
FRAIS D'INSCRIPTION
o chèque
o espèces
o mandat