fiche inscription - Poney Club de Sainte Eugénie

HARAS DE SAINTE-EUGENIE
ECOLE D’EQUITATION
Ecole Française d’Equitation labellisée poney
Af filiée à la Fédération Française d’Equitation 6116000
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports - 61009003
Agréée par le Ministère de l’Education Nationale - 6101
Agréée Gîte de France - 68 places
Anne COIGNARD
61160 AUBRY EN EXMES
Tél. 02 33 36 80 80 - Fax 02 33 35 75 94
N° SIRET 479 337 974 00014
Code T VA Intacummunautoaire FR 89 479 337 974
www.poney-club-ste-eugenie.com - [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
(écrire très lisiblement)
VACANCES DE :
r
TOUSSAINT
JUILLET
r
FÉVRIER
AOÛT
r
r
r
RANDONNÉE r
PRINTEMPS
STAGE DU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable(s) de l’enfant : NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfant : NOM
.....................................................
Date de naissance
...............................................
Prénom
Age
.....................................................
Nationalité
......................................
sexe
G
F
...............................
Adresse complète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone
Domicile
Mon enfant arrivera
..................................
Par le train
r
Travail
...................................
Par la route
r
Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
j’autorise mon enfant à participer aux déplacements réalisés par un transporteur public de voyageurs ou d’un véhicule du centre dans le cadre des activités du stage.
Oui r
r
L’inscription est définitive qu’après accord sur les conditions d’accueil avec le Poney-Club, confirmée par le versement des arrhes
(non remboursable en cas de désistement pour quelque cause que ce soit).
Ci-joint chèque de 120 € d’arrhes, à l’ordre du Poney-Club de Ste-Eugénie.
J’autorise mon enfant à être photographié
Date :
Non
Signature :
Renseignements complémentaires :
Niveau équestre : Débutant
r Galop1 r
Mon enfant souhaite passer un examen
Galop2
r
Galop3
OUI r
r
NON
Galop4
r
r
Galop5
r Galop6 r Galop7 r
Lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’enfant est-il titulaire de la Licence Fédérale de l’année en cours ?
Si Oui, N° de Licence de l’année en cours :
OUI r
Cheval Magasine
r
r
r
.........................................................................................................
Fournir 2 enveloppes affranchies à vos nom et adresse.
Le Poney-Club vous remercie de lui communiquer le moyen qui vous a permis de la connaître.
Salon du Cheval
NON
Salon de l’Agriculture
Par relation
(précisez)
r
r
Cheval Star
Autre
(précisez)
r
r