ticket sports fevrier 2016 - Communauté de Communes Saâne et

MODALITES D’INSCRIPTION
TICKET SPORTS
FEVRIER 2016
Du lundi 8 au vendredi 19 février 2016
GRATUIT
C’est quoi ?
L’initiation à de nombreuses activités sportives,
pour les enfants de 6 à 14 ans, encadrée par des éducateurs diplômés
pendant les vacances scolaires sur 3 sites :
Le lieu de résidence définit le site d’accueil :
Site 1
Site 2
Site 3
Bacqueville en Caux
Ouville la Rivière
Luneray
Auppegard
Auzouville sur Saâne
Bacqueville-en-Caux
Biville la Rivière
Hermanville
Lamberville
Lammerville
Lestanville
Omonville
Royville
St Mards
St Ouen le Mauger
St Pierre Bénouville
Thil-Manneville
Ambrumesnil
Gueures
Longueil
Ouville la Rivière
Quiberville sur Mer
St Denis d’Aclon
Luneray
Avremesnil
Brachy
Gonnetot
Greuville
Gruchet St Siméon
Rainfreville
Saâne St Just
Sassetot
Tocqueville en Caux
Venestanville
Le nombre de places par site et par jour est limité.
Les inscriptions seront prises par ordre d’arrivée.
Toutes les activités ont lieu de 14h à 16h.
Les parents doivent déposer leur enfant sur le site
FICHE D’INSCRIPTION à nous retourner
Renseignements :
Nom de l’enfant : ………………………… Prénom : ……………………..
Date de Naissance : ……/….…/…..…
Adresse de la famille : …………………………………………………….....
Commune : ……………………………… Code Postal : ………………….
Tél : …/…/…/…/… Mail @ :………………………………………….
Enfant inscrit au Ludisports :
OUI
NON
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :……………………………. Prénom :……………………………….
Adresse :…………………………………………………………………….
Commune :………………………………………………………………….
Tél : …/…/…/…/…
Autorisation parentale :
Je soussigné(e), Madame ou Monsieur…………………….…. responsable
de l’enfant, autorise mon fils ou ma fille, ……………………………..
- à participer aux activités proposées dans le cadre du Ticket Sports
- à rentrer à notre domicile :
r Avec moi-même.
r Avec Mme ou Mr………………………………….
r Seul
Certificat Médical :
Se munir d’un certificat médical pour la pratique des différentes activités
r oui r non
Certificat médical déjà donné depuis la rentrée 2014/2015 :
Je donne l'autorisation et le droit à la Communauté de Communes
r oui r non
Saâne et Vienne d'exploiter l'image de mon enfant :
Signature des parents (ou tuteur) :
1ère
semaine
Lundi
08/02
Mardi
09/02
Mercredi
10/02
Jeudi
11/02
Vendredi
12/02
Bacqueville
Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir
Gymnase
à l'arc
à l'arc
à l'arc
à l'arc
à l'arc
14 places
Cochez les
jours de
présence
Luneray
Salle de
sports 14
places
Lundi
15/02
Mardi
16/02
Mercredi
Vendredi
Jeudi 18/02
17/02
19/02
Bacqueville
Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir Gym
Tir
Gymnase
à l'arc
à l'arc
à l'arc
à l'arc
à l'arc
14 places
Cochez les
jours de
présence
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Cochez les
jours de
présence
Ouville
Salle des
fêtes 14
places
2ème
semaine
Luneray
Salle de
sports 14
places
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Tennis
Mini golf
Cochez les
jours de
présence
Jeux du
Jeux du
Jeux du
Jeux du
Jeux du
patrimoine patrimoine patrimoine patrimoine patrimoine
Hockey
Hockey
Hockey
Hockey
Hockey
Cochez les
jours de
présence
Fiche d’inscription à retourner à l’adresse suivante :
Avant le Vendredi 29 janvier 2016
Communauté de Communes Saâne et Vienne,
11 route de Dieppe - BP 29
76730 Bacqueville-en-Caux
Ouville
Salle des
fêtes 14
places
Jeux du
Jeux du
Jeux du
Jeux du
Jeux du
patrimoine patrimoine patrimoine patrimoine patrimoine
Hockey
Hockey
Hockey
Hockey
Hockey
Cochez les
jours de
présence
Contact et renseignements :
Laëtitia TAMBOISE - Tel : 02.35.04.86.94
[email protected]