TAT Thierry LOUISE Elaboration de criteres de qualite pour la

TAT Thierry LOUISE Elaboration de criteres de qualite pour la

Diplôme Inter-Universitaire des Services
de Santé et de Secours Médical des
Services Départementaux d’Incendie et de
Secours
Santé Publique – Santé Travail
Travail d’Application Tutoré – année 2013
EAD 7ème PROMOTION
Elaboration de critères de qualité pour la
spirométrie en médecine d’aptitude, état des
lieux au SDIS 14 et propositions d’actions
Mr Thierry LOUISE
Service Départemental d’Incendie et de Secours
du Calvados
Tuteur universitaire : Infirmier d’encadrement Séverine GONNET
Référents sapeurs-pompiers : Infirmier-chef Gilles HAMELIN
Sommaire
Remerciement
2
Résumé
2
Mots clés
2
Introduction
3
Méthodologie
3
Résultats
4
Analyse
6
Conclusion
7
Bibliographie
8
Annexe 1
10
Annexe 2
11
Annexe 3
12
Annexe 4
13
Courrier accord du médecin-chef
14
1
Remerciement
Je souhaite remercier les nombreuses personnes qui m’ont apportées leur aide et
leur soutien pour la réalisation de ce TAT, notamment l’infirmier chef Gilles Hamelin
pour ses conseils et ses encouragements, l’infirmier d’encadrement Séverine Gonnet
qui m’a aidé par ses recommandations et qui m’a guidé dans cet exercice, madame
le professeur Bénédicte Clin-Godard et madame Sylvaine Gohier pour la contribution
importante qu’elles ont apporté dans la recherche bibliographique, les infirmiers du
SSSM du Calvados pour leur participation au questionnaire et mademoiselle Petula
pour l’assiduité et la constance de sa surveillance au cours de ce travail
Résumé
Lors de la visite d’aptitude, les explorations fonctionnelles respiratoires sont
pratiquées. Pour obtenir des données fiables, reproductibles et exploitables, il est
nécessaire qu’un référentiel de bonnes pratiques soit respecté. Nous avons étudié,
selon la démarche qualité, auprès du SSSM du SDIS du Calvados les pratiques
actuelles et nous avons élaboré un plan d’action correctif.
Mots clés
Explorations fonctionnelles respiratoires, spirométrie, démarche qualité, aptitude
médicale, sapeur-pompier
2
Introduction
Le SSSM du SDIS du Calvados s’est engagé pour son organisation dans une
démarche qualité. Les visites médicales d’aptitude obligatoires1 s’intègrent dans ce
projet.
J’ai souhaité m’intéresser à l’examen d’exploration fonctionnelle respiratoire prévu
dans le cadre de ces visites1. En effet, les résultats retrouvés lors de cette visite
d’aptitude ont une importance certaine, permettant un dépistage de certaines
pathologies respiratoires pouvant compromettre l’aptitude du sapeur-pompier (SP)1
ou pouvant nécessiter des mesures correctives2. Ils permettent aussi d’obtenir pour
chaque individu, en plus d’une comparaison à un groupe de référence2,3,4,5,6, des
paramètres initiaux permettant de suivre l’évolution de ses débits respiratoires au
cours de sa carrière2,3. L’uniformisation des pratiques lors de l’examen spirométrique
afin d’obtenir des données correctes, fiables et reproductibles est une nécessité
incontournable5,7. Certains travaux effectués dans le cadre du DIU SSSM en ont
posés les bases8,9. Nous avons choisi pour notre part de nous référer aux outils
élaborés10,11,12 , par la Haute Autorité de Santé et l’Agence Nationale d’Accréditation
et d’Evaluation en Santé pour nous aider dans ce travail d’analyse des pratiques
professionnelles et la mise en place d’un éventuel plan d’action correctif.
Méthodologie
J’ai, dans un premier temps, réalisé une bibliographie permettant de définir un
référentiel de réalisation de l’examen spirométrique2,3,4,5,6,7,8,13,14 .En concertation
avec le médecin chef et l’infirmier de chefferie, il a été adapté aux moyens et aux
particularités du SSSM du SDIS du Calvados (annexe 1).
J’ai souhaité ensuite vérifier et évaluer les pratiques actuelles de réalisation de cet
examen de spirométrie. J’ai élaboré une grille d’évaluation des dossiers (annexe 2)
ainsi qu’un questionnaire (annexe 3) à destination des infirmiers SP effectuant les
visites.
J’ai effectué un tirage au sort de 50 dossiers sur les 1499 dossiers de visite médicale
de sapeur-pompier pour l’année 2012. Le département comprend 5 cabinets
médicaux. Le nombre de dossiers tirés au sort dans chaque cabinet médical a été
proratisé en fonction du nombre de visite (annexe 4).
3
Vingt-neuf infirmiers ont effectué des visites médicales d’aptitude en 2012. Afin
d’avoir un échantillon représentant l’ensemble des pratiques, il a été convenu de ne
pas retrouver plus de deux fois le même infirmier dans l’échantillon des 50 dossiers
tirés au sort.
Ces vingt-neuf infirmiers ont reçu le questionnaire sur leur pratique actuelle de
l’examen spirométrique par l’intermédiaire de la messagerie électronique du SDIS
14. Une relance par la messagerie électronique couplée à un envoi de SMS a été
effectuée une dizaine de jours plus tard afin d’obtenir un maximum de réponse
permettant d’effectuer une analyse la plus pertinente possible.
Résultats
Dans les cinquante dossiers analysés, nous retrouvons six observations où le taux
de réponse positive est de 100 %. Ce sont les items, date, heure, âge, sexe, taille et
poids. Trois observations dépassent les 50 % de réponse positive, ce sont par ordre
décroissant, le nombre d’expiration qui ne doit pas être supérieur à huit (47/50), la
forme de la courbe qui doit être pratiquement verticale au départ (33/50) et pour
terminer le nombre d’expiration qui doit être supérieur ou égal à trois (29/50). Une
seule observation ne dépasse pas le niveau des 50 % de bonnes réponses, cela
4
concerne l’expiration qui doit être constante et prolongée selon notre protocole
(19/50).
Vingt infirmiers sur vingt-neuf effectuant des visites médicales au sein du SSSM du
Calvados ont répondu aux questionnaires sur leurs pratiques lors de l’examen
spirométrique. Le taux de réponse est donc de 69 %. On remarque dans ces
réponses que deux questions ont un taux de réponse positives à 100%, ce sont :
« Pesez-vous le sapeur-pompiers ? » et « vous assurez vous de l’aspect de la
courbe de spirométrie pour la valider ? ». Cinq questions dépassent les 50 % de taux
de réponses positives, ce sont les interrogations sur « vérifiez-vous que le SP place
l’embout buccal entre ses dents et qu’il soit maintenu par les lèvres sans fuite ? »
(18/20), « Mesurez-vous systématiquement le SP ? » (17/20), « le SP, lors que vous
réalisez l’examen spirométrique, n’a-t-il pas fait d’effort physique depuis un quart
d’heure ? » (17/20), « démontrez-vous préalablement à l’examen la technique
d’inspiration et d’expiration ? » (17/20) et « le SP a-t-il toujours le dos bien droit au
cours de l’examen ? » (13/20). Pour quatre questions, le taux de réponse positive est
inférieur à 50%. Ceux sont, en premier, celle relative à la formation (9//20) puis
5
ensuite celle concernant la position dos droit au cours de l’examen (7/20), nous
avons ensuite la question des vêtements ajustés (3/20) et pour finir la position assise
où l’on ne retrouve aucune réponse positive.
Analyse
Nous retrouvons dans le questionnaire des pratiques conformes au référentiel
comme la pesée systématique ainsi que la validation de la courbe quoiqu’il nous
faille y revenir dans la deuxième partie de notre discussion. Dans cette analyse du
questionnaire, nous pouvons remarquer certaines pratiques qui tendent vers la
conformité, mais qui demandent à être confortées, le placement de l’embout buccal,
la mesure systématique du SP, le contrôle de l’effort physique avant l’examen, la
démonstration technique de cette exploration et la position du dos bien droit. Pour
d’autres un effort important est à effectuer, ce sont, la formation des opérateurs,
l’utilisation du pince nez ainsi que de la position assise lors de l’examen.
L’analyse des dossiers de visite retrouve lui aussi des pratiques conformes au
référentiel. Ce sont les items, date, heure, âge, sexe, taille et poids dont le niveau
doit être maintenus et poursuivis. Les opérateurs, dans ces opérations, sont aidés
par le logiciel de spirométrie qui empêche la progression si ces renseignements ne
sont pas fournis. Il est aussi étonnant de remarquer que certains infirmiers signalent
qu’ils ne pèsent pas systématiquement le SP effectuant sa visite alors que cela leur
est impossible pour effectuer la mesure de la spirométrie. Concernant, la forme de la
courbe au départ de la mesure, le nombre minimum et maximum d’expiration pour
valider cette mesure, il est nécessaire de conforter les bonnes pratiques. Pour ce qui
est de la forme de la courbe à l’expiration, il est indispensable de rappeler ces
bonnes pratiques. Il est à remarquer que dans l’analyse du questionnaire infirmier
l’ensemble des infirmiers valident la forme de la courbe mais cette validation se fait
sur des courbes non conformes au référentiel.
Toutes ces remarques et ces constatations nous conduisent à mettre en œuvre un
plan d’action pour arriver à obtenir des résultats d’examen de spirométrie conformes
au référentiel que nous avons élaboré.
Nous devons tout d’abord maintenir ce qui fonctionne parfaitement en conservant le
paramétrage du logiciel spiro 2000 de la société Medikro.
6
Nous devons ensuite prévoir un plan d’équipement des cabinets en achetant les
pince nez qui manquent et en nous assurant qu’ils comportent tous un tabouret afin
de pouvoir réaliser l’examen dans les conditions définies.
Une formation à destination des opérateurs doit être organisée pour les informer du
référentiel, et les former aux modalités de l’examen. Au cours de cette formation, on
remettra à chaque opérateur effectuant les visites d’aptitude un aide-mémoire
décrivant les conditions pratiques de réalisation de l’examen, et les objectifs à
attendre en termes de qualité de mesure. Cette formation pourra être intégrée dans
la formation de maintien et de perfectionnement des acquis annuelle.
Nous rappellerons aussi, dans chaque cabinet médical, par une affiche installée
dans le poste infirmier ces critères de qualité.
Nous pensons aussi réaliser une vidéo démontrant au sapeur-pompier effectuant sa
visite d’aptitude la technique d’inspiration et d’expiration forcée. Cela permettra
d’uniformiser la démonstration de cette technique et permettra à l’operateur lors la
visualisation d’insister sur les points importants alors que précédemment lorsqu’il
effectuait lui-même cette démonstration, cela lui était impossible. Elle lui évitera aussi
une certaine fatigue pouvant faire dévier et modifier la démonstration technique.
Pour compléter la démarche qualité, nous devons envisager une mesure d’impact à
distance de ce plan d’action. Il semble raisonnable de les effectuer au bout d’un an
après la formation de l’ensemble des opérateurs effectuant les visites et avant la
mise en place de la formation de maintien et de perfectionnement des acquis
suivante. Cela permettra d’apporter les mesures correctives suivantes si cela s’avère
nécessaire.
Conclusion
La simplicité de l’exploration fonctionnelle respiratoire ne doit pas nous faire oublier
que ces mesures nous demandent une technique de réalisation irréprochable si nous
souhaitons obtenir des résultats fiable et reproductible. La mise en place de ce
référentiel au sein du SSSM du Calvados et des actions qui l’accompagnent doit
nous permettre d’obtenir une haute qualité de réalisation de cet examen s’inscrivant
dans la démarche qualité initiée dans notre institution.
7
Bibliographie
1 République française. Arrêté du 6 mai 2000 fixant les conditions d’aptitude
médicale des sapeurs-pompiers professionnels et volontaires et les conditions
d’exercice de la médecine professionnelle et préventive au sein des services
départementaux d’incendie et de secours. Journal Officiel de la République
Française. Numéro 135 du 11 juin 2000, page 8869
2 PEYRETHON C, CHOUDAT D. Exploration de la fonction respiratoire en santé au
travail. Archives des maladies professionnelles et de l’environnement, février
2007, n° 1, p 35 à p 50
3 PERDRIX A. Guide pratique d’exploration fonctionnelle respiratoire. Utilisation en
milieu professionnel, Ed Masson, 2001
4 STRAUSS C, SIMILOWSKI T. Recommandations Européennes pour les
explorations fonctionnelles respiratoires, seconde édition. Revue des Maladies
Respiratoires, décembre 2001, n°18, p 6S7 à p 6S119
5 WIETZENBLUM E. Exploration fonctionnelle respiratoire en pneumologie, Ed
Margaux-Orange, 2004
6 DEMELDTS M, DERM E, DELENOIS L, SERGYSELS R, DECRAMER M. Normes
de qualité, indications et standardisation des épreuves fonctionnelles respiratoires,
Document de consensus de la Société Belge de pneumologie, Ed Novartis, 2001
7 MILLER L.R, HANKINSON V, BRUSASCO F, BURGOS R, CASABURI A,
COATES A, ENRIGHT P, VAN DER GRINTEN C.P.M., GUSTAFSSON P,
JENSEN R, JOHNSON D.C., MACINTYRE N, MACKAY R, NAVAJAS D,
PEDERSEN O.F., PELLEGRINO R, VIEGI G, WANGER J. Standardisation de la
spirométrie. Revue des maladies respiratoire, mars2007, n° 3, p2s27 à p2s49
8 LESAGE V. La spirométrie, état des lieux dans l’Oise. Med, Mémoire. DIU SSSM
SP. Université de Strasbourg. 2002
9 ALLAIN L.A. La formation actuelle des infirmiers(ères) sapeurs-pompiers en
médecine d’aptitude, leurs permet-elle de suivre une procédure uniforme en
matière de spirométrie, TAT, DIU SSSM SP. Université Victor Segalen Bordeaux
2 ; 2010
10 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Élaboration de critères de qualité pour
l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles. La plaine St Denis :
service des recommandations professionnelles et service évaluation des
pratiques professionnelle ; Mai 2007
11 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Audit clinique ciblé. Evaluation des pratiques
par comparaison à un référentiel. La plaine St Denis : Service d’évaluation des
pratiques professionnelles ; 2006
8
12 AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN SANTE.
Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé,
réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. 2003
13 MILLER L.R, CRAPO R, HANKINSON V, BRUSASCO F, BURGOS R,
CASABURI A, COATES A, ENRIGHT P, VAN DER GRINTEN C.P.M.,
GUSTAFSSON P, JENSEN R, JOHNSON D.C., MACINTYRE N, MACKAY R,
NAVAJAS D, PEDERSEN O.F., PELLEGRINO R, VIEGI G, WANGER J.
Considérations générales sur les explorations fonctionnelles respiratoires. Revue
des maladies respiratoire, mars 2007, n° 3, p 2s15 à p 2s25
14 UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX 2, DIU SSSM SP. Module 2: Aptitude.
Cours 4. La spirométrie. 2013
9
Annexe 1
Référentiel de réalisation
de l'examen de spirométrie
du SSSM du Calvados
Formation du personnel
Les infirmiers effectuant les examens ont reçu une formation à la spirométrie par un expert
Paramètres à recueillir et à renseigner
Date, heure, âge, sexe, poids et taille du sapeur-pompier.
Conditions de réalisation
Le Sapeur-pompier doit être au repos depuis 15 minutes minimum.
Il est assis le dos bien droit.
Il ne porte pas de vêtement ajusté
On utilisera un pince nez.
La démonstration de la technique sera montrée par l’opérateur.
Le sapeur-pompier placera l’embout buccal entre ses dents et le maintiendra par les lèvres
sans fuite.
Il réalisera au minimum trois expiration forcés et au maximum huit
Vérification de la courbe
La forme de la courbe doit être pratiquement verticale au début puis l’expiration doit être la
plus prolongée possible
10
Annexe 2
Grille d'évaluation de l'examen de spirométrie
1
2
3
4
5
Date
Heure
Age
Sexe
Taille
Poids
Minimum trois expirations
Maximum huit expirations
Forme de la courbe : verticale au départ
Forme de la courbe : expiration prolongée
11
… 47 48 49 50
Annexe 3
Cher(e)s collègues
Dans le cadre de mon travail d’application tutoré, j’ai souhaité traiter de la démarche qualité
dans le cadre de l’examen de spirométrie. Je vous sollicite afin de faire un bilan de nos
pratiques actuelles au cours de cette épreuve respiratoire.
Entourer votre réponse
Mesurez-vous systématiquement le sapeur-pompier (SP) lors de sa visite ? oui
non
Pesez-vous le SP lors de la visite ?
oui
non
Le SP, lors que vous réalisez l’examen spirométrique, n’a-t-il pas fait d’effort physique depuis
un quart d’heure ?
oui
non
Démontrez-vous préalablement à l’examen la technique d’inspiration et d’expiration ?
oui
non
Utilisez-vous, pour le SP, au cours de l’examen un pince-nez ?
oui
non
Le SP est toujours assis lors de l’examen ?
oui
non
Le SP a-t-il toujours le dos bien droit au cours de l’examen ?
oui
non
Vérifiiez-vous que le SP n’a pas de vêtement ajusté ?
oui
non
Vérifiez-vous que le SP place l’embout buccal entre ses dents et qu’il soit maintenu par les
lèvres sans fuite ?
oui
non
Vous assurez vous de l’aspect de la courbe de spirométrie pour la valider ? oui
non
Avez-vous reçu une formation pratique sur la réalisation de la spirométrie avant d’effectuer
des visites médicales ?
oui
non
Je vous remercie de votre aide et je ne manquerai pas de vous communiquer le résultat de
cette enquête.
Thierry LOUISE
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Annexe 4
Répartition des dossiers par cabinet médicaux
Cabinet
Bayeux
Caen
Falaise
Pont l'Evêque
Vire
Total
Nombre de visite
208
640
110
396
145
1499
Nombre de dossier tiré au sort
7
21
4
13
5
50
13
14