Rapport d`activité

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Rapport d`activité

Rapport
d’activité
2014
CPAM de la Somme
p. 2
PRÉSERVER NOTRE SYSTèME DE SANTÉ
GRàCE A LA GESTION DES RISQUES
INTRODUCTION
•
L’année 2014 dans la Somme
•
La CPAM en 2014
•
•
•
•
•
•
Nos points d’accueil Nos missions
2014 en quelques chiffres
Organigramme
Le Conseil
Notre projet d’entreprise
p. 6,7
p.8
p.8
p.9
p.10
p.11
p.12,13
p.14,15
•
La Somme en 2014
p.16,17
•
L’offre de soins dans la Somme p.18,19
LA CPAM DE LA SOMME
AU SERVICE DE SES PUBLICS
La Nuit Blanche à Amiens en octobre 2014
•
Introduction
p.22
•
L’actualité des prestations
p.23
• La dématérialisation et la simplification
administrative sur tous les fronts
• Des délais de traitement améliorés
• L’activité du pôle Etablissements
p.23
p.24
p.24
•
Les publics fragiles p. 26
•
Les services à nos publics
p.30
p.30
•
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•
•
•
•
•
•
•
Garantir à tous les assurés un accès réel
aux droits et aux soins
p.26
Les services de la CPAM dédiés à l’amélioration
du recours aux droits et aux soins
p.28
Notre présence dans le département
La rénovation de notre politique
d’accueil des assurés L’accueil téléphonique et les e-mails Les parcours destinés aux assurés Les télé-services ou la modernisation de nos
relations avec les assurés Les services aux professionnels de santé
Les services aux employeurs
p.30
p.31
p.32
p.34
p.36
p.37
•
Introduction p.41
•
Prévention et services en santé p.42
p.42
p.44
•
•
•
•
•
Santé Active en 2014 Le service d’accompagnement en santé sophia
Prado : l’accompagnement des patients
à la sortie de l’hôpital
La prévention Le Centre de prévention et examens de santé
de la Somme
p.46
p.47
p.48
•
La maîtrise des dépenses de santé p.50
•
La lutte contre la Fraude
•
•
•
•
•
Les dépenses Les actions de maîtrise des dépenses
Les 3 phases de la lutte anti-fraude
La détection par les signalements
Les préjudices recensés
p.51
p.53
p.55
p.55
p.55
p.56
• Le contentieuxp.58
•
•
•
Le contentieux général
Le contentieux technique Les services supports
•
•
•
•
•
•
•
•
Maîtriser les activités pour garantir
l’efficacité collective
L’administration générale
L’informatique
La gestion électronique des documents
La politique de ressources humaines
Le contrôle de gestion
Le service documentation et conseil
Le service communication
p.58
p.63
p.64
p. 64, 65
p. 66
p. 66
p. 66
p. 67
p. 67
p. 67
p. 67
ANNEXES p.69
p. 4
p. 5
Introduction
Vue de la cathédrale Notre Dame d’Amiens
p. 6
p. 7
Introduction
Assurer un service
performant et une relation de
qualité avec les usagers
2014,
année DE TRANSITION
Comme souvent entre deux Conventions d’objectifs et de gestion, l’année 2014 aura été une année de transition dans la
mesure où les orientations qui vont rythmer nos actions sur la
période 2014-2017 ont été signées entre l’Etat et la CNAMTS en
milieu d’année. Une année de transition donc, mais une année
riche de projets nouveaux et de résultats très satisfaisants pour
les assurés de la Somme.
Nous avons en effet atteint plus de 85 % de nos objectifs (dix
points de mieux que la moyenne nationale). Ce résultat est le fruit
concret de notre mobilisation permanente et de notre professionnalisme pour apporter au quotidien le meilleur service possible
aux Samariens et gérer au mieux la qualité de notre système de
santé.
La nouvelle COG 2014-2017 prolonge la stratégie affirmée depuis des années en matière de service avec une attention particulière et une volonté renforcée de lutter contre les situations
de non recours aux soins, à travers notamment la généralisation
du programme PLANIR, programme sur lequel nous avons été
précurseurs avec les CPAM du Gard et du Hainaut.
Elle confirme et amplifie les politiques d’optimisation du fonctionnement de notre système de santé à travers ses programmes
de prévention et de maîtrise médicalisée, en vue de garantir « le
meilleur soin au meilleur coût ».
A la veille de son 70ème anniversaire, la Sécurité Sociale doit
relever des défis importants pour continuer à apporter aux générations futures les protections acquises par nos aînés. L’Assurance Maladie, en particulier, doit apporter des réponses à de
multiples questions en matière d’accès aux soins, de diversifica-
tion de l’offre de service, de qualité des soins, de financement,
dans un contexte où les questions de solidarité font débat dans
notre société. Je sais que nous portons tous cette ambition traduite très concrètement chaque année dans notre département.
Alors, que retenir parmi toutes les actions déployées en 2014 ?
Garantir à tous les assurés
un accès réel aux droitS
ET AUX SOINS
Avec un taux de pauvreté de 17%, la situation économique et
sociale de notre département est difficile et se traduit trop souvent par du renoncement à des soins : c’est pourquoi nous nous
sommes fortement engagés pour réduire ce phénomène qui
touche les plus fragiles. Nous avons ainsi élaboré un plan local
d’accompagnement du non recours, des incompréhensions et
des ruptures (PLANIR, 63 actions réalisées en 2014), pour tenter de répondre à la diversité des causes de renoncement : problèmes financiers, complexité administrative, méconnaissance
des droits existants... (20 % des assurés ayant obtenu un droit
à l’ACS ne l’utilisent pas et 65 % des bénéficiaires potentiels ne
recourent pas à ce droit).
PLANIR, c’est aussi un travail quotidien que nous menons avec
le service médical, le service social et de multiples partenaires
tels que les associations, Pôle emploi pour les chômeurs en
fin d’indemnisation, les mutuelles étudiantes, la Mission locale
jeunes... Cette politique a permis d’agir auprès de 13 000 assurés et s’est traduite par une progression de 6 % du nombre de
bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS.
Nous pouvons être satisfaits de constater chaque année
l’amélioration des résultats de notre socle de service. Ce dernier s’est consolidé et nous délivrons à nos publics une qualité
de service supérieure à la moyenne nationale, qu’il s’agisse de
l’accueil physique et téléphonique ou encore de nos délais de
paiement et d’indemnisation.
En parallèle, nous avons poursuivi la promotion des services en
ligne et enrichi notre stratégie multi canal en tenant compte de la
capacité de nos publics à recourir à ces services. Sans être exhaustif, je citerai notamment l’enrichissement du compte ameli
grâce à de nouvelles fonctionnalités et les 25 000 nouveaux
adhérents enregistrés en 2014, les attestations de salaires qui
sont dematerialisées à 65 %, les prescriptions de pharmacie
à 87%... Je pense également à l’installation de bornes multi
services sur trois sites du département, au développement de
campagnes par mail ou sms vers des publics ciblés.
Cette stratégie est en effet capitale car une part de plus en plus
importante de nos offres de service sont accessibles 24h sur 24,
permettant ainsi aux assurés d’être autonomes pour toutes les
démarches qui ne nécessitent pas notre expertise. La progression régulière des services en ligne nous permet par ailleurs de
nous recentrer vers les assurés qui en ont le plus besoin. C’est
à ce titre que l’accueil sur rendez-vous a été initié.
Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l’efficience
du système de soins
La longévité de notre système de santé repose entre autres sur
le bon usage des soins. Or, pour obtenir des résultats tangibles,
il nous faut beaucoup de volonté, de ténacité et de rigueur.
Agir sur les comportements nécessite de l’écoute, pour comprendre les réticences et de la pédagogie, pour promouvoir les
bonnes pratiques.
Agir sur la qualité des soins nécessite de développer, de l’expertise pour décrypter les données de notre système d’information,
afin d’éclairer les stratégies médicales et les parcours de soins.
C’est avec cet état d’esprit et ces compétences que nous nous
sommes engagés sur de multiples axes de travail en 2014 : service médical, pôle études et statistiques, équipes GDR, DAM,
pôles prestations, etc.
Si le système de santé français est jugé globalement satisfaisant et considéré comme un acquis, il n’en demeure pas moins
que des progrès importants sont attendus pour respecter ses
valeurs fondatrices de solidarité, de responsabilité et pour garantir sa soutenabilité financière. C’est pourquoi, je tiens à souligner notre engagement, votre engagement pour agir contre les
inégalités d’accès aux soins, stabiliser voire limiter les dépassements d’honoraires, promouvoir les actions de prévention (je
pense à Santé Active et au Centre de prévention et d’examens
de santé), améliorer la pertinence et la qualité des soins via
l’accompagnement des DAM et nos programmes de contrôles.
Je pense enfin à sophia, programme d’accompagnement des
patients pour les aider à mieux gérer leur pathologie chronique
ou Prado, qui facilite le retour à domicile et optimise le parcours
de soins.
De même, nous sommes restés très engagés sur le front de la
lutte contre la fraude. Bien qu’elle soit le fait d’une minorité elle
doit être combattue avec fermeté et les sanctions définies de
manière graduée et adaptées à la typologie et à la gravité des
faits constatés.
La bonne synergie de l’ensemble des agents et la qualité des
programmes de travail ont ainsi permis de détecter en 2014,
263 fraudes correspondant à un préjudice évité de 93 751€.
Innover, nous adapter en permanence ET RENFORCER LA TRANSVERSALITE avec le projet d’entreprise
L’année 2014 a également été marquée par le lancement de
notre projet d’entreprise. Quatre groupes de travail composés de
salariés aux profils divers ont proposé des solutions innovantes
dans les domaines de la relation client, de la dématérialisation,
de la transversalité et de la gestion du risque. Ces propositions
enrichiront la feuille de route pour les trois ans à venir. Nous le
constatons au quotidien : nos réussites sont d’autant plus fortes
que nous savons travailler ensemble avec des valeurs partagées au service de la population qui compte sur nous. Bien sûr,
chaque secteur à ses propres objectifs, mais ces derniers ne
doivent pas servir de prétexte pour cloisonner, cliver opposer.
Notre organisme est un tout et c’est en renforçant les collaborations, le partage d’informations, l’écoute et le soutien, que nous
répondrons mieux, collectivement, aux besoins croissants de
notre département.
La Sécurité Sociale va avoir 70 ans en octobre 2015, souhaitons-lui longue vie dans le respect de ses valeurs et du pacte
social qui fonde notre société, grâce à votre engagement et à
votre capacité d’adaptation permanente aux évolutions sociétales, économiques et technologiques.
Pour conclure, je tiens à vous saluer pour votre mobilisation,
la qualité du travail fourni et les résultats obtenus en 2014, qui
placent notre organisme au 3ème rang CPG.
Merci à vous qui agissez directement au service des assurés,
des professionnels et des employeurs et merci à vous tous et
toutes qui oeuvrez dans les services qualifiés de support et
qui sont essentiels au bon fonctionnement de notre CPAM. Je
tiens également à rendre hommage à notre Conseil, qui soutient notre Assurance Maladie et à remercier nos conseillers
pour leur engagement.
Le directeur,
Jean-Yves Casano
p. 8
Introduction
-
LA CPAM EN 2014
LA CPAM EN 2014
Nos missions
La CPAM est un organisme de droit privé
exerçant une mission de service public.
Ses principales missions :
•
Favoriser l’accès aux droits et aux
soins des personnes en situation de
précarité,
•
Rembourser les soins consécutifs à
la maladie, à la maternité, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles,
•
•
Assurer la régulation du système de
soins en maîtrisant l’évolution des
dépenses de santé et en garantissant des soins de qualité au meilleur
coût et accessibles à tous,
•
Mettre en œuvre des actions de prévention de la maladie et d’éducation
sanitaire.
Verser des revenus de remplacement : indemnités journalières, pensions d’invalidité, rentes accidents
du travail, capitaux décès,
Rue
-La plateforme régionale de service d’Amiens
Nos points
d’accueil
Abbeville
Friville
Siège
Airaines
ALAM rattachées
au département Relation Clientèle
ALAM rattachées
à une agence de prestations
Points d’accueil présents dans les agences
Effectifs de la CPAM de la Somme : 578 personnes
au 31/12/2014
Flixecourt
Gamaches
Agences
Doullens
Etouvie
Gestion
Administrative
Albert
Poix
Péronne
rapport d’activité 2014 /// CPAM de la Somme
CNITAAT
TASS
TCI
total
105
397
total : 492
19
9
1 1
51
total : 19
total
473
0 5
Ham
Moreui l
Montdidier
0
CPES
Amiens 2
Atrium
Amiens siège
Points d’accueil non permanents
95
Roye
total : 60
total : 2
total : 5
p. 9
p. 10
Introduction
-
LA CPAM EN 2014
p. 11
ORGANIGRAMME 2014
2014
Jaqueline Janvier
512 096
Agent compable
François Grandet
(régimegénéraldontsectionslocalesmutualistes)
Nombre de
décomptes de
remboursement
12,4
1, 6
Sous-directeur de la cellule
de coordination régionale
de la gestion du risque
•
Betty Renaux
Fondée de pouvoir
techniques budgétaires
•
Valérie Capelle
Fondée de pouvoir
contrôle prestations
Olivier Pouillart
Secrétaire général
Fatiha Betraoui
Affaires juridiques
de prestations versées
Lugdivine Chorro
(maladie,maternité,invalidité,décès,accidentsdutravail)
630 750
Directeur
Attachée de direction
et communication
125 000
•
François Bénard
Délégués Assurance Maladie
•
Nathalie Cancela
Santé Active
•
5801
•
Guillaume Fongueuse
Gestion électronique
des documents
Sous-direction Prestations
•
Directeur adjoint
adhérents
Sylvie Denis
Administration générale
Valérie Hadet
Mathilde Roy
1074
•
Directeur de missions
documents numérisés
280 000
Sébastien Woussen
Ressources humaines
et formation
Thierry Galisot
comptes
assurés reçus dans les accueils
•
•
Mathieu Le Noan
Prévention / RPS
Sylvie Griffoin
Département Gestion des risques /
Lutte contre la fraude
•
Thomas Rouault
Pôle études et statistiques
•
Dominique ISOREZ
Médecin-chef du Centre de prévention
et d’examens de santé
Arnaud Fusillier
Manager prestations
•
Christine Leborgne
Pôle Gestion des bénéficiaires
Céline Roger
Plateforme régionale
de service
•
•
Alain Pauly
Pôle CMU
Delphine Falempin
Web Services
•
•
Delphine Cazé / Christelle Sueur
Pôle prestations en
espèces Maladie
Jean-François Dorthe
Veille, accompagnement
technologique et réglementaire
•
•
David Vassalle
Pôle Prestations en nature
Sophie Jolibois
Action sociale et solidarité
•
•
Frédéric Delval
Pôle prestations en espèces
Maladie et accidents du travail
Marie-Pierre Paris
Documentation et conseil
•
Brigitte Bleux
Organisation et
contrôle de gestion
•
Romain Simonin
Département relation clientèle
•
Francine Topart
Pôle Etablissements
•
p. 12
Introduction
-
LA CPAM EN 2014
le conseil
EN 2014
Président Du Conseil
M. Jacques Gavois
1er Vice-Président
M. Jean-Claude Oleksy
2ème Vice-Président
M. Bernard Etienne
3ème Vice-Président
M. Gaël Caux
Représentants Des Assurés Sociaux
titulaires
suppléants
Jacky Roucout
Cgt (Confédération Générale Du Travail)
Jacky Moinet
siège vacant
Claude Cliquet
Lucien Nogent
Jacques Gavois
Xavier Rouillon
Anita Barbier
Christophe Boussemart
Dominique Bernichon Jean-Michel Zucchi
Bernard Etienne
Marie-Danièle Rosiaux
Liliane Croisy
Jacques Pruvot
Raphaël Spicher
Cgt-Fo (Confédération Générale Du Travail / Force Ouvrière)
Cfdt (Confédération Française Démocratique Du Travail)
Cftc (Confédération Française Des Travailleurs Chrétiens)
Cfe-Cgc (Confédération Française De L’encadrement Cgc)
Représentants Des Employeurs
Medef (Mouvement Des Entreprises De France)
Cgpme (Confédération Générale Des Petites Et Moyennes Entre-
prises)
Upa (Union Professionnelle Artisanale)
titulaires
suppléants
François Désérable
Patrick Benoit
Jean-Claude Deleens Stéphane Conty
Patrick Letellier
Jean Decayeux
Jean-Claude Oleksy
Jean-Pierre Tamigi
Augustin Gnié Fokwa
siège vacant
siège vacant
Jean-Pierre Leclerc
Thierry Dupré
siège vacant
Alain Langlet
Brigitte Denamps
Cazier
Représentants De La Fédération Nationale De La Mutualité Française
titulaires
suppléants
Gaël Caux
Michel Barbazin
Sandrine Dingreville
Frédéric Haussoulier
Représentants D’institutions Intervenant Dans Le Domaine De L’assurance Maladie
titulaires
suppléants
Fnath (Association Des Accidentés De La Vie)
Nicole Machat
Alain Varnizy
Unapl (Union Nationale Des Professions Libérales)
Jacques Cabuzel
Udaf (Union Départementale Des Associations Familiales)
Véronique Boulanger
siège vacant
Maryse Deloison
Ciss (Collectif Inter-Associatif Sur La Santé)
Hervé Le Hénaff
Michèle Poulain
En tant que personne qualifiée
Bruno Leblanc
Le Conseil de la CPAM décentralisé à Albert en juin 2014
Membres Consultatifs
Représentants du personnel
titulaires
suppléants
Thomas Rouault
Nadine Douvillé
Hervé Debouchaud
siège vacant
Véronique Désérable
Thierry Dautin
p. 13
p. 14
Introduction
-
NOTRE PROJET D’ENTREPRISE
Notre projet d’entreprise
Trois axes de travail ont été définis en
• Objectif 2 : Garantir la bonne utilisation des fonds
vue de nos ambitions pour 2017.
publics en conciliant des logiques d’efficience et
d’accompagnement de nos publics.
Axe 1 : Enrichir notre offre de service • Objectif 3 : Poursuivre et renforcer nos actions de
dans une logique de prise en charge globale
lutte contre la fraude.
et sur mesure de nos publics.
•
Objectif 1 : Mettre en œuvre des actions en direction des assurés pour faciliter l’accès aux droits.
•
Objectif 2 : Assurer un service de base performant
et homogène à nos publics.
•
Objectif 3 : Simplifier et adapter nos offres de services à nos publics.
Axe 2 : Agir pour la pérennité de notre système
de santé en généralisant sur notre territoire la bonne utilisation des fonds publics.
•
Le groupe de travail du projet d’entreprise
dédié à la gestion du risque
Axe 3 : Rassembler nos énergies autour de nos
valeurs pour une performance collective, dans une organisation solidaire et responsable.
•
Objectif 1 : Définir des valeurs et des modes de
management privilégiés qui doivent animer nos
relations de travail – Mieux travailler ensemble.
•
Objectif 2 : Déterminer des clés de communication
interne pour optimiser nos actions quotidiennes.
•
Objectif 3 : Améliorer notre performance collective.
Objectif 1 : Soutenir la viabilité du système par nos
actions de prévention.
Trois couleurs :
vert : pour les valeurs de l’Assurance Maladie (solidarité,
égalité d’accès aux soins). Le vert rappelle aussi la sécurité et la confiance que notre entreprise se doit de transmettre à son public.
• chair : pour l’humain, les salariés de l’entreprise investis
dans la réflexion et l’avancée du projet d’entreprise.
•
un projet, une identité graphique
Le projet d’entreprise est le fruit d’un travail collectif, décrivant les orientations pour les années à venir. Il fixe les valeurs
communes de l’organisation, les principes de responsabilité
qu’il entend appliquer, ainsi que les comportements requis de
la part de ses collaborateurs.
L’idée : la somme des individus et des activités se croisent
et évoluent ensemble vers une nouvelle image de l’entreprise.
•
noir : pour la sobriété, l’institution que représente l’Assurance Maladie.
Les lignes de deux tailles et épaisseurs différentes peuvent se
croiser à la perpendiculaire pour finir par avancer côte à côte
dans une même direction. Elles dessinent ainsi la poursuite
des objectifs communs du projet d’entreprise et la volonté de
favoriser la transversalité.
p. 15
p. 16
-
LA Somme en 2014
p. 17
LA somme EN 2014
La population de la Somme s’élève à 571 461 habitants selon les estimations 2014 de l’Insee. La densité démographique, de 92,2 habitants/km2, y est
bien inférieure à celle de la France (117,5 hab. /km2)
et l’accroissement de la population, moins rapide. Le
vieillissement de la population s’avère plus élevé que
dans l’ensemble de la région Picardie. Le département est également très rural : l’agriculture constitue
un acteur majeur de l’économie. Les terres agricoles
couvrent les trois quarts de la Somme et l’on y recense
plus de 5 400 exploitations, dont plus de 4 000 de taille
moyenne ou grande.
Rue
Nouvion
Crécy-enPonthieu
La Somme se classe au quatrième rang parmi les
départements frappés par la surmortalité, en comparaison avec la France métropolitaine. Dans le département, les pays du Santerre et du Ponthieu affichent
les taux les plus élevés. Rappelons que la Picardie
dépasse de quinze points la surmortalité moyenne
nationale. En termes de mortalité prématurée
(avant 65 ans), la Somme dépasse également la moyenne française.
Doullens
Abbeville
FrivilleEscarbotin
VillersBocage
Albert
Amiens
Picquigny
Corbie
Poix-dePicardie
Roye
Montdidier
Péronne
0-50
autoroute
50-200
liaison régionale
200-500
liaison principale
Le département compte 47 806 bénéficiaires de la
CMUC (source siam, régime général, année 2014),
soit près de 10,86 % de la population protégée et 11
735 bénéficiaires de l’ACS. Quelques 97 000 personnes vivent avec un revenu inférieur au seuil de pauvreté monétaire et 35 133 personnes n’accèdent pas à
leurs droits. Le taux de pauvreté de 17 %, est supérieur
à celui de la France métropolitaine (14,3 %) et de la
Picardie (15,5 % - source : Insee, 2011). Plus précisément, l’indicateur de précarité qui cumule le taux de
chômage des 15-64 ans, la part des foyers non imposables, le taux de bénéficiaires de la CMU-C et la part
des 15 ans et plus pas ou peu diplômés, également
très défavorable, permet de situer dans le département
les zones d’actions prioritaires.
La Somme se classe au dixième rang des départements les plus touchés par la pauvreté et la précarité. Le revenu moyen par foyer fiscal y est inférieur
de 4,7 % à celui de la Picardie (2011) et très inférieur
Ham
Taux
de mortalité
Taux de
chômage
habitants,
de la population active,
prématurée
d’indice de
de
247
pour 100 000
vieillissement
Altitude (en mètres)
à celui de la France métropolitaine (13,45 % en 2011).
Parallèlement, le département souffre d’un marché du
travail défavorable. Le taux de chômage, en progression de 2 points depuis début 2011, a atteint 11,7 %
au dernier trimestre 2014, à un niveau très supérieur à
celui de la France métropolitaine (10 %).
Taux de
pauvreté
bénéficiaires de la
dans la Somme,
de la population
protégée
(rapport de la population
des plus de 60 ans
sur les moins de 20 ans)
contre 195
en France
métropolitaine
(2009-2011)
contre 10 % en
France métropolitaine
contre 14,3 %
en France
métropolitaine.
(2011)
bénéficiaires de
Taux de
diplômés
15,3 personnes
sorties pas ou peu
diplômées
du système scolaire
pour 100 personnes
de 20 à 29 ans.
(2011)
p. 18
Introduction
-
L’offre de soins dans la somme
La démographie médicale dans le département
de la Somme est globalement stable en ce qui
concerne les prescripteurs (baisse des médecins
généralistes contre une hausse du nombre de
médecins spécialistes) et évolue à la hausse pour
L’offre de soins
dans la somme
taine. La densité des spécialistes s’élève à 64,9 contre
89,3 pour 100 000 habitants. Ce constat est particulièrement marqué pour les chirurgiens-dentistes, les
sages-femmes, et les masseurs kinésithérapeutes.
Cette situation se traduit par des difficultés réelles
d’accès à certaines spécialités voire à un renoncement aux soins avec des phénomènes de transferts
En effet la densité atteint 100,7 généralistes pour hors département.
100 000 habitants, contre 96,5 en France métropoliLe département de la Somme se caractérise à la fois
par une densité en médecins généralistes supérieure
à la moyenne régionale et nationale, mais plus faible
pour les spécialistes qu’au plan national et par de
fortes inégalités dans la répartition de l’offre de soins
ambulatoire.
L’Évolution de la démographie médicale
en 2014 dans la somme (source : fichier praticiens - pes bo)
décembre
2014
décembre
2013
576
infirmiers
libéraux
Doullens
évolution en nombre : 31
taux d’évolution: 5,9%
Albert
Amiens
Péronne
528
dentistes
libéraux
SSR adultes
Privé
Public
Privé
ESPiCblic
Public
SSR enfants
et adolescents
Public
densité de population
(hab / km²)
de 20,54 à 45,52
de 45,52 à 61,76
de 61,76 à 84,42
de 84,42 à 186,73
de 186,73 à 3109,78
21
181
121
119
26
25
285
301
laboratoires
évolution en nombre : -1
taux d’évolution: -0,5%
taux d’évolution: 15%
194
MCO
27
pharmacies
Ham
368
orthophonistes
179
Montdidier
378
Roye
372
sages-femmes
libérales
559
Abbeville
387
taux d’évolution: 4%
taux d’évolution: 2.7%
565
Saint-Valerysur-Somme
décembre
2013
kinésithérapeutes
libéraux
(source : ARS, 2014)
décembre
2014
médecins spécialistes
libéraux
médecins généralistes
libéraux
Etablissements de santé autorisés en médecine, chirurgie, gynécologie
obstétrique (MCO) et Soins de suite et de réadaptation (SSR)
les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes), ainsi que
pour les sages-femmes. En revanche, seize de
fournisseurs, deux dentistes libéraux et un laboratoire n’y exercent plus depuis décembre 2013.
195
fournisseurs
orthoptistes
taux d’évolution: -5.3%
16
15
p. 19
p. 20
p. 21
La CPAM
de la Somme
au service
de ses publics
L’accueil du siège a été rénové en 2014.
p. 22
la cpam de la somme au service de ses publics
Valérie Hadet
Sous-directrice Prestations
INTRODUCTION
Les gains de performance et d’efficience
permettent de dégager des moyens humains pour se consacrer au traitement
de dossiers complexes, telles les demandes de CMU, d’ACS. Cette évolution
est-elle sensible aujourd’hui et permetelle d’améliorer sensiblement l’accès
aux droits et aux soins des assurés ?
Il est difficile d’objectiver tous les gains de performance et
d’efficience, mais nous pouvons souligner le fait que sans les
quick wins, nous n’aurions pas pu faire face à un contexte
de réduction des effectifs. L’implication des équipes de
PLANIR (plan local d’accompagnement du non recours, des
incompréhensions et des ruptures) est indéniable. C’est une
démarche sociale pragmatique qui fédère les agents autour
de valeurs communes. L’organisation d’un accueil sur rendez-vous pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, la
recherche d’éligibilités à l’accueil, la gestion du non-renouvellement des droits et l’accompagnement de nos décisions
ont permis une augmentation de 6 % du nombre de bénéficiaires à la CMU-C et à l’ACS. Il reste cependant encore
En 2014, où en sommes-nous de la dématérialisation et de l’automatisation recherchées depuis plusieurs années dans
le domaine de la gestion des prestations ?
Dans le domaine de la gestion du dossier client, peu de
tâches sont encore automatisées. Hormis les liaisons médico-administratives relatives à l’exonération du ticket modérateur et les liaisons descendantes avec nos partenaires
La dématérialisation n’est pas uniforme sur l’ensemble des (CARSAT, CAF, Pôle Emploi notamment) en matière d’ouverture des droits. La particularité de ce processus tient à
processus, certains sont plus automatisés que d’autres.
la nécessité d’utiliser de nombreux outils pour consulter les
Le pôle prestations en espèces est entièrement dématéria- dossiers, ce qui complique le travail des techniciens. Nous
lisé, soit au travers des outils à gain rapide (« quick wins »), réfléchissons et prenons des mesures pour simplifier ce trasoit grâce à Diadème, système de gestion électronique des vail, mais cela a encore peu d’effet sur la charge de travail.
documents. Il ne reste que deux activités manuelles à ce La qualité de la gestion des droits de base est essentielle,
jour : la gestion du fichier employeur et l’ouverture de droits car elle impacte tous les autres processus de production.
au-delà de six mois.
Cette qualité est au rendez-vous dans notre caisse depuis
Les prestations en nature sont l’un des processus qui a de nombreuses années.
connu le premier outil à gain rapide à la fin des années
90, avec la feuille de soins électronique et la carte Vitale. Le pôle dédié aux établissements planche actuellement sur
Aujourd’hui, beaucoup d’activités sont dématérialisées et la dématérialisation des prescriptions des établissements
nous connaîtrons dans un avenir proche de nouvelles orien- au niveau national.
tations. Notamment, la dématérialisation de l’ensemble du Au sein du pôle CMU, un seul outil à gain rapide existe
processus de facturation, depuis la prescription, jusqu’au actuellement : l’enregistrement automatique des droits à la
règlement. Sur ce point, une expérimentation du service CMU-C pour les bénéficiaires du RSA socle. Cependant, le
SEFI est en cours avec des transporteurs. Le dispositif de taux d’injection reste actuellement à 15 %, car il dépend de
numérisation SCOR permet aussi de suivre et d’envoyer les la qualité de la saisie des informations par les instructeurs
pièces justificatives à l’appui d’un paiement. Il s’agit d’un du RSA. La complexité des dossiers est un frein à la démadispositif de maîtrise des risques et de fiabilisation des paie- térialisation. Il faudrait des mesures de simplification de la
part des pouvoirs publics pour pouvoir aller plus loin.
ments.
p. 23
beaucoup de personnes qui renoncent à leurs droits et nous
avons à cœur aujourd’hui d’aller à leur rencontre et de nous
appuyer sur nos partenaires pour relayer nos informations.
Comment voyez-vous l’évolution du
service aux assurés dans les années à
venir à la CPAM de la Somme ?
Nous avons encore beaucoup de chemin à parcourir dans la
prise en charge générale et individualisée de nos assurés.
Nous ne pourrons réellement réussir à faire reculer le non
recours aux droits et aux prestations sans une stratégie multicanal. Le développement des télé-services destinés aux
assurés, aux professionnels de santé et aux employeurs
est actuellement le seul levier à même de maintenir le haut
niveau de performance de notre socle de service. Le développement des démarches en ligne et la prise en charge attentionnée des publics en difficulté sont les deux évolutions
majeures du service. Cette tendance s’est déjà amorcée et
se renforcera dans les années à venir.
L’actualité
des prestations
La dématérialisation et
la simplification administrative sur
tous les fronts
• Le déploiement de SCOR, outil de simplification
administrative et de performance
Destiné à dématérialiser les pièces justificatives des pharmaciens et des auxiliaires médicaux (notamment les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers), le système de nuEn 2014, 20 % des prescriptions d’arrêt de travail ont été
mérisation des ordonnances SCOR a été déployé en 2013
réalisées en ligne par les médecins et injectées automatiet a connu une belle montée en charge en 2014, grâce à un
quement dans nos bases de données. Parallèlement, les
accompagnement des professionnels par nos équipes. Ce
prescriptions sur papier sont numérisées (via Diadème) et
dispositif permet de rapprocher de manière automatique les
également injectées dans nos bases de traitement. L’enfactures des prescriptions. Il contribue aussi à la fiabilisation
semble représente 87 % de l’ensemble des prescriptions
de nos paiements et améliore par conséquent notre contrôle
d’arrêt et seules 13 % des prescriptions d’arrêts de travail
interne. Il permet par ailleurs de supprimer les coûts liés à
nécessitent l’intervention du technicien.
l’enregistrement et à l’archivage.
• L’automatisation de la gestion des prestations s’est poursuivie en 2014
p. 24
L’actualité des prestations en 2014
p. 25
L’organisation de la gestion
des prestations
Principale direction de la CPAM en termes d’effectifs
salariés, la gestion des prestations est répartie en deux
principaux pôles :
• Les prestations en espèces : ce sont les indemnités
destinées à compenser la perte de revenu liée à un arrêt maladie, maternité ou à un accident du travail. Les rentes d’accident
du travail et les pensions d’invalidité, versées lors de la consolidation de l’état de santé de l’assuré, s’y trouvent également.
Les agences de Péronne et Albert et de Ham prennent en
charge cette activité qui consiste principalement à :
- Vérifier les droits, et les prescriptions de repos des assurés,
ainsi que les périodes concernées,
- Calculer le montant des prestations,
- Le traitement des réclamations.
• Les prestations en nature : il s’agit des remboursements
de soins, de médicaments, de produits de santé divers (lunettes,
prothèses, etc.) et de prestations de fournisseurs (transports,
séances de kinésithérapie, soins infirmiers, etc.).
Ce secteur d’activité est couvert par les agences d’Abbeville,
de Doullens, de Friville-Escarbotin et de Poix-de-Picardie.
Leurs activités principales :
- Vérifier les droits des assurés, les prescriptions et les pièces
justificatives,
- Valider les flux entrants de feuilles de soins électroniques (94
% des feuilles de soins traitées),
- Traiter les réclamations et les doubles paiements.
D’autres services assurent de manière plus spécifique :
• L’actualisation permanente des dossiers de l’ensemble des
assurés. C’est le travail du service de gestion des bénéficiaires.
• Le traitement des dossiers de demande de CMU, de CMU-C,
d’ACS et d’AME.
• Les règlements aux établissements (centres hospitaliers,
CHU, cliniques, structures d’hospitalisation à domicile, établissements de santé médico-sociaux, etc.).
• L’expérimentation de SEFI, pour fiabiliser
la facturation des transporteurs sanitaires
En permettant la numérisation et la transmission sécurisées des pièces justificatives à l’appui du remboursement, la nouvelle solution de facturation SEFI permet
d’éviter les rejets de remboursements de transports par
la CPAM. La profession des transporteurs ne dispose
pas en effet de la solution carte Vitale. Le système SEFI
leur simplifie les tâches administratives et permet aux
assurés de bénéficier d’une meilleure prise en compte
de leurs droits. La CPAM de la Somme a expérimenté ce
système fin 2014 avec six autres CPAM.
Des délais de traitement améliorés
• Dans le domaine des prestations en espèces
En 2014, nos services ont amélioré de manière sensible
le délai de paiement de la première indemnité journalière maladie et accident du travail, par rapport à l’année
précédente. Le délai moyen cumulé fin 2014 était de
31,58 jours, contre 34,75 jours fin 2013. Il est également
notable que depuis septembre 2014, les dossiers sont
indemnisés dans un délai inférieur à 30 jours.
Les collègues de la CGSS de la Guadeloupe, lors d’une mission de formation
• Dans le domaine de la gestion des droits de base
• L’accompagnement des établissements privés
En 2014, le taux d’assurés sans droits du département
de la Somme a atteint 1,30 % et ne fait que se réduire
d’année en année. Par ailleurs, la carte Vitale a été délivrée après demande de l’assuré dans un délai moyen
de vingt jours.
La CPAM de la Somme est en charge du suivi et de l’accompagnement de la facturation, de la réglementation et
des réclamations des établissements privés de la région
Picardie (48 structures en tout, dont 19 dans la Somme).
L’objectif de cet accompagnement est de garantir la qualité et la rapidité de la facturation. Des tests des modifications de réglementation et de tarification, avant leur
mise en œuvre, une ligne téléphonique dédiée et d’autres
mesures ont permis de prévenir les difficultés de facturation. A cela se sont ajoutées des rencontres annuelles
avec chaque établissement, afin de dresser un état des
lieux et de maintenir le dialogue. Ces actions portent leurs
fruits en termes de qualité comme de rapidité de la facturation (98 % des factures traitées dans les cinq jours
calendaires).
L’activité du pôle Etablissements
• La facturation individuelle des établissements
de santé à l’Assurance Maladie (projet FIDES)
En 2014, la généralisation du projet FIDES à l’ensemble
des établissements publics de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie (MCOO) a débuté. FIDES
concerne dans un premier temps les actes et consultations externes. En tant que département expérimentateur, la Somme a intégré dès 2010 trois établissements à
FIDES. Par la suite, douze autres établissements leur ont
emboîté le pas, sur un total de treize éligibles. Ce projet
a nécessité la collaboration des équipes de la CPAM, de
chaque centre hospitalier, de la DGFIP et de l’Agence
régionale de santé.
Les partenariats inter-organismes, sources d’ouverture
et de valorisation professionnelle
• La CPAM de la Somme partenaire de caisses d’Outre-Mer
Suite à la signature de conventions de partenariats avec différentes caisses d’Assurance Maladie
d’Outre-Mer (la CSS de Mayotte, la CGSS de Guadeloupe et la CGSS de Guyane), la CPAM de la
Somme s’est acquittée cette année de plusieurs missions. En Guyane et en Guadeloupe, nos agents
ont assuré des sessions de formation auprès de techniciens recrutés dans le domaine des prestations en espèces maladie et accident du travail. Une mission d’audit et d’organisation auprès de la
CGSS de Guyane a également permis de réaliser un diagnostic et de bâtir un plan d’actions.
• Un partenariat avec la LMG, mutuelle de la Poste
Signée entre la CPAM de la Somme et la CNAMTS, la convention de partenariat porte sur l’accompagnement par notre caisse de la LMG dans les domaines techniques et fonctionnels, en vue de sa
migration vers le système d’information de la CNAMTS. Cette migration a eu lieu à la fin du premier
semestre 2014.
p. 26
Les publics fragiles
p. 27
Les publics fragiles
Garantir à tous les assurés un accès
réel aux droits et aux soins
Le plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions et des ruptures (PLANIR)
PLANIR est né en 2012 de la mission nationale « Assurance
Maladie et publics fragiles » sur les difficultés d’accès aux
droits et aux soins dans un contexte de montée du chômage et de la précarité. Les CPAM du Gard et du Hainaut
ont été les premières à décliner localement cette démarche.
Son caractère innovant repose sur la remise en question
de la relation entre l’Assurance Maladie et ses publics. Les
causes profondes du non recours aux droits et aux soins,
pouvant tenir à la situation sociale spécifique des assurés
et non plus seulement aux facteurs financiers sont examinées. PLANIR comprend ainsi trois axes : le non recours
aux droits et aux soins ; les ruptures liées aux conséquences des modes de fonctionnement administratifs et
des décisions sur les situations des assurés ; les risques
d’incompréhension.
• Le repérage et la prise de contact directe avec les assurés
n’utilisant pas le chèque ACS,
• L’envoi de courriers d’incitation au renouvellement de
l’ACS, puis la relance des destinataires,
• Le repérage des assurés sans organisme complémentaire
dans nos accueils et la proposition d’une offre sur rebond,
• La participation à des forums d’information,
• La conclusion de conventions avec de nombreux partenaires,
• La proposition d’une aide locale supplémentaire à l’ACS
sur le budget d’action sociale et de solidarité.
alain pauly,
responsable
du pôle CMU :
• Lutter contre le renoncement aux soins en
réduisant les dépassements tarifaires
Les partenariats,
un circuit court
pour résoudre
les situations
d’urgence
Au niveau national, l’avenant 8 à la convention nationale
des médecins libéraux a instauré le Contrat d’accès aux
soins, visant la limitation des dépassements tarifaires, afin
de maîtriser le reste à charge des patients. Les bénéficiaires
de l’ACS bénéficient par ailleurs des tarifs opposables de la
Sécurité sociale, quel que soit le secteur d’activité du médecin (1 ou 2) et des sanctions sont mises en œuvre en cas de
pratique tarifaire excessive.
Dans la Somme, les actions suivantes ont permis de réduire de 28 % le taux de dépassement des médecins de
secteur 2 :
• Grâce au travail d’information des délégués de l’Assurance Maladie et à une série d’entretiens individuels avec
la direction de la CPAM, 56 contrats d’accès aux soins ont
été signés, soit 41,2% des médecins éligibles,
• Un observatoire régional des pratiques tarifaires a été
mis en place,
• Faire baisser le renoncement aux soins par
• Le respect des engagements pris fait l’objet d’un suivi
l’accès à une complémentaire santé
rigoureux,
Au niveau national, le plafond de ressources donnant droit • Les bénéficiaires de l’ACS ont été informés de leurs
à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et droits dans ce domaine.
à la CMU complémentaire a été relevé de 8,6 % en 2013
Divers partenariats ont permis de mener à bien le projet
dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre la
PLANIR : avec notamment les CCAS, les associations qui
pauvreté et pour l’inclusion sociale. La labellisation de
œuvrent auprès des publics précaires, telles les structures
contrats de complémentaires santé afin d’en ouvrir le droit à
d’hébergement, les associations caritatives, les missions
des bénéficiaires de l’ACS complètera le dispositif en 2015.
locales jeunes, mais également l’Université de Picardie
Dans la Somme, diverses actions ont été menées, qui ont Jules Verne.
permis d’accroître de 6,5 % le nombre de bénéficiaires de
la CMUC et de l’ACS :
A la CPAM de la Somme, PLANIR a vu le jour en 2013, en
étroite collaboration avec le service médical (échelon local
de la Somme) et le service social de la Caisse de retraite
(CARSAT). Depuis, pas moins de 63 actions ont été déployées et 26 nouvelles sont prévues pour 2015. La COG
2014-2017 et notre projet d’entreprise accordent une place
importante à PLANIR.
« Dès lors qu’une structure sociale accepte de signer une
convention de partenariat avec nous, elle bénéficie d’une
demi-journée d’information et de formation à la constitution
des dossiers de demande de CMU-C, ACS ou AME.
Par la suite, lorsque ces partenaires nous adressent les
dossiers de demande, nous nous engageons à les traiter
dans des délais optimaux. Ils bénéficient d’un contact mail
et d’une ligne téléphonique spécifiques. Au sein du pôle
CMU, une petite équipe prend en charge ces dossiers. Ce
partenariat permet également au service Action sociale et
solidarité de communiquer des informations sur les possibilités de secours, d’aides supplémentaires, etc.
Il s’agit bel et bien d’un circuit court, destiné à résoudre les
situations de non droit et de besoins de soins. En effet, le
dossier arrive majoritairement complet, ce qui permet d’éviter les renvois. Ces structures partenaires jouent le rôle de
relais d’information sur les droits et permettent en cela de
remédier à l’une des causes du non-recours, à savoir, le
manque d’information des publics.
En 2014, nous avons signé dix partenariats, en dehors des
conventions avec les CCAS et les hôpitaux.
Par ailleurs, chaque semaine, les assistantes sociales de
la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) du CHU
d’Amiens et du Centre hospitalier Philippe Pinel viennent
déposer au pôle CMU une dizaine dossiers de patients non
couverts par une assurance maladie obligatoire et/ou complémentaire.
Est-ce l’effet de ces actions de partenariat ou bien de la
conjoncture économique, toujours est-il que l’effectif des
bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS dans la Somme a
atteint 59 541 fin 2014, soit 3 408 personnes supplémentaires assurées. »
p. 28
Les services de la CPAM dédiés à
l’amélioration du recours
aux droits et aux soins
• Le pôle CMU
Un service de la CPAM est dédié aux publics non couverts
par une assurance maladie et/ou par une complémentaire
santé. Les membres de ce service sont particulièrement
formés à la détection et à la gestion des droits des personnes en situation précaire. Dans ce but, ils travaillent
quotidiennement en partenariat avec des institutions
sanitaires et sociales, des associations de lutte contre la
précarité et la pauvreté et d’autres intervenants sociaux.
Au nombre des partenariats les plus récents : des centres
communaux d’action sociale et des structures d’accueil.
• L’action sanitaire et sociale
Conformément aux orientations de la CNAMTS issues
de la Convention d’objectifs et de gestion, la CPAM de
la Somme a poursuivi sa politique d’action sanitaire et
sociale en 2014, en lien avec le Service social, sur les
axes suivants :
Sur le champ de l’accès aux soins et à la santé :
pour ses dépenses de santé dans la limite des tarifs de
la Sécurité Sociale et sans avance des frais. Des forfaits
permettent la prise en charge spécifique de frais de santé : optique, soins dentaires, prothèses auditives, etc.
Sur le champ de la prévention de la désinsertion professionnelle :
en contribuant à la réinsertion professionnelle des personnes en arrêt de travail, déclarées inaptes à leur poste
de travail ou confrontées à un problème d’emploi, du fait
de leur état de santé.
L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) :
les assurés dont les revenus dépassent le plafond d’attribution de la CMU complémentaire dans la limite de 35 %,
peuvent bénéficier d’une aide pour financer leur complémentaire santé.
L’augmentation du nombre
de bénéficiaires
de la CMU-C et de l’ACS en 2014.
Dans la Somme, les bénéficiaires de la CMU-C
représentent 12 % de la population protégée.
Nombre de bénéficiaires en 2014
Evolution sur
2013
CMU-C
47 806
+ 6,5 %
ACS
11 735
+ 4,36 %
Avec un indice de précarité de 526,
la Somme se classe au 86ème rang
des départements les plus touchés
par la pauvreté et la précarité.
Le taux de précarité prend en compte :
•
Le taux de CMU
•
Le taux de chômage
•
La part des foyers imposables
•
Les revenus fiscaux
•
Le taux de pauvreté
•
La part des 16 ans et plus sans diplôme
Sur le champ du retour et du maintien
à domicile :
en accordant principalement des
interventions d’aides humaines pour les
personnes en situation de handicap,
pour les personnes malades en phase
terminale, pour les patients atteints de
maladies graves ou d’accidents et aux
patients en sortie d’hospitalisation.
La politique d’action sanitaire et sociale
vise à faciliter l’accès aux soins des assurés, en particulier des plus précaires
d’entre eux, en leur accordant des aides
financières pour les soins et appareillages optiques, dentaires, auditifs ou
encore pour une hospitalisation. Elle les aide également à
faire face au déséquilibre financier engendré par un arrêt
de travail. Elle participe au maintien ou au retour à domicile des personnes hospitalisées, atteints de maladies
graves, accidentées ou en situation de handicap.
L’action sanitaire et sociale a contribué à la réalisation de
PLANIR, au travers de huit actions, dont cinq relatives à
l’ACS.
D’un montant total de 964 483,49 euros au 31 décembre 2014, le budget de l’action sanitaire et sociale
de l’année comprend notamment :
• Les secours et aides financières, qui représentent 78 %
du budget, incluent essentiellement des aides pour financer les soins dentaires, des soins auditifs, des aides à
caractère social ou encore le forfait journalier. En 2014,
1 487 personnes ont bénéficié de secours et aides financières de la part de la CPAM de la Somme, pour un montant total de près de 478 900 euros. Cette somme est en
progression de 5,72 % sur 2013.
• Le centre de prévention et d’examens de santé (CPES)
Le CPES de la Somme propose des examens de santé
et réalise des actions de prévention à l’intention de l’ensemble de nos assurés et en priorité aux publics précaires.
Le recrutement des publics est réalisé principalement par
les conseillers prévention du CPES qui se rendent dans
les centres de formation, les établissements scolaires et
les associations. Les personnes venant réaliser un bilan
de santé y sont également invitées par courrier.
Sur place, des médecins, des infirmières, des cardiologues, un dentiste et un diététicien accueillent les personnes à partir de quinze ans, désireuses de réaliser
un bilan global de santé, entièrement gratuit. Ces professionnels de santé leur délivrent à cette occasion des
messages de prévention personnalisés et peuvent éventuellement les orienter vers nos services de prévention
en santé (Santé Active, sophia diabète, sophia asthme,
notamment).
• L’aide au paiement d’une complémentaire santé, qui a En 2014, 3 160 personnes précaires ont passé un bilan de
atteint près de 400 000 euros en 2014 et a concerné 7 675 santé au CPES.
bénéficiaires. De plus 468 bénéficiaires ont touché une
Voir également notre partie sur la prévention.
participation au paiement de la cotisation de leur complémentaire santé dans le cadre du dispositif « effet de seuil
ACS ».
Plus le taux est élevé, plus la précarité est forte.
p. 29
Une réunion d’information aux Restos du cœur sur l’accès aux droits et aux soins
les étrangers résidant
en France depuis au moins trois mois, mais sans titre de
séjour, sont couverts pour leurs dépenses de santé dans
la limite des tarifs de la Sécurité Sociale.
L’aide médicale d’Etat (AME) :
• En facilitant l’entrée ou le maintien dans le parcours
de soins, grâce à l’adhésion à un organisme complémentaire et en réduisant le reste à charge, par le biais
Ce pôle a pour tâche l’instruction des dossiers de de- de prestations extra-légales facultatives allouées sous
mande de CMU, de CMU complémentaire, d’aide au conditions de ressources.
paiement d’une complémentaire santé et d’aide médicale • En réaffirmant le caractère ponctuel des interventions
d’Etat. Différentes prestations y sont accordées, sous dif- pour appréhender au plus près les difficultés rencontrées
temporairement par les assurés.
férentes conditions (de ressources notamment) :
• En poursuivant les actions entreprises dans le cadre
La couverture maladie universelle de base (CMU): de la mission CNG de l’Assurance Maladie relative aux
les personnes ne bénéficiant d’aucun régime obligatoire publics vulnérables.
bénéficient du droit à l’Assurance Maladie.
La CMU complémentaire (CMU-C) : l’assuré est couvert
Les publics fragiles rapport d’activité 2014 /// CPAM de la Somme
p. 30
LES SERVICES à nos publics
p. 31
(BMS) et un ordinateur équipé d’une imprimante en libreservice. Les BMS permettent de réaliser les démarches les
Notre présence
plus courantes, tout en évitant la file d’attente. Ces bornes
dans le département
proposent de nombreux services tels que : mettre à jour sa
carte Vitale, imprimer son attestation de droits ou de paieEn 2014, notre réseau d’accueil se compose de dix agences
ment d’indemnités journalières, consulter ses rembourd’accueil (ouvertes 5 jours/5), de huit points d’accueil et de
sements, commander sa carte européenne d’Assurance
40 permanences itinérantes dans 39 communes. A cela
Maladie, ou encore obtenir des formulaires.
s’ajoutent six permanences à destination des publics précaires (centre d’accueil des demandeurs d’asile, consulta- Quant aux ordinateurs en libre-service, ils permettent à
tions Somede organisées par l’association pour la promo- chacun d’avoir accès à l’ensemble des télé-services offerts
tion de la santé des plus défavorisés, foyer Coallia, Maison par l’Assurance Maladie, via le compte Ameli, mais aussi
d’arrêt, Union départementale des associations familiales, à une sélection de sites institutionnels et de partenaires à
Association tutélaire de la Somme). De l’accueil à domicile l’image du site Ameli-direct, Ameli Santé, le site de la CAF,
est aussi assuré par les conseillers service itinérants en de Pôle Emploi, de la CARSAT, de la MSA, du RSI et de
Assurance maladie, notamment pour remettre aux assu- l’URSSAF. La mise à disposition d’une imprimante perrés des créances d’un montant important et envisager les met de démocratiser l’utilisation de l’informatique dans la
modalités de recouvrement.
relation des usagers avec leur service public et d’accroître
ainsi la qualité du service rendu aux assurés. Lors d’un
sondage réalisé à partir de fin 2014, 100 % des utilisateurs
La rénovation de notre poli- du libre-service interrogés se sont déclarés très satisfaits
de pouvoir disposer d’un tel espace.
tique d’accueil des assurés
Animée par deux ambitions, améliorer la qualité du service rendu et moderniser sa relation de service, la CPAM
de la Somme a fortement investi dans ses accueils en
2014. Trois événements majeurs ont marqué l’actualité
des accueils physiques en 2014. Le premier concerne le
développement dans deux points d’accueil d’un espace
libre-service. Le second événement est la rénovation
complète des locaux d’accueil du siège. Enfin, le troisième
élément marquant porte sur la mise aux normes d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite de ses deux
principaux sites.
Le développement d’un espace
libre-service dans
deux points d’accueil
Soucieuse de répondre au mieux aux besoins et exigences
de ses visiteurs, la CPAM de la Somme a équipé deux
de ses sites d’espaces libre-service, dotés de deux types
d’équipements informatiques : des bornes multiservices
La rénovation complète du siège
Dans cette même logique d’amélioration, la CPAM de la
Somme a souhaité rénover entièrement les locaux d’accueil de son siège, inadaptés à l’installation d’un espace
libre-service. Nos assurés disposent désormais de trois
niveaux d’accueil distincts. Pris en charge dès leur entrée
dans nos locaux, ils sont orientés selon leur motif de visite
L’accueil du siège de la CPAM à Amiens
vers le libre-service, vers une ligne d’accueil rapide ou
bien vers une ligne d’accueil personnalisé. De plus, un
accueil sur rendez-vous est désormais assuré. Cette
nouvelle organisation a permis de réduire nos délais
d’attente et de mieux prendre en charge les situations
de vie les plus fragiles.
et les points d’ accueil
12 915
dans nos permanences
280 133
153
rendez-vous à domicile
Le taux de fiabilité des réponses, mesuré par la CNAMTS
par le biais d’appels mystères, a atteint 88,3 % en 2013
et place la plateforme picarde au troisième rang parmi
les 54 plateformes de service nationales.
La mise aux normes d’accessibilité
aux personnes à mobilité réduite
de nos deux principaux sites
L’activité e-mails est par ailleurs prise en charge par
Enfin, la CPAM est particulièrement attentive aux
conditions matérielles d’accueil de l’ensemble de ses
usagers. C’est aussi dans ce cadre que la rénovation
du siège a permis l’installation d’un ascenseur, facilitant ainsi l’accès de son principal site d’accueil aux
personnes à mobilité réduite. L’accueil d’Abbeville,
deuxième site le plus fréquenté dans le département, a
également fait l’objet de travaux d’aménagement pour
en assurer l’accessibilité.
L’accueil téléphonique
et les e-mails
267 065
phonique picarde a reçu 783 202 appels en 2014 et
en a traité 709 756. Quelques 26 % de ces appels ont
concerné des assurés et (dans une moindre mesure)
des professionnels de santé de la Somme.
La plateforme de services de Picardie se compose de
deux plateaux techniques : Amiens (34 téléconseillers)
et Creil (30 téléconseillers). Elle prend en charge l’activité téléphonique (via le 36 46) pour les trois caisses
de la région (Somme, Aisne et Oise). La qualité de
service, rapport entre le nombre d’appels servis (ou
traités) et le nombre d’appels présentés (ou reçus) a
atteint 90,58 % en 2014. L’objectif était fixé à 90 % avec
un socle de performance à 85 %. La plateforme télé-
les téléconseillers du plateau d’Amiens pour les trois
caisses de la région. Il s’agit des e-mails envoyés par
les assurés adhérents au compte Ameli et par les professionnels de santé adhérents d’Espace Pro. En 2014,
le volume de mails reçus s’est accru de 21 %, avec
une nette accélération (+ 37 %) au second semestre,
pour atteindre un volume total de 98 000 mails. Comme
pour les appels téléphoniques, 26 % des messages
concernent des assurés et des professionnels de santé
de la Somme. L’essentiel des demandes concernent les
prestations en espèces (environ 20 %), les prestations
en nature (17 %), puis la gestion des droits (10 %).
L’objectif national de taux de réponse aux mails en
moins de 72 heures a été dépassé de 3,6 points dans
la Somme pour atteindre 98,64 % des mails reçus et
92 % des courriels ont reçu une réponse en moins de
48 heures (douze points au-dessus de l’objectif national). Ces performances, qui sont du même ordre pour
les publics de l’Aisne et de l’Oise, placent la plateforme
de service picarde au huitième rang national en termes
de qualité de service.
Pour en
savoir plus…
Les parcours
destinés
aux assurés
Premiers pas dans la vie active
Afin de répondre au mieux aux besoins de
ses assurés, l’Assurance Maladie a développé des parcours attentionnés. Ces derniers proposent à l’assuré un bouquet de
services, une prise en charge globale de
ses besoins à des moments clés de sa vie
(maternité, perte d’un proche, invalidité).
Ces parcours visent à simplifier la relation
administrative, à faciliter l’accès et le recours aux soins, à accompagner les assurés lors de situations de vie spécifiques et
sont articulés avec de nouveaux services
en santé (accompagnement de la sortie
d’hospitalisation lors d’une intervention de
chirurgie orthopédique et dans le cadre de
la maternité, ouverture d’un service d’accompagnement des patients diabétiques,
etc.).
V
jDQ
Prix d’un appel local sauf surcoût
imposé par certains opérateurs.
L’ASSURANCE MALADIE EN LIGNE
J’ACCOMPAGNE
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au seinPAS
de ma caisse
LES PREMIERS
d’assurance maladie :
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C'est-à-dire…
vos dépenses de santé
(consultations chez les médecins, médicaments,
analyses, séances de kinés, séjours à l’hôpital …)
vous sont remboursées directement
pour la part prise en charge par l’Assurance Maladie
(l’autre partie est prise en charge
par les complémentaires santé)
en cas d’arrêt de travail pour maladie,
vous touchez des indemnités journalières :
il s’agit d’un montant versé pour compenser en
partie votre perte de salaire.
en cas d’accident de travail,
vous êtes couvert dès le premier jour
Comment m’informer
au mieux ?
JEUNE / APPRENTI(E)
VOS RELATIONS AVEC
L’ASSURANCE MALADIE
Le parcours Perte
d’un proche
Je me connecte sur
pour choisir le professionnel
de santé qu’il me faut
avant de consulter.
J’appelle un conseiller
de ma caisse
d’assurance maladie
pour être accompagné(e)
dans mes démarches
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sauf surcoût imposé par certains opérateurs
J’obtiens toutes les
informations sur
Ce parcours est actuellement en phase
d’articulation avec une action du plan local
d’accompagnement du non recours, des
incompréhensions et des ruptures (PLANIR), destiné aux conjoints survivants
retraités, parfois en difficulté suite au
décès de leur conjoint. De même, une action orientée vers l’accompagnement des
familles de victimes d’accidents de travail
mortels est en cours d’élaboration.
J’obtiens toutes les
informations sur ma santé sur
Le parcours
Invalidité
Je me renseigne
Le parcours Première affiliation
Les ateliers collectifs destinés aux nouveaux invalides sont
toujours organisés conjointement avec le service social.
Une réunion est organisée chaque mois. Elle se compose
de deux parties : la première porte sur les droits et les devoirs des assurés, compte tenu de leur nouveau statut ; le
service social intervient dans un second temps à propos de
l’accompagnement proposé et des dispositifs d’accompagnement d’aide au retour éventuel vers l’emploi.
Le parcours Maternité
Abbeville, Albert, Roye, Péronne, Poix). Ces ateliers
connaissent toujours un certain succès avec en 2014, 212
participantes pour 2 239 invitations, soit 9,5 % de participation. Le partenariat construit avec la CAF s’était enrichi
fin 2013 avec l’intervention de la PMI, sur les champs de
la prévention sanitaire et infantile. Le service de la PMI a
souhaité poursuivre son engagement en participant désormais systématiquement à nos ateliers. Enfin, à la suite
du bilan de 2014, il a été décidé d’organiser une nouvelle
session afin de toucher encore davantage de futures mamans. Ainsi, en 2015 trois nouvelles sessions auront lieu
en janvier, en juin et vers octobre.
p. 33
baisse sensible de la fréquentation de ces
ateliers, un nouveau formulaire est désormais joint à l’invitation, afin de connaître le
cas échéant, les raisons pour lesquelles
les assurés ne se déplacent pas.
sur l’examen de santé sur
En 2014, onze parcours attentionnés ont
été déployés à la CPAM de la Somme, dont
trois à l’attention des professionnels de
santé. Un douzième parcours présenté à la
fin de l’année sera lancé en 2015.
Une nouvelle stratégie a été mise en œuvre fin 2014, afin
de favoriser l’usage du compte Ameli chez les femmes
enceintes. Le compte comporte en effet une partie dédiée au suivi de la grossesse et à l’accompagnement de
la petite enfance (0 à 3 ans). Nos courriers accusant réception d’une déclaration de grossesse ou de naissance
incitent davantage à l’utilisation de l’offre dématérialisée
de l’Assurance maladie. Cette stratégie est d’autant plus
payante qu’elle cible une population très réceptive aux
nouvelles technologies. Par ailleurs, des ateliers collectifs
continuent d’être organisés conjointement avec la CAF
et le service de Protection maternelle et infantile (PMI)
du Conseil Général. Deux sessions ont eu lieu en mai et
en octobre 2014. A chaque session, six à sept réunions
se sont tenues sur tout le territoire samarien (Amiens,
- R.C.S. Nanterre B 378 899 363 - Levallois-Perret.
Je souhaite prendre
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d’une entreprise :
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ma situation personnelle,
au décès d’un proche sur
j’appelle le 3646.
RCLI 7.28 - 03/14 - CPAM de la Somme
DEP-PP - mise à jour 01/15 - © Cristof Echard -
p. 32
La CPAM de la Somme a déployé en 2013 et en 2014 un
parcours destiné aux jeunes et aux apprentis qui méconnaissent souvent le rôle de l’Assurance maladie et les démarches à entreprendre auprès de nos services. Soucieuse
de mieux toucher ce public, la CPAM a renouvelé en 2014
les actions entreprises vers nos jeunes publics au cours des
dernières années, notamment vers les Centres de formation professionnelle (CFA). Différentes interventions sur le
Un total de 605 invitations ont été envoyées au cours de terrain nous ont permis de sensibiliser les jeunes apprenl’année 2014 (994 en 2013), afin de proposer aux nouveaux tis aux démarches à entreprendre auprès de l’Assurance
bénéficiaires d’une pension d’invalidité de participer à l’une maladie pour garantir leur affiliation et de présenter les prindes réunions. Au cours de l’année 2014, 127 assurés ont cipales prestations servies par la caisse, en particulier la
souhaité participer à l’une des réunions collectives et ont CMU-C et l’ACS. Ces rencontres sont également l’occasion
bénéficié des informations diffusées lors des ateliers, soit d’échanges autour de l’offre de prévention (bilan de santé
21,6 % du public ciblé. Les participants sont toujours ma- gratuit, Santé Active) et de l’offre dématérialisée de l’Assujoritairement très satisfaits des réunions collectives orga- rance maladie. Grâce à 25 interventions en CFA en 2014,
nisées. Les informations délivrées leur semblent à la fois 350 jeunes ont pu être bénéficiaires de notre offre de serclaires (100 % des participants), et utiles (98,3 % d’entre vices. Plusieurs démarches ont par ailleurs été entreprises
eux). Ils considèrent à 96,4 % avoir appris de nouvelles afin de nouer des contacts avec la Mission locale d’insertion
choses et 99,1 % d’entre eux ont pu poser les questions du Grand Amiénois (MLI). Deux interventions ont eu lieu,
importantes à leurs yeux. Ils apprécient également avoir pu l’une auprès de collaborateurs de la MLI et l’autre auprès
rencontrer d’autres personnes partageant la même situa- d’une association liée à la MLI, qui assure la préparation de
tion et les échanges d’expériences personnelles au cours jeunes aux concours du secteur sanitaire et social.
des réunions sont fortement appréciés par tous. Face à la
p. 34
Les télé-services
ou la modernisation
de nos relations
avec les assurés
Au cours de ces dernières années, la CPAM a enrichi
son offre de service pour proposer un accompagnement individualisé à ses publics en fonction de leur
besoins et tout au long de leur parcours de vie (naissance, déménagement, invalidité..). A cet accompagnement individualisé et sur mesure, la CPAM diversifié ses offres. En lien avec les nouvelles technologies
de l’information, elle propose des offres connectées
(compte Ameli, smartphone, bornes multi-services)
pour l’ensemble de ses publics.
•
p. 35
blissement de santé avec géolocalisation via Amelidirect ;
utilisent leur compte Ameli pour les fonctionnalités suivantes :
Téléchargement du relevé fiscal.
•
attestations de droits en ligne,
Au cours de l’année, 25 705 assurés ont ouvert un • relevés d’indemnités journalières en ligne,
compte, portant le nombre de comptes Ameli à quelques
125 000 dans notre département. Le taux d’adhésion a • commandes de cartes européennes d’Assurance
maladie en ligne,
atteint 40,21 % au 31 décembre 2014 .
De mai à octobre 2014, le nombre d’attestations éditées
Nos actions de promotion
en ligne est passé de 6 354 à 8 836. Cette progression de
plus de 39 % prend en compte l’utilisation de l’ensemble
des téléservices
Des campagnes promotionnelles ciblées, via mailing, de nos télé-services : le compte Ameli, l’application pour
SMS ou courriers ont été lancées, afin que les assurés smartphones et les bornes multiservices.
@ contextes
l’assuré peut suivre pas-à-pas le traitement de son
dossier, sa création, son examen et la décision de
la Caisse ;
Un site Ameli.fr,
un panel d’offres en ligne
Pour les assurés, ameli.fr permet non seulement d’obte- • Suivi de l’enregistrement de l’avis d’arrêt de travail :
nir des informations locales sur sa CPAM, mais égaleil permet à l’assuré de vérifier la réception et l’enrement des informations sur la prévention, sur les droits et
gistrement du document par sa caisse de rattacheles démarches, la carte Vitale, la CMU… Le site Ameliment ;
direct permet de rechercher un professionnel de santé et
de connaître ses tarifs.
• Suivi de la prise en charge d’une affection de longue
durée (ALD) : il permet à l’assuré de vérifier s’il est
Le compte Ameli ou
pris en charge au titre d’une affection exonérante et
le service nomade et accessible
de disposer d’informations sur les modalités de prise
en charge des remboursements au titre de l’ALD ;
En souscrivant gratuitement un compte Ameli, les assurés peuvent visualiser à tout moment et en temps réel le
détail de leurs remboursements de soins et paiements • Affichage des coordonnées bancaires de l’assuré au
format IBAN ;
d’indemnités journalières, télécharger les décomptes de
remboursements, accéder à leurs informations person- • Création d’un espace prévention où l’assuré trouve
nelles (CPAM de rattachement, médecin traitant, bénéfides conseils de prévention personnalisés en foncciaires rattachés…). Ils bénéficient, selon leur situation,
tion de son profil (sexe, âge, situation de famille…).
d’offres spécifiques et adaptées (espace prévention,
Les nouveaux services de l’application pour smartespace maternité…).
phones en 2014 :
En 2014, le compte Ameli s’est enrichi de nouveaux services :
•
Possibilité d’envoyer des messages à la caisse de
rattachement ;
Suivi de l’instruction d’un dossier accident de travail :
•
Recherche d’un professionnel de santé ou d’un éta-
•
L’accueil du siège de la CPAM à Amiens
p. 36
les services aux PROFESSIONNELS DE SANTé
p. 37
Le développement des télé-services
Les services aux
professionnels de santé
@ contextes
L’accompagnement de la nouvelle
CCAM dentaire
Mise en place entre juin et octobre 2014, la nouvelle
classification commune des actes médicaux appliquée
aux chirurgiens-dentistes et aux orthodontistes apporte
une vision globale de l’acte médical. Le passage de la
nomenclature générale des actes médicaux précédemment en vigueur à la nouvelle CCAM a été négocié avec
succès par les professionnels de santé, en partie grâce
à un accompagnement rigoureux de nos équipes. Ce
changement majeur a d’ailleurs été salué par les représentants de la profession dentaire en séance de commission paritaire.
Les télé-services intégrés pour les médecins
Intégrer les télé-services, c’est les rendre directement
accessibles à partir du logiciel métier du praticien. Au
nombre des télé-services patients intégrés à ce jour :
l’avis d’arrêt de travail, la déclaration de choix du médecin traitant et l’historique des remboursements.
A titre d’exemple, nous dénombrions 103 médecins utilisateurs de l’avis d’arrêt de travail intégré en janvier 2014,
contre 27 en décembre 2014. En fin d’année, plus d’une
déclaration sur deux de choix de médecin traitant a été
réalisée sous format électronique.
L’enrichissement d’Espace Pro
Parallèlement, l’Espace Pro s’est enrichi de nouvelles
fonctionnalités avec notamment la commande de tensiomètres en ligne et la mise en ligne du service sophia
(accompagnement des patients diabétiques ou asthmatiques), permettant au médecin de suivre sa patientèle
éligible et adhérente.
Les services
aux employeurs
@ contextes
Le parcours Installation médecin et
médecin remplaçant
Le parcours Installation des infirmiers
A l’instar de la volonté d’accompagnement des médecins
L’Assurance maladie de la Somme a souhaité renouveler en amont du lancement de leur activité, un parcours atson offre de service relative à l’installation des médecins, tentionné a été défini à l’intention des infirmiers. Il vise à
dans le but de mieux coordonner l’intervention des différents sensibiliser les élèves infirmiers aux enjeux de l’Assurance
acteurs internes. Désormais, le rendez-vous d’installation maladie dès leur cursus en Institut de formation de soins
des médecins se déroule en trois temps forts : un échange infirmiers (IFSI), à initier une relation partenariale avec
conventionnel autour des modalités pratiques d’installation, les infirmiers remplaçants en amont de leur installation et
un échange avec un conseiller informatique service autour à mieux accompagner les infirmiers au cours de leur prede l’informatisation du cabinet et un échange confraternel mière année d’activité. De nouveaux partenariats ont vu le
sur les enjeux de maîtrise médicalisée des dépenses. En jour avec les trois IFSI de la Somme, une intervention a été
2014, cinq rendez-vous ont été menés sur ce modèle.
organisée dans deux d’entre eux, et une troisième programmée pour 2015.
Le service BPIJ
(bordereau de paiement des indemnités journalières)
En marche vers la déclaration sociale
nominative (DSN)
Les équipes se sont d’ores et déjà mobilisées pour
accompagner le projet de Déclaration sociale nominative (DSN) qui entrera en vigueur le 1er janvier 2016 et
remplacera la plupart des déclarations sociales. En mai
Un nouveau service, BPIJ (bordereau de paiement des 2015, les grandes entreprises auront l’obligation d’utiliser
indemnités journalières) a été mis en ligne pour les em- la DSN, puis la phase 2, en avril 2015, intégrera les arrêts
ployeurs déjà inscrits à la DSIJ (Déclaration de salaire supérieurs à six mois, les attestations DSIJ relatives aux
pour le versement des indemnités journalières). Ce ser- accidents du travail et aux maladies professionnelles, les
vice permet aux entreprises qui pratiquent la subrogation apprentis, les VRP, les saisonniers, les journalistes et les
d’avoir accès en ligne à leurs bordereaux de paiement intérimaires.
des indemnités journalières.
En 2014, 62 % des déclarations d’accident de travail ont
été réalisées en ligne et 65 % des attestations de salaire
nous sont parvenues via le site net-entreprises.
p. 38
p. 39
Préserver notre
système de santé
gràce à la gestion
des risques
p. 40
introduction
préserver notre système en santé gràce à la gestion des risques
p. 41
Mathilde roy, Directeur adjoint
Dans le domaine de la lutte contre la fraude, nous avons
pour la première fois défini et formalisé une stratégie locale. Nos efforts de maîtrise médicalisée des dépenses
de santé ont porté leurs fruits en 2014 : nous avons réussi
entre autres à réduire la durée des arrêts de travail les
plus longs, à développer l’usage des médicaments génériques en informant et incitant les assurés qui n’y avaient
pas recours et à contenir l’inflation des dépenses de taxis.
Nous avons contribué à diminuer les durées de séjour ou
les recours aux soins de suite et de réadaptation, grâce
aux programmes Prado.
La prévention occupe-t-elle une place
croissante ?
Dans le passé, nous avons privilégié des moyens de prévention classiques : la vaccination contre la grippe, le dépistage des cancers, en particulier celui du sein. La prévalence des différentes pathologies comme le diabète ou
les maladies cardiovasculaires, nous conduit aujourd’hui
Qu’est-ce qui caractérise l’année 2014
à agir en amont, au moyen de nos services d’accompaen matière de gestion du risque et de
gnement et de prévention. Je pense notamment à Santé
maîtrise médicalisée ?
Active dans le domaine de la prévention primaire, aux proEn 2014, nous avons multiplié nos actions de gestion du grammes sophia pour les pathologies chroniques (diabète
risque et renforcé le suivi de nos indicateurs dans ce do- et fin 2014, asthme pour lequel nous sommes site expérimaine. Un partenariat étroit s’est noué avec le service mé- mentateur).
dical, notamment dans le cadre des programmes d’accom- En 2014, le dépistage du cancer du col de l’utérus s’est
pagnement sophia et Prado, mais également en matière ajouté aux priorités de santé publique. Santé Active a pris
de contrôle des arrêts de travail. Nous avons par ailleurs de l’ampleur, avec le déploiement des trois volets : santé
collaboré davantage avec les services de prestations, en du dos, santé du cœur et nutrition. Nous avons dépassé
particulier sur le volet des transports sanitaires.
les 1 000 adhérents au club Santé Active et les ateliers
Parmi nos leviers d’action, je citerai les nombreuses démarches d’accompagnement des professionnels et établissements de santé et la poursuite des échanges confraternels. Nos délégués de l’Assurance maladie ont également
diffusé les recommandations de la Haute autorité de santé
auprès des professionnels de santé. De plus en plus, nous
recourons à des opérations ciblées sur un type de public,
une molécule prescrite ou une classe thérapeutique de
médicaments, afin de donner plus d’impact à nos actions.
Nous avons aussi territorialisé l’action des DAM.
L’espace Santé Active d’Amiens
ont été délocalisés sur l’ensemble du département. Un travail conjoint est mené avec notre CPES pour animer des
ateliers ou des conférences et proposer l’offre de chaque
service (Santé Active et bilan de santé).
Dans le cadre de la mise en œuvre de la rémunération sur
objectifs de santé publique (ROSP) des praticiens, le volet
prévention permet également d’améliorer les pratiques
dans ces domaines. Nous avons encouragé la vaccination
et le dépistage dans les cabinets médicaux en ville, pour
les populations ciblées par ces campagnes.
p. 42
Prévention et services en santé
PRÉvention et services en santé
Santé Active
en 2014
p. 43
Santé Active,
c’est pour
toute la Somme !
téger le coeur ou encore sur les premiers gestes de
l’urgence cardiaque.
Santé Active a poursuivi sa montée en
charge en 2014
Différents facteurs ont permis de faire progresser les
adhésions au service :
Santé Active en bref
Ce service en santé proposé gratuitement aux adultes
assurés au régime général de l’Assurance Maladie
(89 % de la population samarienne), vise à permettre
aux publics de préserver leur capital santé grâce à un
accompagnement personnalisé.
• Le travail de promotion de la déléguée Santé Active
auprès de structures locales et de communes de la
Somme (voir notre interview ci-contre).
• L’organisation régulière d’événements au sein de l’espace Santé Active (expositions, journées d’information,
ateliers thématiques), en étroite collaboration avec le
Centre de prévention et d’examens de santé.
Cet accompagnement se déroule à l’espace Santé
Active, situé à Amiens, au 1, place Léon Gontier (face
• La participation à
à la Maison de la
des forums et des
Culture). A partir
événements hors
d’un entretien de
de l’espace Santé
motivation avec un
Active, en partenaconseiller Santé
riat avec des assoActive,
l’assuré
ciations de promopeut, s’il le soution de la santé,
haite, intégrer le
des structures du
programme. D’une
secteur de la santé
durée maximale
et des collectivités
de trois mois, ce
locales.
programme
se
compose d’ateEn 2014, 696 perliers théoriques et
sonnes ont adhéré
pratiques. Le proà Santé Active
gramme Nutrition
dans la Somme,
L’espace Santé Active d’Amiens
Active permet par
soit près du double
ailleurs de s’entrepar rapport à 2013,
tenir avec une diététicienne par téléphone ou en face ce qui porte le total des adhésions actives fin 2014 à
à face (bilan Nutrition Active), afin de bénéficier des 1074.
conseils personnalisés d’un professionnel de santé.
Le profil des adhérents à Santé Active a quelque peu
Un nouveau programme en 2014, autour évolué en 2014 : Les hommes représentent désormais
de la santé du cœur
le quart des adhérents (14 % en 2013), la principale
A Amiens, trois programmes sont déjà déclinés sur les classe d’âge, les 41-65 ans, reste stable à 55 %, mais
thèmes de la nutrition (depuis janvier 2013), de la santé les 16-40 ans ont légèrement progressé dans l’effectif,
du dos (depuis septembre 2013). Un troisième thème, tandis que les plus de 66 ans (18 % des effectifs) sont
portant sur la santé du cœur a été lancé en avril 2014. Il en recul de quatre points. Les actifs sont davantage
comprend des ateliers sur le fonctionnement du cœur, représentés parmi les adhérents, par opposition aux
sur la nutrition et l’exercice physique à même de pro- retraités, moins présents.
Véronique Garson, déléguée Santé Active,
est chargée de mettre en place les programmes nutrition, santé du dos et santé du cœur dans le département, afin de
donner accès au plus grand nombre à ce
service.
Comment avez-vous choisi
le périmètre de recrutement
d’adhérents à Santé Active ?
Nous nous sommes basés sur les profils santé des territoires, fournis par la CNAMTS. Nous avons ciblé les zones
les plus atypiques, où l’asthme, le diabète étaient les plus
fréquents, où les dépistages étaient le moins pratiqués. Il
s’agit essentiellement de l’ouest et de l’est du département.
Puis, des demandes spontanées nous sont parvenues, notamment grâce à nos échanges à l’occasion de forums à
destination des assurés défavorisés, demandeurs d’emploi
et organisés par le Conseil général. C’est de cette manière
que j’ai rencontré les représentants du lycée agricole de la
Baie de Somme, qui organise des formations dans le secteur sanitaire et social (notamment le diplôme d’Etat d’auxiliaire de vie sociale). Je peux citer également des missions
d’insertion sociale, des centres médico-sociaux, etc. A la
phase de démarchage auprès des élus et des partenaires
ont succédé les contacts avec le public et la prise de rendez-vous afin de mettre en place les ateliers.
Comment le service Santé Active
a-t-il été reçu par le public ?
Toutes sortes de réactions ont été observées. Une infime
part du public ne s’y est pas intéressée. C’est malheureusement une catégorie qui aurait besoin de ce type de service.
En général, le public adhère à la démarche, il salue l’idée.
Il est nécessaire de venir à la rencontre des publics ruraux.
Nous l’avons fait à Corbie en mars à propos de la santé
du dos et à Montdidier pour la santé du cœur. A Flixecourt,
nous rencontrons depuis 2013 de futurs auxiliaires de vie
sociale, un public lui-même en réinsertion, qui transmettra
l’information à ses propres publics. Ils sont cibles d’abord,
acteurs ensuite. Là comme à Abbeville, les participants
sont particulièrement motivés et concernés.
Pouvez-vous déjà observer des effets
de ces ateliers sur les habitudes
des participants ?
Quelles sont les suites de ces
actions de prévention ?
Je dresse un bilan à l’issue de chaque programme. Les
adhérents remplissent un questionnaire et précisent s’ils
souhaitent modifier leurs habitudes de vie. Certains sont
enchantés et décident de prendre soin de leur santé.
D’autres confient que ces ateliers leur ont appris des
choses utiles pour leur avenir personnel et professionnel. A
chaque réponse, l’on constate un besoin de se préoccuper
de sa propre santé. Ces personnes sont prises dans leurs
problèmes et ne prêtent pas attention à leur alimentation,
ne s’autorisent pas à se détendre. Nous observerons les
effets de Santé Active sur la durée.
Sophia est un dispositif d’accompagnement des
patients atteints de pathologies chroniques. D’abord
expérimenté depuis 2008 chez les personnes diabétiques adultes de type 1 et 2, bénéficiaires du
régime général, ce dispositif s’est élargi à la France
entière. Il repose notamment sur un accompagnement personnalisé par téléphone, assuré par des
infirmiers-conseillers en santé, en concertation avec
les médecins traitants.
p. 45
Asthme
Le service
d’accompagnement
en santé sophia
Depuis quelques années, l’Assurance Maladie a
développé des services en santé destinés à mieux
accompagner ses assurés dans des moments-clés
de leur parcours de vie. Le diabète, maladie silencieuse qui touche trois millions de personnes en
France a été l’une des premières cibles.
- Réf. AFF asthme - 12/2013 - © Br
p. 44
Ces adhésions ont principalement été générées
par deux campagnes de promotion téléphonique de
l’offre.
Sophia asthme, les raisons de
l’expérimentation dans la Somme
Depuis octobre 2014, la CPAM de la Somme fait
partie des dix-neuf sites expérimentateurs du programme sophia asthme. Au 5 janvier 2015, la
Somme comptait 396 adhérents (9 252 au plan
national).
C’EST BON
de trouver
un nouveau souffle
sophia des conseils personnalisés
pour mieux vivre avec son asthme.
Connaissance de la maladie et des facteurs
déclenchants de la crise, traitements,
activité physique…
Dans la Somme, sophia diabète a permis une meilleure maitrise des enjeux médico-économiques
liés au diabète. L’amélioration de la surveillance de
l’équilibre glycémique des patients, de leur fonction
rénale, le recours plus régulier aux examens ophtalmologiques ont en effet permis une meilleure
maitrise des dépenses hospitalières et ambulatoires
consécutives au diabète.
Avec sophia, l’Assurance Maladie vise à favoriser
l’amélioration de la prise en charge du diabète et
à prévenir le risque de complications grâce à des
conseils (nutrition, examens périodiques recom- Forte de cette expérience, la Somme été choisie
mandés, etc.).
avec dix-huit autres départements, pour offrir le service sophia à ses patients asthmatiques. Proposé
En France, quelques 1,9 millions d’assurés peuvent
aux 7 545 asthmatiques du département, il vise à
adhérer à ce service.
accompagner une pathologie chronique très invaEn 2014, le dispositif sophia s’est élargi à l’asthme. lidante, qui touche 5 à 7 % des Français. Sa prévalence a doublé ces vingt dernières années en
Sophia diabète
France. Même si le nombre de décès dus à la malaLe programme sophia diabète, pour lequel la Somme die a été divisé par deux entre 1995 et 2013, il reste
fut l’un des premiers sites expérimentateurs, comptait autour d’un millier de personnes chaque année. Le
7 337 adhérents début 2015, pour 21 363 éligibles. nombre de personnes asthmatiques s’est accru, car
La Picardie comptabilisait 18 668 adhérents pour les facteurs de risque environnementaux se sont
multipliés : la consommation de tabac, la sédenta69 987 éligibles.
rité, la pollution atmosphérique, les allergies.
En 2014, 987 patients diabétiques supplémentaires
ont rejoint le programme dans la Somme, dont
354 patients en écart aux soins.
l’accompagnement des patients
à la sortie de l’hôpital
Un service aux objectifs multiples
La prévention
Prado :
Prado dans la Somme

• Répondre à une volonté croissante des patients de Prado a été mis en place dans trois domaines dans la
rentrer à domicile le plus tôt possible et de conserver Somme : la maternité (depuis 2012), l’insuffisance carleur autonomie ;
diaque (depuis octobre 2013) et l’orthopédie (depuis
• Garantir une meilleure coordination ville-hôpital en juin 2014). Des prestations d’aide à la vie (aides-ménagères et /ou portage de repas) sont prévues en cas
lien avec le médecin traitant ;
de besoin pour les deux derniers.
• Contribuer à amplifier
• Prado Maternité a été
et à renforcer la coomis en place au sein du
pération entre les proCH d’Abbeville et compte
fessionnels de santé
520 adhésions fin 2014,
libéraux et les établisavec un taux d’adhésion
sements de santé ;

 
de 95 % des personnes

• Améliorer l’efficience
éligibles au service.
du recours à l’hospitali
• Prado Orthopédie,
sation, en réservant les

déployé avec le CHU
structures de prise en
d’Amiens, a donné lieu à
charge les plus lourdes
170 adhésions fin 2014.
aux patients qui en ont
Interrogés, les particile plus besoin ;
pants se sont déclarés à
• Proposer aux assu88,5 % « tout à fait satisrés, en fonction de leur
faits ».
état de santé des condi• Prado Insuffisance cartions optimales de suivi,
diaque est mis en place
au moment du retour à
au CH d’Abbeville et au
domicile après hospitaCHU d’Amiens et compte
lisation ;
108 adhésions fin 2014.
• Optimiser la rééducaCes résultats ont permis
tion post-opératoire par
d’envisager l’extension
une prise en charge à

du service Prado Mater
domicile ;
 
nité aux cas d’accouchements par césariennes sans
• Diminuer la durée de séjour et améliorer le suivi post- complications et à d’autres établissements, à l’expérimentation de Prado BPCO (bronchopneumopathie
hospitalisation.
chronique obstructive) à la demande de la CNAMTS et
à l’expérimentation de la création du dossier médical
personnel au CH d’Abbeville.
AFF - MAT 01/12//47-2011 - © Corbis -
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
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La prévention consiste en l’ensemble des actions qui
tendent à promouvoir la santé individuelle et collective
(Organisation mondiale de la santé). Elle permet d’entretenir et de développer son capital santé. Il existe
plusieurs types de prévention. La prévention primaire
vise à éviter la survenue de maladies en réduisant
les facteurs de risques (grâce à la vaccination par
exemple). La prévention secondaire a pour objectif de
détecter précocement et de traiter plus facilement (au
moyen notamment du dépistage). La prévention tertiaire s’efforce de retarder l’aggravation des maladies
déjà installées.
• Les bilans bucco-dentaires
Parmi les missions de l’Assurance Maladie figurent la
sensibilisation de la population à l’importance de son
capital santé et la promotion des programmes de prévention.
En 2014, 21 000 euros ont été alloués à des associations de prévention primaire, au titre des actions locales. Ainsi, 14 834 euros ont été accordés à l’UFSBD
(Union française pour la santé bucco-dentaire), au titre
de l’accompagnement des élèves de maternelle et de
primaire de zone d’éducation prioritaire. L’association
Adema, structure de gestion désignée pour la mise en
place du dépistage organisé des cancers, a bénéficié
d’une subvention de 355 709 euros.
• Le dépistage des cancers
La participation au dépistage organisé du cancer du
sein s’est fortement accrue, avec un taux de participation de 59,7 % en 2014 (population cible de 75 403
assurées), contre 54 % en 2013.
Une hausse du recours aux bilans bucco dentaires a
été constatée en 2014 : 32,27 % de la population éligible en juin 2014 contre 30,56 % en juin 2013. L’effectif ciblé reste stable, il compte 26 731 enfants, tous
âges confondus.
La prévention bucco-dentaire est également assurée
par le biais de subventions versées à des associations.
• Les subventions aux associations de
prévention
En revanche, pour ce qui est du
cancer colorectal, la participation
au dépistage organisé a connu
une baisse en 2014 : 28,5% de
participation (41 642 assurés invités) contre 29,5 % en 2013.
Le taux de participation au dépistage organisé du cancer du col de
l’utérus est de 53,5 % (septembre
2014) pour une population cible
de 121 386 femmes.
• La vaccination
antigrippale
En 2014, le taux de couverture
vaccinale était de 49,8 %, sur une
population-cible de 96 554 personnes (données au 11 janvier
2014, sur la campagne de l’hiver
2013-2014).
Un atelier Santé Active à Amiens
p. 47
p. 48
Le Centre de prévention
et d’examens de santé
de la Somme
Ses missions
Le CPES dispense un examen de santé, dont le
contenu est défini par un référentiel national. Une
attention particulière est portée aux populations en
marge du système de santé.
sont orientées vers l’espace Santé Active. Par ailleurs, les professionnels de santé du CPES animent
certains ateliers. En 2014, 125 assurés ont participé
à l’un des onze ateliers animés par les intervenants
du CPES.
Le CPES propose également :
L’examen de santé se déroule sur une matinée. Il
• le protocole national d’expérimentation des risques
comprend :
de chutes, qui permet de détecter les personnes à
• une série d’examens paracliniques réalisés par risques et de les orienter vers leur médecin traitant.
une infirmière et personnalisés selon les facteurs de
• L’éducation thérapeutique du patient diabétique
risques et le suivi médical de la personne ;
de type 2, dispositif qui permet au patient de mieux
• un examen clinique réalisé par un médecin ;
connaître et de mieux gérer sa maladie au quotidien,
offre l’occasion de délivrer une information sur le ser• un examen dentaire.
vice sophia diabète. Il est proposé en accord avec le
55 % des examens de santé réalisés chez des médecin traitant. En 2015, le CPES expérimentera un
publics précaires
programme d’éducation thérapeutique du patient à
risque cardio-vasculaire.
Plus de la moitié des consultants en situation de précarité ont fait l’objet d’un recrutement actif sur le ter- Le CPES, relais d’information
rain par les conseillers du CPES, en partenariat avec pour les assurés de la CPAM
les structures oeuvrant dans le champ de la précarité. Ceux-ci sont informés sur le parcours de soins, les
Ainsi, plus de 2 700 personnes ont été rencontrées et offres de prévention de la CPAM (notamment Santé
pas moins de 77 structures partenaires.
Active), les campagnes de dépistage, la déclaration
Chaque étape de l’examen offre aux professionnels du médecin traitant (177 formulaires de déclaration
de santé du CPES l’occasion de faire œuvre d’éduca- remis en 2014), la CMU et l’ACS, en particulier dans
le cadre de PLANIR (146 dossiers de demande fourtion en santé.
nis en 2014).
Dans ce domaine, le CPES participe à un protocole
Une assistante sociale de la caisse de retraite (CARexpérimental national qui peut comprendre :
SAT) effectue une permanence hebdomadaire au
• un conseil minimal personnalisé qui s’inscrit dans le CPES.
cadre de l’examen clinique ;
Dans le cadre du plan local d’accompagnement des
• des séances d’information collective courtes (35 à non-recours, des incompréhensions et des ruptures
45 mn), sur les thèmes de l’alimentation, de l’activité (PLANIR), un suivi a été mis en place pour les perphysique et de l’hygiène dentaire, proposées par la sonnes nécessitant des soins médicaux ou dentaires
diététicienne à de petits groupes de jeunes de 16 à et signalant des difficultés d’accès aux soins : 148
25 ans en insertion professionnelle et aux personnes personnes ont fait l’objet d’un signalement au service
en surpoids.
social de la CARSAT.
dont 3202 en situation de précarité.
e du cancer
de dépistag
térus
du col de l’u
sur les thèmes de
964
jeunes de 16 à 25 ans en insertion
professionnelle ont participé
personnes en surpoids
728 ont participé
PROTOCOLE
NATIONAL
D’EXPÉRIMENTATION
DESRISQUES
DECHUTES:
713
EDUCATION
THÉRAPEUTIQUE
DUPATIENT
DIABÉTIQUE
DETYPE2
41
(236 présentaient des risques,
dont 33 des risques élevés)
• des ateliers : grâce à la coopération entre le CPES
et Santé Active, les personnes souhaitant les ateliers
p. 49
p. 50
thomas rouault
responsable du pôle Etudes et statistiques
LA MAîTRISE DES Dépenses de santé
p. 51
la maîtrise des dépenses DE santé
Les dépenses
« En matière de maîtrise
médicalisée, notre méthode
consiste à surveiller les
indicateurs de dépenses
de soins et à enquêter le
cas échéant sur les écarts
atypiques avec la normale.
Une fois la cause cernée,
nous pouvons agir.
Surveiller,
enquêter,
puis agir. D’une façon générale, plusieurs services mettent
en œuvre les actions, le
service médical, le service
GDR-Fraudes, les DAM
ou le pôle Etudes et statistiques. Nos actions portent
leurs fruits, mais l’impact de
facteurs exogènes nous empêche parfois d’atteindre
nos objectifs ou masque leurs effets. Dans le domaine
des transports sanitaires, les contrats d’amélioration
de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS)
des établissements de soins ont en partie pour effet de
faire augmenter les dépenses de transports, bien qu’à
terme, cela doive les réduire. La progression importante des dépenses de taxis conventionnés va dans le
même sens. Pourtant, dans le domaine des transports,
les services de l’Assurance Maladie de la Somme
ont beaucoup œuvré pour faire baisser ce poste de
dépenses, notamment en réalisant des contrôles. Sur
le long terme, ces efforts paient et l’augmentation des
dépenses s’est ralentie.
A l’inverse, les dépenses liées aux statines, médicaments destinés à faire baisser le taux de cholestérol,
ont décru de 13%, grâce à une baisse des prix, un effet
important de l’utilisation des génériques et peut-être
sous l’effet des informations sur les risques liés à leur
consommation.
En travaillant sur des cibles précises nous parvenons à
démontrer que nos actions modifient le comportement
des assurés ou celui des professionnels de santé.
Le service GDR-fraudes a ainsi travaillé sur l’amélioration de la facturation de plusieurs masseurs-kinésithérapeutes en partenariat avec le service médical à partir
d’un profil élaboré par le pôle Etudes et statistiques.
Nous avons également réalisé des campagnes cibles
Dans le domaine de la vaccination contre la grippe sai- de sensibilisation auprès de nos assurés consommasonnière, malgré nos multiples actions, le taux de cou- teurs de certains médicaments, pour lesquels il existe
verture vaccinale décolle peu. Là encore, des facteurs un générique moins onéreux que le princeps. Enfin,
exogènes sociétaux agissent contre nous : le manque notre stratégie de contrôle ciblé des arrêts de travail en
de popularité de la vaccination dans la population fran- collaboration avec l’échelon local du service médical, a
çaise, le fait que les vaccins soient réalisés sur la base permis de maîtriser la dépense. Ces actions ont eu des
des souches de l’année précédente et que des per- effets positifs et nous les poursuivons. »
sonnes soient atteintes par une nouvelle souche.
Pour l’année 2014, les dépenses de santé remboursées par la CPAM d’Amiens s’élèvent à 1,538 milliards d’euros, en progression de 3,7 % sur 2013. Les
sommes versées entrant dans le champ de l’ONDAM
affichent sensiblement la même évolution (+3,8 %).
Zoom sur le risque maladie
Cette progression s’explique pour moitié par l’évolution des versements aux établissements de santé
publics, qui augmentent de 4,8 %, et par les dépenses
de soins de ville qui progressent de 3,1 % par rapport
à 2013, tous risques confondus.
Au cours de l’année 2014, les remboursements
Avec un peu plus de 1,363 milliard d’euros, les dépenses liées au seul risque maladie sont en hausse
de 3,6 % par rapport à 2013.
• Soins de ville
de soins de ville ont progressé de 3,4 %, soit moins
fortement qu’aux niveaux régional et national (+ 3,5 %
et + 3,7 %).
Les honoraires du secteur privé ont progressé de 3,3
L’évolution des versements aux établissements de % et ceux des médecins de 3,9 %. Ces derniers se
santé publics résulte d’une forte progression du risque répartissent ainsi :
maladie (3,9 %) qui représente près de 89 % des dé• Les remboursements de médecine générale :
penses. Le risque maternité (+ 21,6 %) et dans une
+ 2,7 %,
moindre mesure le risque accidents du travail (+ 50,8
%) participent de cette hausse.
• Les remboursements de soins spécialisés :
+ 4,9 %.
Répartition des dépenses par risque en 2014
Maternité
AT/MP
3%
4%
Invalidité/décès
4%
Maladie
89%
Les remboursements des actes techniques ont augmenté de 5,6 %, ainsi que les rémunérations et forfaits pour médecin traitant qui croissent de 29,8 % par
rapport à 2013, principalement en raison des soins de
médecine générale et spécialisés.
Les dépenses de soins dentaires enregistrent une
baisse de 0,8 % dans la Somme par rapport à 2013,
alors que ce poste reste stable en Picardie et progresse de 0,6 % sur l’ensemble du territoire national.
Les prescriptions affichent une hausse de 3,5 % dans
la Somme, moins soutenue que celles constatées aux
niveaux régional (+ 3,7 %) et national (+ 4,2 %). Plusieurs postes contribuent à cette augmentation :
- les médicaments, qui progressent de 3,3 % (+ 4,3 %
à l’échelle nationale). Cette hausse affecte principalement la pharmacie hospitalière (+ 44,4 %) et les médicaments remboursés à 100 % (+ 2,3 %).
p. 52
sance de 3,7 % en 2014. Les dépenses de soins hospitaliers publics varient de +3,9 % par rapport à 2013
(+0,9 % en Picardie et +3,6 % en France) et les établissements privés connaissent une hausse de 2,8 % par rapport à l’année précédente (+1,4 % en Picardie et +3,3 %
en France). Enfin, les versements aux établissements
- Les remboursements de soins d’auxiliaires médicaux médico-sociaux progressent de 3,6 % contre + 2,6 % en
progressent de 4,6 % par rapport à 2013, essentiellement Picardie et + 2,9 % à l’échelon national.
en raison de la progression des dépenses en soins infirmiers (+ 5,9 %, de 4 points au-dessus de celle constatée
pour la France entière).
Les actions de maîtrise des dépenses
- La liste des produits et prestations remboursés constitue
le deuxième facteur de hausse des dépenses de prescriptions, avec une augmentation de 6,2 % dans notre
département, contre + 5,6 % au niveau national.
- Les remboursements de frais de déplacement des malades enregistrent une hausse de + 4,1 % par rapport
à 2013, plus soutenue qu’au niveau national (+ 3,5 %).
Cela s’explique principalement par la progression des
remboursements de taxis et de VSL (respectivement +
7,6 % et + 3,5 %).
•
Dépenses en prescriptions pour le risque
maladie (2014)
•
Soins hospitaliers
Les remboursements aux établissements sont en croissoininfirmiers
9%
autres
soinsdemasseurs1%
kinésithérapeutes
5%
biologie
5%
prestations
enespèces
14%
transports
11%
produitset
prestations
11%
En 2014, les montants des indemnités journalières se
sont réduits de 1,63 % par rapport à 2013.
Parmi les actions mises en place localement en 2014 :
• L’envoi de courriers aux assurés sujets à des arrêts maladie répétés,
• Le développement des avis d’arrêts de travail en ligne
(durée indicative par pathologie).
• Un observatoire local des indemnités journalières, assurant le suivi régulier des montants et des durées,
• Le portage des référentiels HAS par les délégués de
l’Assurance Maladie auprès des médecins,
• des déremboursements des médicaments identifiés
à « service rendu insuffisant »,
• De la diffusion des recommandations de la Haute
autorité de santé (HAS),
• Des négociations conventionnelles.
Ces leviers nationaux visent à améliorer la qualité de la
prescription chez les personnes âgées (lutte contre la
iatrogénie médicamenteuse) et à atteindre un taux de
recours aux médicaments génériques de 85 %.
Dans la Somme, le taux de génériques atteint en 2014
s’élève à 83%, soit légèrement au-dessus de la moyenne
nationale (82,24%). Les visites des délégués de l’Assurance Maladie, les actions réalisées vers les assurés
(dont une campagne de communication) ont contribué à
atteindre ce résultat.
En matière d’arrêts de travail
Concernant les arrêts de travail, les domaines d’amé@contextes
p. 53
• Des contrôles médicaux réalisés par le Service médical,
• De l’opération « tiers payant contre génériques »,
•
médicaments
44%
lioration ont concerné la durée moyenne des arrêts liés
aux interventions chirurgicales et l’évolution des montants
d’indemnités journalières.
Afin de favoriser une prescription médicamenteuse avisée et adaptée, des leviers d’action ont été mis en place
au niveau national. Il s’agit notamment :
- Les remboursements d’indemnités journalières
connaissent une hausse de + 1,4 % par rapport à 2013,
notamment sous l’effet de la hausse des indemnités journalières de moins de 3 mois (+ 3,3 %).
•
Dans le domaine des médicaments
LA MAîTRISE DES Dépenses de santé
p. 54
lutte contre la fraude
p. 55
sylvie griffoin
Responsable de la gestion du risque
compagne dans le déploiement des suites contentieuses
des dossiers fraudes.
La détection par les signalements
Les trois phases de la
lutte anti-fraude
la détection : suspicion de fraude, anomalies, atypie, signalements...
• Des partenaires de la lutte contre la fraude
(Pôle emploi, la DGFIP, la CAF, l’URSSAF, le
CODAF, la CARSAT, les autres régimes, la
gendarmerie nationale, etc.).
l’investigation : l’enquête, la procédure qui
• Des professionnels de santé, des assurés, des employeurs, de dénonciations anonymes…
va venir confirmer ou infirmer la détection en
une faute, un abus ou une fraude)
En 2014, 457 signalements ont été enregistrés
dans l’outil de gestion des signalements et du
suivi des suites contentieuses (OG3S). Faute
de précision et d’une identification du préjudice éventuel, 318 signalements n’ont pu être
enregistrés.
Ces signalements émanent principalement :
• Des agences et services, en application du
contrôle interne et des différents contrôles de
cohérence sur les pièces justificatives.
la sanction
225
Répartition des
signalements
386
54%
49,2%
121
26,5%
209
29%
48
48
7%
10,5%
52
61
9%
11,4%
11
2,41%
Cette organisation permet non seulement d’agir localeDe manière générale, le service de lutte contre la fraude ment, mais également de mettre en place des travaux à
travaille beaucoup avec la plupart des agences et tout l’échelle régionale, sur des catégories d’acteurs (comme
particulièrement pour les assurés, le pôle CMU, le service les infirmiers, les chirurgiens-dentistes, les transporteurs
de gestion des bénéficiaires (droits de base), les agences sanitaires ou les masseurs-kinésithérapeutes). Cela peren charge des prestations en espèces. Pour les dossiers met d’agir de manière homogène sur le territoire picard,
relatifs aux professionnels de santé, toutes les agences notamment en termes de sanctions. La CNAMTS déploie
en charge de la facturation, ainsi que le pôle Etablis- également de plus en plus des programmes nationaux
sements, travaillent en synergie avec le service fraudes, de contrôle garantissant sur tout le territoire national un
afin de détecter des atypies et d’éventuelles fraudes en même domaine d’intervention, dans un même calendrier
amont du paiement. C’est notamment grâce au volet avec une parfaite homogénéité des sanctions prises.
contrôle interne de notre activité que certains dossiers
La lutte contre la fraude continue par ailleurs à se propeuvent être stoppés a priori.
fessionnaliser dans la branche. Deux exemples récents
Au-delà de la seule lutte contre la fraude, ce contrôle illustrent cette évolution. L’outil de détection Profileur mis
entre dans le cadre d’une action concertée de gestion du au point au sein de la cellule de coordination régionale de
risque. Cela signifie que si nous constatons des fautes, la gestion des risques a été déployé au niveau national
fraudes ou abus récurrents, nous allons par exemple en 2014, à l’aide de formations notamment. En quelques
adresser un courrier d’alerte à l’ensemble de la profes- clics, cet outil de requête statistique permet de cerner
sion pour l’inciter à davantage de vigilance et de respect quelques éléments sur l’activité d’une profession de sande la règlementation. Tous les transporteurs du départe- té et de déceler des pratiques atypiques. Autre exemple :
ment ont ainsi reçu un courrier du directeur de la CPAM la CNAMTS délivre aux caisses primaires des éléments
en 2014. Nous pouvons amplifier notre démarche en de- de jurisprudence, des fiches techniques ou leur propose
mandant aux délégués de l’Assurance Maladie de relayer des formations d’investigateurs administratifs.
ce courrier au travers de leurs visites.
Cela nous permet de trouver de nouvelles méthodes de
Nous travaillons également énormément avec le pôle contrôle et d’essayer d’être le plus exhaustif possible
Etudes et statistiques, notamment à la recherche des dans les périmètres de contrôle, en essayant également
facteurs de détection et des indicateurs d’atypisme, ainsi de toucher la majorité des publics. »
qu’avec le service des Affaires juridiques, qui nous ac-
La lutte contre la fraude constitue l’un de nos
objectifs prioritaires : elle contribue à la préservation de notre système de santé et s’appuie
sur un fort partenariat. Elle poursuit plusieurs
finalités : dissuader les acteurs du système de
soins (assurés, professionnels de santé, établissements, employeurs, fournisseurs, transporteurs) de transgresser les règles ; mettre
l’Assurance Maladie en situation de faire la
preuve, dans ce domaine, d’une saine gestion des fonds confiés ; mettre fin aux activités
dangereuses des établissements et des professionnels de santé.
2013
En 2014, nous avons par exemple mis en résonnance
l’ensemble des actions de la CPAM vis-à-vis des transporteurs sanitaires dans un plan d’action local concerté.
Les services du contrôle des prestations, de la gestion du
risque - lutte contre la fraude, des prestations en nature,
ainsi que le service médical ont coordonné leurs actions
et cela a permis d’obtenir des résultats satisfaisants, qui
ont abouti à une maitrise de nos dépenses plus efficace
que les années passées.
La lutte
contre la
fraude : une
implication
de tous les
services
2014
« En matière de lutte contre la fraude, nous travaillons de
plus en plus en réseau entre services et entre caisses
primaires d’une même région, ainsi qu’avec de nombreux
partenaires.
LA lutte contre la fraude
interne
partenaires
anonymes
9
1%
particuliers profession(assurés,
nels
employeurs) de santé
p. 56
Les préjudices recensés
•
En volume, la fraude aux IJ a atteint 43 dossiers en 2014 (29 en 2013).
Les principaux griefs :
- les falsifications d’arrêts de travail :
7% des dossiers,
- le cumul d’activité pendant un arrêt de
travail : 55 %,
- les falsifications de prescriptions : 26 %,
- les autres fraudes aux IJ (non-respect des
heures de sortie, fausses déclarations d’arrêt
de travail, arrêts antidatés…) : 12%.
•
Hors IJ, 109 dossiers de fraude sont recensés en
2014 (115 en 2013). Les principaux griefs sont :
- CMUC / fraude à la condition de ressources
ou à la composition du foyer : 69 dossiers,
- Fraude à l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) : 26 dossiers,
- Falsification d’ordonnances : 7 dossiers
- Fausse déclaration pour pension d’invalidité : 3 dossiers
- Les autres fraudes : 4 dossiers.
Les fraudes des assurés
en€
Montant du préjudice assurés en 2014
250000
0
230505
200000
0
142588
150000
0
87817
100000
0
67897
61164
50000
0
P
su réjud
bi ic
en e
IJ
Pr
é
év ju
ité dic
To en IJ e
tal
dé pré
tec ju
té dic
en e
IJ
su Préj
bi ud
ho ice
rs
IJ
év Pré
ité jud
ho ice
rs
T
dé otal p IJ
tec ré
té jud
ho ice
rs
IJ
6733
Le montant du préjudice subi par la CPAM en matière de fraude aux indemnités journalières (IJ) est
en nette augmentation (3 555 euros en 2013), tandis que le montant du préjudice subi hors IJ reste
stable.
En termes de montant du préjudice, la fraude à
l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) représente la part la plus importante avec un préjudice
subi de 82 778 euros et un préjudice évité de
70 039 euros.
•
Nos actions contre la fraude des assurés
en 2014 :
- 91 courriers de rappel,
- 12 avertissements dans le cadre des pénalités financières,
- 29 pénalités financières,
- 50 notifications d’indus (art. L133-4-1 du
code de la Sécurité sociale),
- 13 notifications d’indus (art. L323-6, cumul
IJ/activité),
- 5 dépôts de plainte.
Concernant le préjudice évité, le montant a très
fortement augmenté en 2014. Ce montant fait
désormais partie des indicateurs de performance En 2014, le montant du préjudice moyen pour les
dossiers assurés/employeurs a atteint 1 051,85
de la CPAM.
euros (929,50 euros en 2013).
@ contextes
Le montant moyen d’un dossier fraudes professionnels de santé représente 15 712 euros.
La fraude des professionnels
de santé et des établissements
Le montant total du préjudice subi s’élève à 879 889 • Nos actions vers les professionnels de santé :
euros en 2014, en progression de 34 % sur un an (576
- 2 avertissements dans le cadre des pénalités
890 euros en 2013).
financières,
- 3 pénalités financières (pour 2 transporteurs
Les modalités de communication des données ont
sanitaires et un taxi),
cependant évolué en 2014. En effet, les résultats des
- 70 notifications d’indus,
actions menées dans le cadre des plans nationaux
- 1 procédure ordinale (pour un chirurgien-dende contrôle contentieux (vis-à-vis des EHPAD et des
tiste),
structures d’hospitalisation à domicile notamment)
- 2 dépôts de plainte (un chirurgien-dentiste et
sont désormais pris en compte.
une infirmière).
Répartition du préjudice par catégorie d’acteur
catégorie d’acteur
TOTAL
Nombre de dossiers
3
21
2
20
4
Montant du préjudice (en €)
34 184
62571
70 906
97 247
104 561 510 420 879 899
6
56
p. 57
p. 58
le contentieux
Remises de dettes
le contentieux
Recours
enregistrés
en 2014
Nombre de
dossiers clôturés
en 2014
Nombre de
dossiers en cours
au 31/12/2014
Contestations de droits
106
1071
1040
137
Remises de dettes
22
136
138
20
Admission en non-valeur
9
38
46
1
Total
137
1245
1224
158
L’année 2014 est marquée par une baisse des recours
enregistrés : 1 245 contre 1 570 en 2013 et 1 613 en
2012. Cette baisse s’explique en partie par les travaux
menés conjointement avec le département relation
clientèle sur certains types de contestations, notamment sur les recours suites aux envois tardifs d’arrêts
de travail et aux avis techniques impossibles.
siers en cours de traitement, qui s’élevait à 541 au
31 décembre 2012 et à 491 au 31 août 2013, est en
grande partie due à la mise en place du rejet implicite
qui permet de considérer le recours comme rejeté, dès
lors que la Commission ne s’est pas prononcée dans
le délai d’un mois suivant réception de la contestation.
Après la mise en place d’un plan d’actions au dernier
trimestre 2013 visant à résorber le solde des dossiers
en cours, le recours au rejet implicite a été maintenu
pour certains types de contestations :
Par ailleurs, la diffusion par la CNAMTS, à compter de
juillet 2013 de nouvelles consignes de gestion des envois d’avis d’arrêts de travail tardifs a permis de réduire
considérablement le nombre de contestations pour ce • les contestations des décisions médicales qui s’immotif. Ainsi, de janvier à août 2014, seize contestations
posent à la CPAM et donc à la CRA,
ont été enregistrées sur ce thème, contre 129 sur la
• les contestations des employeurs en AT/MP après
même période en 2013.
examen des moyens soulevés.
Le nombre de dossiers en cours de traitement en
fin d’année reste stable par rapport à la fin 2013 : Cette organisation a permis d’améliorer nettement le
158 dossiers en solde au 31 décembre 2014, ce qui délai moyen de traitement des contestations. Sur l’ancorrespond à moins de deux mois de dossiers entrants. née 2014, ce délai moyen atteint 50 jours, contre 129
Cette pérennisation de la réduction du solde de dos- jours en 2013.
(nombre de saisines)
Sur l’ensemble des Invalidité
contentieux
3%
autres
dossiers
AT/MP
11%
employeurs
clos suite à
18%
une contesIndus
tation de
11%
contentieux
droit, le
AT/MP
Prestationennature
travail de la (horstransports)
assurés
Demandes d’admission en non-valeur
7%
20%
commission
Prestation
Sur 46 demandes, deux ont fait l’objet d’un refus faute et de son
Prestation
enespèces
ennature
de réunion des conditions d’admission en non-valeur secrétariat
transports
et une demande a été annulée par la CPAM. Sur les a conduit
43 dossiers accordés, le total des créances admises en à une infirmation de
non-valeur s’élève à 469 455,20 euros.
la décision initiale de la CPAM dans 21% des cas (220
Contestations de droits
infirmations sur 1040 dossiers clôturés).
Le volet pré-contentieux
La Commission de recours amiable est chargée :
• d’examiner les contestations des décisions de la CPAM,
• d’apprécier les demandes de remises de dettes,
• de statuer sur les demandes d’admission en non-valeur.
Nombre de
dossiers en cours
au 1er janvier 2014
Répartition par types de litiges
La CRA a été saisie de 138 demandes de remises de
dettes dont 128 ont été soumises (dix dossiers clôturés
sans passage en commission, suite à l’annulation de la
créance par l’agence ou suite à un désistement). Sur
ces 128 demandes examinées, la CRA a fait droit en
tout ou partie à 53 % des demandes. Le montant des
remises s’élève à 68 588,34 euros sur un montant total
de créances de 219 516,50 euros, soit 31 % de remises.
Le contentieux général
Recours devant la
Comission amiable
en 2014
p. 59
Les recours entrants portent à 56 % sur des contestations en matière d’Assurance Maladie, contre 44 % pour
les contestations en AT/MP, quel que soit le type de litige
(contestation de refus en AT, prestations en espèces en
AT ou indemnités journalières en AT…).
Répartition des recours entrants
par risque
Maladie
56%
AT/MP
44%
En 2014, les contestations
employeurs et assurés en AT/MP
ont augmenté : elles représentent
38 % des contestations entrantes,
contre 28% en 2013.
La CPAM de la Somme, siège d’une mission
nationale autour du contentieux
Sous la responsabilité du directeur de la CPAM de la Somme et en
partenariat interne avec le service des Affaires juridiques et le correspondant local informatique et libertés, Thierry Galisot, directeur
de missions et ancien directeur d’organisme, est venu travailler au
développement et au suivi d’un outil national de gestion du contentieux et à la rédaction d’un rapport national.
Prévue dans les deux années à venir, la création de l’outil national
de gestion du contentieux (ONGC) pour le réseau des caisses
d’assurance maladie a pour objectif l’instruction et la gestion des
dossiers précontentieux (soumis à la commission de recours
Répartition des dossiers clos par sens
L’infirmation résulte :
•
soit d’une décision de
la commission (dixneuf cas),
•
soit d’un retrait de la
décision initiale par la
CPAM suite aux observations du secrétariat
de la commission (201
cas).
79%
Infirmations
Confirmations
79%
Près d’un quart des décisions de rejets de la CRA sont
contestées devant les tribunaux (202 rejets contestés
sur 820 décisions de rejet). Cette part n’a guère varié
depuis 2013.
amiable) et contentieux (civils, administratifs et de toute autre
nature). Il vise par ailleurs à informatiser la gestion des dossiers,
afin d’en faciliter le suivi et le pilotage, ainsi que les échanges
avec la Caisse nationale d’Assurance Maladie. Dans le cadre de
ce futur outil national, la direction de missions a réalisé dix études
d’orientations de besoins, de benchmarcking institutionnel ou à
l’extérieur sur des produits juridiques existants, ainsi qu’un dossier
de présentation pour la CNIL et un dossier de sécurité.
Deuxième volet de cette mission : la rédaction d’un rapport
d’observations et de propositions sur les perspectives d’optimisation des traitements juridiques au plan national, régional et local.
Il a été réalisé en partenariat avec cinq autres caisses primaires et
remis à la direction déléguée aux opérations de la CNAMTS.
p. 60
le contentieux
Répartition des décisions défavorables par type de litige
Le volet contentieux juridictionnel
AT/MP
assurés
9%
Les juridictions du contentieux général examinent principalement :
• Les demandes de fautes inexcusables en cas d’échec de la phase amiable,
• Les recours dirigés contre les décisions de la Commission de recours amiable portant
sur des contestations de droit,
• Les oppositions à contrainte.
Contentieux
médical
32%
Le contentieux général en 2014
Affaires en Affaires reçues
cours au 1er en cours d’anjanvier 2014 née devant le
TASS*
Affaires
terminées
pendant
l’année
Affaires en
cours au
31 décembre
2014
Contentieux général Total
383
237
257
363
Contentieux général
Maladie et Invalidité
66
64
65
65
Contentieux général
Accident du travail
317
173
192
298
* Tribunal des affaires de sécurité sociale
les consignes existantes de la direction des risques professionnels qui ont été invalidées par des décisions récentes
de la Cour de cassation portant sur la notion de réserves
motivées et sur les conditions du respect du contradictoire
au stade du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. Afin d’anticiper et d’éviter la multiplication des décisions défavorables sur ces thèmes, des
travaux sur les consignes à déployer face aux évolutions
de la jurisprudence ont d’ores et déjà été engagés avec la
coordination régionale. Le service juridique a par ailleurs
présenté ces évolutions aux agents enquêteurs lors du
séminaire enquêteurs de novembre 2014.
AT/MP
employeurs
59%
L’ensemble des décisions défavorables rendues en
matière d’AT MP a en outre donné lieu à une analyse
conjointe avec le service Accidents du travail en avril 2014
et à la détermination d’actions correctrices concernant
notamment les conditions de prises en charge des acciLes expertises défavorables font d’ores et déjà l’objet dents du travail déclarés par les entreprises intérimaires
d’une analyse conjointe avec le médecin conseil chargé (quatre décisions défavorables). Il a été décidé d’adapdu colloque afin d’examiner les possibilités de contesta- ter les consignes de gestion afin d’obtenir directement
tions. Pour l’année 2015, une note synthétique informant de l’entreprise utilisatrice la déclaration préalable et une
le service médical des décisions défavorables invalidant la copie du registre d’infirmerie. En outre, et faisant suite à
position initiale du médecin conseil sera transmise au mé- un avis émis en région, il est désormais considéré que les
decin chef. En outre, le projet de loi Santé prévoit un dis- accidents du travail sans témoins directs et sans constatapositif visant à permettre au médecin conseil de commu- tion le jour même doivent donner lieu à enquête. Un mode
niquer les pièces médicales permettant ainsi de défendre opératoire a été construit en ce sens.
le bien-fondé d’une décision médicale dans les rapports
Le faible taux de décisions défavorables permet de confiravec les employeurs.
mer que la défense de la caisse est bien assurée, que la
S’agissant des décisions défavorables en matière d’AT/MP, CRA joue efficacement son rôle de contrôle de la légalité
dans une grande partie des cas (six décisions sur treize), des décisions de la CPAM, y compris pour les dossiers
le service Accidents du travail et la CRA avaient respecté contrôlés pour notifier un rejet implicite. Les actions correctrices mises en place en
amont avec les services auteurs des décisions contestées, notamment avec le
service Accidents du travail,
portent leurs fruits.
Répartition des dossiers AT/MPpar type de litige
Contestations
assurés
AT/MP
28%
Faute
inexcusable
16%
Le nombre d’affaires en cours traitées par le service reste Sur l’année, 379 décisensiblement identique en début et en fin d’année 2014 sions ont été rendues
Contestations
(363 dossiers en cours fin 2014).
par les juridictions du
employeurs
AT/MP
contentieux
général
56%
Le nombre de recours entrants, 237 en 2014, retrouve son
dont
325
portant
sur
le
niveau habituel (200 en 2012) après un pic en 2013 (337).
fond du litige (hors déComme les années précédentes, environ les deux tiers des cisions avant dire droit
dossiers traités (entrants ou sortants) concernent le conten- et Cour de cassation).
tieux AT/MP et pour un tiers, le contentieux de l’Assurance
Sur ces 325 décisions rendues par le TASS et la Cour
Maladie et Invalidité.
d’appel, seules 22 sont défavorables, ce qui porte le taux
d’infirmation des décisions à 7 % (contre 8,7 % en 2013). Au
Affaires reçues La répartion des dossiers
vu de la répartition des décisions défavorables par types de
en 2014 par risque entrants par types de litiges
litiges, il est notable que les décisions défavorables portent
demeure aussi sensiblement
principalement :
identique aux années précédentes avec une majorité
Maladie
• Sur le contentieux AT MP employeurs (treize décisions
25%
de contestations en AT/MP
défavorables sur 22),
émanant des employeurs.
• Sur le contentieux relatif aux décisions médicales (avis
AT/MP
75%
du médecin conseil et/ou avis du CRRMP) remises en
Fauteinexcusable
11%
causes après expertise ou nouvel avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles
Maladieet
(sept décisions défavorables sur 22).
Répartition des dossiers entrants par
type de litige
La CNAMTS a souhaité
que les services juridiques
mobilisent leurs efforts pour
assister les services risques
professionnels dans le traitement de l’instruction des
décisions de prise en charge
concernant des entreprises
particulièrement contestataires.
Invalidité
27%
Contestations
assurésAT/MP
21%
Contestations
employeurs
AT/MP
41%
-
p. 61
Le palais de justice à Amiens
p. 62
Le contentieux technique
Volumétrie du contentieux technique mutualisé
Dans ce cadre, la CPAM de la
Somme a souhaité améliorer
la coopération entre le binôme
médico-administratif - le juriste
de l’administration et le médecin-conseil du service médical
de l’Assurance Maladie, tout en
garantissant le secret médical.
Le rapport d’incapacité permanente est en effet rédigé par un
praticien conseil. Grâce à cette
coopération, le juriste recueille
les arguments du rapport médical, en identifie les fragilités,
s’approprie les arguments médicaux. Dans certains cas, le
médecin conseil accompagne
le juriste à l’audience.
Un protocole a d’abord été
signé en Picardie, afin d’expérimenter cette coopération médico-administrative.
La formation
au processus
médico-administratif
La Cnitaat à Amiens
Le déploiement du processus médico-administratif en contentieux technique des
accidents du travail et des maladies professionnelles
Sans attendre la fin de cette phase de test, la caisse nationale d’Assurance Maladie a décidé en juin 2014 de généraliser ce fonctionnement et a demandé à la CPAM de la
Depuis 2011, la représentation des organismes d’Assurance Somme de former l’ensemble des binômes juristes-pratimaladie devant la cour nationale de l’incapacité et de la tari- ciens conseils référents régionaux en matière de contenfication de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT) tieux technique. Deux sessions ont eu lieu en septembre
2014 puis une troisième en janvier 2015.
est centralisée à la CPAM de la Somme.
Cette cour implantée à Amiens est la juridiction d’appel du
contentieux technique, le premier degré étant constitué par
le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI). Le contentieux technique traite des différends nés de la contestation
du taux d’incapacité et de l’invalidité.
Parallèlement, le contentieux technique de l’ensemble des
caisses de Picardie a été confié à la CPAM de la Somme
(mutualisation régionale).
La CPAM de la Somme se charge par ailleurs de la veille
juridique et du conseil pour le réseau de l’Assurance Maladie dans ce domaine du contentieux.
Des travaux sont engagés à la suite de la COG AT-MP
2014-2017 qui prévoit la centralisation de l’instruction des
dossiers devant la CNITAAT. La CPAM de la Somme qui
représente déjà les autres CPAM devant la CNITAAT se
verrait ainsi confier en sus l’instruction du dossier devant la
Cour située à Amiens.
p. 63
le contentieux
Dossiers concernant la CPAM
de la Somme
AT/MP
Invalidité
Total
Toutes CPAM de Picardie
% sur le volume
total mutualisé
AT/MP
Invalidité
Total
Nombre de dossiers en cours
au 31/12/2013
329
123
452
42%
855
213
1068
Nombre de dossiers clos en 2014
121
43
164
58%
225
60
285
Nombre de recours engagés
en 2014
166
90
256
32%
594
177
810
Nombre de dossiers en cours
au 31/12/2014
374
170
554
34%
1224
330
1593
Répartition des dossiers en cours par organisme au 31 décembre 2014
Répartition par sens des décisions de justice notifiées en AT/MP en 2014
CPAM02
19%
CPAM60
47%
AT/MP
Tous types de recours
CPAM80
34%
Répartition par sens des décisions de justice notifiées en Invalidité en 2014
Nombre de décisions confirmées
Nombre de décisions infirmées
CPAM 02
12
6
33%
CPAM 80
50
21
30%
CPAM 60
27
21
44%
Invalidité
Nombre de
décisions
confirmées
Nombre de
décisions
infirmées
Taux
d'infirmation
3
2
40%
22
1
4%
6
1
14%
31
4
11%
Taux
d’infirmation
p. 64
Les services supports
-
Les services supports,
moteurs de notre performance
La gestion des créances
Au 31 décembre 2014 un total de 50 millions d’euros était en solde en comptabilité, dont une part
correspond à des créances dites « actives » :
•
Maîtriser les activités pour
garantir l’efficacité collective
et ses annexes et des différents
budgets de la CPAM (gestion
administrative, action sanitaire
et sociale, centre de prévention
et d’examens de santé, FNPEIS,
fonds d’action conventionnelle).
La gestion de trésorerie
La maîtrise des activités d’une caisse
primaire d’Assurance Maladie
Le paiement des prestations
représente entre 4 et 9 millions
d’euros réglés chaque jour,
soit 3 045 995 opérations de
virements exécutées en 2014.
En 2014, la CPAM a renouvelé ses marchés bancaires.
Elle a notamment changé de
partenaire financier pour les
virements hors zone euro, qui
sont désormais confiés à la Citibank basée à Dublin, en vertu d’un contrat signé
par la CNAMTS pour l’ensemble du réseau. Depuis le 1er novembre 2014, 51 opérations hors
zone euro ont été réalisées, pour un montant total
de 38 626,75 €.
Pour la CPAM de la Somme, les dépenses annuelles pour 2014 représentent un total de 1,5 milliards d’euros. L’Objectif national
d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie fixé chaque année
Le rôle de l’agence comptable
par le Parlement à partir des prévisions d’évolution des dépenses
L’agence comptable intervient dans la gestion des comptes et de
et recettes de l’Assurance Malala comptabilité des processus de la CPAM et co-pilote le disposidie a été fixé pour 2014 à + 2,40 %
tif de contrôle interne. A ce titre, elle accompagne les pilotes de
au niveau national. La CPAM de
processus dans la mise en œuvre des référentiels nationaux et
la Somme affiche un résultat de
la production des éléments demandés par la CNAMTS dans le
+ 4,58 %.
cadre de la validation des comptes annuels. Elle audite en outre
La comptabilité
Le service comptabilité oeuvre
tant dans le domaine des prestations que dans le domaine budgétaire. Il assure également les
opérations de contrôle de la paie
les processus et supervise la prise en compte des recommandations formulées par l’audit national. Elle participe par ailleurs
à la supervision du dispositif de contrôle interne en exécutant
les consignes de contrôle national, le PCSAC. Elle réalise des
contrôles complémentaires en partenariat avec les managers
locaux ou les services de GDR ou de lutte contre la fraude et
propose ou participe aux travaux d’optimisation des processus
métiers.
les prestations indues à récupérer, issues
d’erreurs de liquidation ou de facturation des
professionnels de santé (438 000 euros) ;
•
les indus pour fraude, soit 1,547 millions d’euros ;
•
des avances et acomptes aux cliniques et hôpitaux publics, soit 25,8 millions d’euros, régulièrement compensés ;
•
des participations forfaitaires et franchises soit
3,97 millions d’euros dont le recouvrement
s’opère automatiquement au fil de la liquidation ;
•
les créances « Recours contre tiers » (5,30 millions d’euros) gérées par la CPAM de l’Aisne
depuis 2007 dans le cadre de la mutualisation ;
•
Les autres créances correspondent pour l’essentiel à des créances dites « douteuses » (12
millions d’euros, dont 10 millions de dossiers
Recours contre tiers).
La gestion du FIR
Jusqu’alors confié à l’agence comptable de la
CPAM, la gestion du fonds d’intervention régional pour la qualité et la coordination des soins
(quelques 43 millions d’euros), sera du ressort
de l’Agence régionale de santé (ARS) à partir du
1er janvier 2016. Le FIR sert à financer de nombreuses activités dans le domaine de la restructuration de l’offre de soins : développement des
maisons médicales de garde, des réseaux de
soins, de la télémédecine, etc.
²
p. 65
de l’agent comptable, la mesure des indicateurs
de fiabilité de la production et l’exploitation des
requêtes paiements multiples. La dématérialisation des attestations de salaires et de l’intégralité
des pièces entrantes (via le système Diadème) au
sein du processus Prestations en espèces à partir
de 2014 ont beaucoup facilité son travail.
Le suivi des indicateurs de fiabilité de la production a pris une dimension croissante ces dernières
années. Toutes les branches sont dorénavant astreintes à en établir annuellement. Les résultats
de l’exploitation des requêtes relatives aux paiements multiples ont également une grande importance. En effet, leur montant total équivaut à celui
des fraudes détectées chaque année.
En 2014, la CPAM a réussi à récupérer le score
de validation des comptes de 100 % qu’elle avait
atteint en 2011 et en 2012, qui faisait également
partie des objectifs de son contrat pluriannuel de
gestion.
Le service Audit - Qualité
En 2014 cinq audits ont été réalisés sur des processus métier et quatre sur des procédures informatiques ainsi que les audits de trois des sections
locales mutualistes, en partenariat avec des gestionnaires maîtrise des risques.
Un gestionnaire maîtrise des risques formé à la
technique de l’audit a également participé à un
audit diligenté par la CNAMTS relatif à la gestion
des prescriptions d’indemnités journalières. L’auditrice interne a pris en charge les réponses et le
suivi de la mise en œuvre d’un audit national sur
les risques psychosociaux.
La maîtrise des risques
En 2014, le co-pilotage du contrôle interne dans
toutes ses dimensions (contrôle, audit, accompagnement des pilotes de processus) s’est traduit par :
•une validation des comptes de la CPAM de la
Somme à 100 % par la CNAMTS ;
•une participation active à la préparation du déploiement du système de management intégré.
Le service contrôle
Il assure la réalisation du plan de contrôle socle
Le service comptabilité
p. 66
Les services supports
L’administration
générale
-
Le service gestion électronique des documents
La politique des
ressources humaines
Le département des Ressources humaines est
chargé de l’administration du personnel, de la
paie, de la formation et de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. Il suit
également le budget du personnel.
Le département administration générale gère
la conduite des projets immobiliers, la sécurité des biens et des personnes en lien avec le
CHSCT, le budget, les contrats, le patrimoine,
le plan de continuité des activités. Elle s’est
particulièrement investie en 2014 dans les domaines suivants :
Indicateurs sociaux
Relations sociales
- Des travaux de réaménagement du siège,
destinés à améliorer les conditions de travail.
Âge moyen : 46,5 ans
88 temps partiels
82,2% de femmes
- L’amélioration de l’accessibilité du site d’Abbeville.
- La mise en place d’actions de maîtrise des
coûts : frais de mission, ouverture des marchés
de l’énergie…
L’informatique
Le département informatique veille à la diffusion
des applications, à la gestion des habilitations
aux applications Assurance Maladie. Il assure
le câblage et le paramétrage des machines,
le suivi de la sécurité du réseau, l’installation
d’applicatifs et la maintenance des postes informatiques et des périphériques.
En 2014, l’équipe informatique s’est notamment
concentrée sur la préparation et la migration de
l’administration et de la gestion du réseau local
vers un réseau national, prévues par le schéma
directeur informatique national.
Cette année, dans le but d’améliorer les conditions de travail, le pôle gestion des bénéficiaires
a été équipé de doubles écrans. Près de 200
postes de travail ont également été remplacés
dans le cadre des opérations de renouvellement pluriannuel et une nouvelle suite logicielle
a été installée. Au final, le service informatique
est intervenu à plus de 4000 reprises auprès
des utilisateurs.
1000 demandes
internes
11 accords
locaux en vigueur
578 salariés
62 managers
6 agents
de direction
La gestion électronique
des documents
Frais de personnel
En 2014, le service GED a continué à étendre
son périmètre d’action en numérisant et en indexant davantage de documents. Une partie
des activités de gestion des bénéficiaires et
du contentieux bénéficient désormais de ces
services. L’objectif des prochaines années est
de poursuivre la dématérialisation de nos flux
entrants. En 2014, 630 756 documents ont été
numérisés via le logiciel Diadème et 465 515
feuilles de soins papier ont été triées et numérisées.
149 209 €.
7 891 heures
253 agents formés
26 111 361 €
222 avancements
de salaire
Il assure une veille réglementaire et reporte
dans la base documentaire de la CPAM les évolutions législatives et réglementaires. Il répond
aux sollicitations des processus prestations afin
de résoudre des cas complexes et effectue des
analyses réglementaires et législatives à la demande de la direction. Il participe également à
l’animation de formations techniques. Ce service
travaille actuellement à la mise en place d’une
instance de supervision pour le suivi de la mise
en œuvre des instructions nationales.
Le service
communication
Directement rattaché à la direction, ce service
élabore la stratégie de communication et les
plans de communication externe et interne qui en
découlent.
Formation
Le service GED est en charge de l’économat
(la gestion des fournitures pour les agences et
les services, des imprimés, et des dépliants),
du service labo-reprographie (PAO, gestion
des imprimés internes, reprographie), de la
gestion des flux entrants et de l’affranchissement du courrier.
Le service
documentation
et conseil
Le contrôle de gestion
Ce service réalise le suivi des résultats du contrat
pluriannuel de gestion (conclu avec la CNAMTS),
l’analyse du diagnostic de performance, la fiabilisation de la comptabilité analytique, l’optimisation
des activités et des processus, l’adaptation des
méthodes de travail aux nouveaux outils informatiques et la conduite de projets transversaux.
Sur le plan interne, le service communication est
chargé de la gestion de l’intranet en collaboration
avec le service documentation. Il relaie, notamment via ce canal, les différents messages de
la direction et toutes les informations utiles à un
bon fonctionnement des services. Les éléments
relatifs à la vie au travail sous tous ses aspects
y tiennent une place importante. En lien avec la
direction, le service communication organise par
ailleurs des événements internes (séminaires de
cadres, forums d’agents, animations, etc.).
Sur le plan externe, le service communication dispose de différents moyens, tels que les relations
presse, la signalétique (en lien avec les services
gestion du patrimoine et relation client), des supports de communication imprimés, audiovisuels
(vidéos notamment) et les pages locales du site
ameli.fr.
p. 67
p. 68
p. 69
Annexes
p. 70
ANNEXES
ANNEXES
p. 71
les Commissions
paritaires
locales et départementales
Nb réunions
en 2014
Commissions Paritaires
Régionales
2
CPR médecins généralistes et
spécialistes
CPR centres de santé
CPD chirurgiens-dentistes
2
CPR pharmaciens
CPD orthophonistes
2
CPL médecins généralistes
et spécialistes
CPL pharmaciens
2
CSPD masseurs kinésithérapeutes
2
Commission de concertation des trans2
porteurs sanitaires
CPL infirmiers
2
CPL taxis
1
CPR masseurs kinésithérapeutes
CPR chirurgiens-dentistes
CPR orthophonistes
CPR orthoptistes
CPR infirmiers
CPR sages-femmes
Nb réunions
en 2014
2
2
2
0
2
1
2
2
2
Travail de groupe en séminaire
Evolution des charges
par gestion comptable
GESTIONS
1 – gestions techniques maladie
2 - gestions techniques AT-MP
3 - gestion SM (action sanitaire et sociale)
4 - gestion administrative
- services administratifs
- services informatiques centralisés
2014
2013
montants en
milliers d’euros
montants en milliers
d’euros
Evolution
2014/2013
en %
1 627 804
65 536
1 219
1 578 028
65 303
1 218
3,15%
-0,36%
-0,08%
31 065
31 711
-2,04%
5 – gestion prévention de la maladie – PM + CPES
2 734
2 709
-0,92%
6 – gestion FAC (fonds d’actions conventionnelles)
922
894
3,13%

Rapport d`activité

Transcription

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