Attestation de l`employeur

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perception sensorielle qui communique une information, indique une action, sollicite une réponse ou distingue un élément visuel. Ce formulaire nécessite également l’activation du Javascript. Si vous éprouvez des difficultés techniques, veuillez communiquer avec le service à la clientèle au numéro suivant : 1 8 0 0 4 6 3 - 5 5 3 3.}
Guide de l’annexe « Attestation de l’employeur »
(Partage du patrimoine familial relatif aux régimes de retraite du secteur public)
390
(2016-01)
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Afin de permettre à Retraite Québec d’évaluer les droits accumulés dans le ou les régimes de retraite de la personne
mentionnée dans la partie A, l’employeur doit fournir les renseignements requis dans cette annexe. Cette dernière doit
être remplie dans tous les cas, sauf si nous versions déjà, à la personne en question, une rente de retraite ou une
rente d’invalidité à la date de l’évaluation des droits.
Le formulaire est prescrit en vertu de l’article 150 de la Loi sur le régime de retraite des employés du gouvernement et des
organismes publics (RLRQ, chapitre R-10). Vous devez faire remplir une annexe par chacun des employeurs de la
personne mentionnée dans la partie A.
La personne qui fait la requête remplit les parties A, B, C, et D et demande à une personne autorisée représentant
l’employeur de remplir les parties E, F, et G.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À CHACUNE DES PARTIES DE CETTE ANNEXE
Partie A – Renseignements sur l’identité de la personne qui participe ou qui a participé
au régime
Vous devez inscrire les renseignements sur la personne pour laquelle vous désirez obtenir un relevé des droits. Celle-ci
doit participer ou avoir participé à l’un des régimes du secteur public que nous administrons.
Partie B – Renseignements sur l’identité de la personne qui fait la requête
Vous devez inscrire les renseignements sur la personne qui fait la requête, c’est-à-dire : personne qui participe
ou qui a participé au régime, personne retraitée, conjointe ou conjoint ou personne autorisée qui représente la personne
qui fait la requête.
Partie C – Date d’évaluation des droits
• La date d’évaluation des droits doit correspondre :
»» à la date de la fin de la vie commune choisie par les conjoints et qui doit être confirmée dans le jugement rendu
par le tribunal; OU
»» à la date de l’introduction de la procédure de séparation légale, de divorce, d’annulation de mariage,
de paiement d’une prestation compensatoire, de dissolution ou d’annulation de l’union civile. La date
de l’introduction de la procédure est la date où la procédure est déposée au greffe de la Cour supérieure
du Québec; OU
»» à la date indiquée dans la déclaration commune notariée, dans le cas des conjoints unis civilement
qui procèdent à la dissolution de leur union devant un notaire. Important : Il s’agit de conjoints liés
par une union civile et non par un mariage civil. L’union civile existe au Québec depuis le 24 juin 2002.
• Dans le cas des conjoints qui n’ont pas introduit de procédure, mais qui sont en médiation familiale avec
un médiateur accrédité, la seule date admise pour l’évaluation des droits est la date de fin de la vie commune.
• Lorsque la date de la fin de la vie commune est choisie par les conjoints comme date de l’évaluation, elle doit
être confirmée par le tribunal avant de faire une demande d’acquittement de la valeur des droits. En l’absence
de confirmation, nous ne pourrons procéder à l’acquittement.
• Avant de faire une demande de relevé des droits, vous devez vous assurer que la date de l’évaluation que vous
nous indiquez est celle qui est ou qui sera inscrite dans le jugement ou la déclaration commune notariée.
Retraite Québec Guide 390 (2016-01) 1 de 2
Partie D – Signature de la personne qui fait la requête
Vous devez signer, dater et envoyer cette annexe à l’employeur de la personne mentionnée dans la partie A afin
qu’il puisse remplir les parties E, F et G.
Partie E – Renseignements sur l’identité de l’employeur
Le représentant autorisé de l’employeur inscrit les renseignements pertinents.
Partie F – Renseignements d’ordre financier
À l’aide du Guide de la déclaration annuelle de l’employeur, la personne autorisée chez l’employeur inscrit les
renseignements d’ordre financier pour l’année d’évaluation et l’année précédente.
L’année de l’évaluation correspond à l’année inscrite par la personne qui fait la requête dans la partie C « Date de
l’évaluation des droits ».
Note : Selon les dispositions du Code civil du Québec relatives au patrimoine familial, la personne autorisée chez l’employeur doit fixer les renseignements d’ordre financier à la date de l’évaluation des droits ou à la date
de fin d’emploi, si celle-ci est avant la date de l’évaluation des droits.
Partie G – Signature de la personne autorisée chez l’employeur
La personne autorisée par l’employeur signe le formulaire afin d’attester que les renseignements fournis sont exacts
et complets.
Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis dans ce formulaire et, le cas échéant, dans les documents qui doivent y être
annexés sont nécessaires à l’étude de cette demande. Seuls les membres autorisés de notre personnel y ont accès
lorsque ceux-ci sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.
À l’exception des sections facultatives, le fait de ne pas fournir l’information demandée peut entraîner des délais
de traitement ou le rejet de cette demande.
La Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels permet
à la personne concernée par ces renseignements d’y avoir accès et de les faire rectifier.
Important : Pour assurer la confidentialité des renseignements personnels que contient l’annexe et pour se conformer
à la Loi, l’employeur doit expédier directement cette annexe à Retraite Québec.
Il est suggéré à l’employeur d’envoyer à la personne qui fait la requête une confirmation de l’envoi
de cette annexe à Retraite Québec.
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Annexe « Attestation de l’employeur »
390
(Partage du patrimoine familial relatif aux régimes de retraite du secteur public)
(2016-01)
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Partie A – Renseignements sur l’identité de la personne qui participe ou qui a participé au régime effacer les données.
Nom de famille
Numéro d’assurance sociale
Prénom
Date de naissance
Année
Mois
Jour
Nom de famille selon l’acte de naissance (s’il est différent)
Partie B – Renseignements sur l’identité de la personne qui fait la requête
Nom de famille
Numéro d’assurance sociale
Prénom
Téléphone (ind. rég.)
Adresse de domicile (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale)
Ville, village, municipalité
Province
Code postal
Nom du cabinet juridique ou raison sociale (s’il y a lieu)
Télécopieur (ind. rég.)
Partie C – Date d’évaluation des droits
Date de l’introduction
de la procédure
(selon le plumitif civil)
Année
Mois
OU
Jour
Date de la fin
de la vie commune
Année
Mois
Jour
OU
Date indiquée dans la
déclaration commune notariée
Année
Mois
Jour
Important : Vous devez remplir une seule case. De plus, la case « Date indiquée dans la déclaration commune
notariée » peut être remplie pour des conjoints unis civilement, mais pas pour des conjoints mariés civilement.
Partie D – Signature de la personne qui fait la requête
J’atteste que les renseignements fournis dans les parties A à D de ce formulaire sont exacts et complets.
Signature de la personne qui fait la requête
Retraite Québec Date
Année
Mois
Jour
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Note : Les parties E, F et G doivent être remplies par une personne autorisée chez l’employeur.
Numéro d’assurance sociale
Partie E – Renseignements sur l’identité de l’employeur
Nom de l’employeur
Numéro de l’employeur
Adresse (numéro, rue, case postale, route rurale)
Ministère
Téléphone (ind. rég.)
Ville, village, municipalité
Province
Code postal
Numéro de l’employé
Partie F – Renseignements d’ordre financier
Veuillez noter que la partie F « Renseignements d’ordre financier » du formulaire 390
est remplacée par le formulaire Attestation de l’employeur transitoire (205).
Partie G – Signature de la personne autorisée chez l’employeur (voir les instructions du guide ci-joint)
J’atteste que les renseignements fournis dans les parties E à G de ce formulaire sont exacts et complets.
Nom de famille et prénom de la personne autorisée
Téléphone (ind. rég.)
Poste
Télécopieur (ind. rég.)
Date
Année
Mois
Jour
Signature de la personne autorisée
Vous avez fini de remplir le formulaire.
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Retraite Québec
475, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5X3
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418 643-4640 (région de Québec)
1 866 627-2505 (sans frais)
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