UN PEU ? BEAUCOUP ? PASSIONEMENT ? A LA FOLIE ? … PAS

UN PEU ? BEAUCOUP ?
PASSIONEMENT ? A LA FOLIE ?
… PAS DU TOUT ?
Rodriguez Maeva
Aucun conflit d’intérêt
CH Angoulême
Mr B …
´ 31 ans
´ Antécédents :
AVP en 2014 dans un contexte d’alcoolisation : plaies hépatique et
digestives, pneumothorax drainé
Trois tentatives d’autolyse (IMV et phlébotomie)
Appendicectomie
´ Addictions :
Alcoolisme chronique, tabagisme actif
Mr B …
´ Traitement :
Prescription successive de Baclofène puis de Révia pour sevrage
alcoolique
´  Mode de vie :
En concubinage, 4 enfants, contexte récent de séparation conjugale
Alcoolisme chronique, tabagisme actif
Histoire de la maladie
´ Etat dépressif depuis quelques jours
´  Ouverture de porte par les pompiers (appel de la sœur du patient)
´  Confusion
à Transfert au SAU le 18 août 2015
Examen clinique au SAU
´ Dextro1,47 g/l; TA 123/58 mmHg; FC=89 bpm; T° à 36,3°C; SpO2
à 95% en air ambiant, FR = 16
´ Score de Glasgow 13, alternance d’agitation et de somnolence
´ Pas de déficit neurologique décelable, pupille en myosis
´ Absence de lésion d’allure traumatique
´ Pas de signe de compression
´ Auscultation pulmonaire normale
´ Le reste de l’examen est sans particularité
Biologie au SAU
´  Na = 139 mmol/l; potassium = 3,9 mmol/l; glycémie veineuse = 0,97
g/l; créatinine = 56,6 µmol/l
´  Alcoolémie = 1,99 g/l
´  NFS normale
Diagnostic retenu: INTOXICATION POLY MEDICAMENTEUSE
à Transfert en UHCD
Evolution à l’UHCD
´  Persistance des troubles de la conscience
´  Agitation importante nécessitant une sédation (Valium et Tranxène)
et contentions physiques.
à Transfert en USC le 18/08/2015 à 11H
Evolution en USC
´  Agitation clastique sans contact possible
´  Echec des sédatifs (Valium, Tranxène puis Propofol)
´  Nécessité d’intubation et de ventilation mécanique
à Transfert en réanimation le 18/08/15 à 19h30
En Réanimation
´  Sueurs profuses
´  Hémodynamique et ventilation stable
´  Persistance des troubles de la conscience avec agitation, sans
trouble neurologique focal, malgré la sédation par midazolam et
sufentanil
´  Fébrile à 39°C
´  Biologie: CPK à 965 UI/l, augmentation γGT à 127 UI/l, pas de
trouble ionique, pas d’insuffisance rénale
Quels diagnostics évoquez vous ?
Orientation Diagnostique
´  Intoxication polymédicamenteuse
´  Hématome sous dural, hémorragie méningée
´  Méningo-encéphalite infectieuse
´  Ivresse pathologique
´  Encéphalopathie hépatique
Quels examens complémentaires ?
Résultats
´ TDM cérébrale : normale
´  Ponction lombaire : aspect eau de roche, glycorachie 0,72 g/L,
protéinorachie 0,99 g/l, éléments: 1/mm3, hématies: 5/mm3
´ Toxiques urinaires : négatifs
(cocaïne, cannabis, opiacés, ectasy, amphétamines, métamphétamine,
méthadone, buprénorphine)
Quel diagnostic retenez vous ?
Quelle prise en charge proposez vous?
Diagnostic retenu
´  Intoxication
au baclofène
Prise en charge
´  Traitement symptomatique
´  Tests naloxone et flumazenil ?
´  Epuration extra-rénale ?
Prise en charge
´  Traitement symptomatique
´  Tests naloxone et flumazenil: non réalisés
´  Epuration extra rénale ?
Epuration extra rénale
´  Décision prise devant la gravité du tableau
´  Dosage du baclofène (chromatographie) avant et après
dialyse
Avis centre anti poison d’Angers
´ Toxicité du baclofène :
- coma plutôt calme, hypotonique lors des surdosage
- alternance avec des phases d’agitation
- confusion, agitation, délire et coma agité lors du sevrage
´ Conduite à tenir :
Doser le baclofène dans le sang ainsi que la naltrexone
Surveillance simple
Etude en cours pour l’épuration extra rénale
Intoxications au baclofène:
ce que nous dit la littérature
1/ Epidémiologie :
- Utilisation croissante (RTU 2014 sevrage éthylique)
- Circonstance du surdosage: IMV
erreur d’administration (intrathécale)
accidentel (insuffisance rénale)
Intoxications au baclofène:
ce que nous dit la littérature
1/ Epidémiologie :
Intoxications au baclofène:
ce que nous dit la littérature
2/ Clinique : Signes neurologiques :
´  Phase d’agitation initiale
´  Coma profond, hypotonique
´  Mydriase ou myosis
´  Abolition des réflexes du tronc décrite
´  Convulsions possibles
´  Période de résolution: confusion, hallucination et signes de
psychose
Intoxications au baclofène:
ce que nous dit la littérature
2/ Clinique : Signes extra neurologiques :
´  Digestifs: vomissements, diarrhées, hypersalivation
´  Cardiovasculaire: collapsus, crise hypertensive, bradycardie et
troubles de la conduction
´  Respiratoire: dépression respiratoire
´  Hypothermie
Intoxications au baclofène:
ce que nous dit la littérature
3/ Traitement:
´  Symptomatique
´ Charbon activé < 1H
´ Antidotes: naloxone inefficace, flumazenil contre-indiqué
´ Place de la dialyse
Intoxications au baclofène:
place de la dialyse
´ Efficacité supposée:
- repose sur des cas cliniques
- pas d’étude comparative
- dissociation clinique / taux plasmatique (accumulation tissulaire)
´ Bénéfice risque peu clair:
- Bénéfice peu évident
- mortalité faible de cette intoxication
Evolution de Mr B …
´ Résultats toxicologiques:
- taux = 146 µg/l en prédialyse (18/8 à 21H) et nul en postdialyse (19/8 à 7H)
- zone thérapeutique: 80-600 µg/l
´ Réveil et extubation à H36
´ Prise avouée de baclofène seul (60 cp): pour prouver sa capacité à se
sevrer…
… avec alcoolisation concomittante
´ Sortie le 21 août 2015 pour rejoindre sa compagne…
Merci pour votre attention
Références bibliographiques
´  Chantal Bismuth. « Toxicologie clinique ». Médecine-Sciences Flammarion.
´  « Cas d’exposition au baclofène: données des CAP 2003-2007 »
´  Leung N. Baclofen overdose: defining the spectrum of toxicity. Emerg Med
Australas 2006.
´  Boels D. Baclofène et conduite suicidaire: étude rétrospetive au CAP d’Angers de
janvier 208 à décembre 2013. Toxicologie Analytique et Clinique 2015.
´  Sullivan R. Baclofen overdose mimicking braindeath. Clin Toxicol (Phila) 2012.
´  Wu V.Treatment of baclofen overdose by hemodialysis: a pharmacokinetic study.
Nephrol Dial Transplant 2005.