BULLETIN D`ADHESION Saison 2015-2016

BULLETIN D'ADHESION
Saison 2015-2016
(à renseigner et à remettre dûment complété à l'un des responsables de l'association)
COORDONNEES
Prénom
Nom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
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Twitter
Contact en cas d’accident
Téléphone du contact
La cotisation à MAKOTO pour la saison 2015/2016 est de 80€, elle inclut la licence à la Fédération Française de Judo et son assurance,
l’adhésion à la Fédération Sportive Gaie et Lesbienne*, au centre LGBT, ainsi qu’à PARIS 2018.
Pour vous inscrire, merci de fournir :
le présent bulletin d'adhésion complété et signé,
un certificat médical de moins d’un an mentionnant : « non contre-indication de la pratique du judo et du jujitsu en compétition »,
la demande de licence FFJDA obtenue sur www.ffjudo.com,
Un chèque de 80€ à l'ordre de : « Association de judo-jujitsu MAKOTO »
SITE INTERNET ET RESEAUX SOCIAUX
Oui
Non
J'autorise MAKOTO à faire apparaître dans l’espace « membre** » du site internet de l'association (www.judo-makoto.fr) les informations suivantes
me concernant :
Ma photo
Mon adresse mail
Mon téléphone
Mon adresse postale
REGLEMENT INTERIEUR
Je m'engage à respecter le règlement intérieur*** de l’association auquel j'adhère.
Date
Signature
* Pour plus d’informations : www.fsgl.org
** L'espace « membre » du site est réservé aux membres de l'association et accessible par identifiant et code d’accès remis par MAKOTO.
*** Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles sur demande à [email protected] et sur l’espace membre du site http://judo-makoto.fr
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion, Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi
du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir une communication des informations vous
concernant, veuillez-vous adresser à : « [email protected] »