ce document - Université d`Avignon

DEMANDE DE REMBOURSEMENT
COTISATION SECURITE SOCIALE ETUDIANT
Nom/Prénom/Tél : ………………………………………………………………………............
Date de naissance : ……………………..……………………………………………………....
Adresse de correspondance…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Année scolaire concernée : ……………………………………………………………………..
Etablissement(s) d’inscription : …………………………………………………………………
Diplôme préparé : ……………………………………………………………….......................
Mutuelle choisie : …………………………………………………………………………………
SI VOTRE MOTIF D’EXONERATION FAIT PARTIE DE LA LISTE CI-DESSOUS :
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SALARIÉ(E) ou Contrat de Professionnalisation (copie du contrat de travail ou de vos 12
bulletins de salaire avec période et nombre d’heures travaillées)
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ANNULATION D’INSCRIPTION (attestation de l’établissement)
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AYANT DROIT (copie attestation de la carte Vitale où vous apparaissez)
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MOINS DE 20 ANS au 31/08 de l’année suivante (copie de la carte d’identité)
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Etudiant de Nationalité Etrangère
Vous devez envoyer au préalable votre dossier avec les justificatifs concernés à :
CPAM du VAUCLUSE – Service Affiliation - 7 rue François 1er –
84043 AVIGNON cedex 9
Dès que vous recevez l’avis favorable de la CPAM, vous devez l’envoyer à l’URSSAF PACA avec
Cf
bas de page pour les pièces complémentaires à fournir
SI VOTRE MOTIF D’EXONERATION FAIT PARTIE DE LA LISTE CI-DESSOUS :
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BOURSIER : copie de l’avis définitif de bourse recto-verso : n° INE lisible sur les 2 pages
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DOUBLE INSCRIPTION : copie de vos 2 cartes d'étudiant avec détail des droits payés
Vous devez écrire directement à l’URSSAF PACA (pas d’envoi au préalable à la
CPAM) :
URSSAF PACA-Secteur Etudiants- 20 Avenue Viton – 13299 MARSEILLE cedex 20.
Dans tous les cas, joindre IMPERATIVEMENT à votre demande adressée à l’URSSAF :
L’avis favorable de la CPAM pour un dossier « CPAM »
Les pièces justificatives mentionnées ci-dessus pour un dossier « URSSAF PACA »
Et, quel que soit le motif d’exonération, compléter la demande avec :
L’attestation de paiement de la cotisation sécurité sociale fournie par l’école ou
l’université (copie certificat de scolarité + quittance des droits payés)
Un RIB au nom de l’Etudiant ou une autorisation pour virement sur le RIB(Bic-Iban)
d’un tiers en précisant les nom et prénom du titulaire du Rib fourni