Formulaire de demande

Formulaire de demande
Institut für Angewandte Immunologie IAI AG
Eschenweg 6
CH-4528 Zuchwil
Switzerland
Tel +41 32 685 54 62
Fax +41 32 685 54 92
[email protected]
www.institut-iai.ch
Single-Site Test (ST) Test microbiologique quantitatif d’identification des 4 pathogènes parodontaux et péri-implantaires majeurs
Practicien :
(Cachet, Adresse, Tél., E-mail, Pays)
Patient :
Nom, Prénom (ou code) :
Age :
Rue, Nº :
NPA, Lieu :
Sexe : féminin
masculin
Fumeur :
non
oui
IAI PadoTest 4.5 avant traitement
Facture au médecin-dentiste
IAI PadoTest 4.5 après traitement
Facture au patient
Merci d’écrire en lettres capitales, aussi écrire nom et prénom du patient sur le sachet en plastic svp. !
Date du prélèvement :
Dent/Site :
Dent/Site :
Profondeur de la poche :
mm
Profondeur de la poche :
mm
Diagnostic clinique :
Dent/Site :
Dent/Site :
Profondeur de la poche :
mm
Profondeur de la poche :
mm
Informations susceptibles d’être utiles à nos recherches biologiques en cours :
Antiobiotiques :
non
oui, le(s)quel(s) ?
Commande de Kits IAI PadoTest 4.5 : Je souhaite recevoir gratuitement
Les tubes doivent être conservés à l’abri de la lumière.
Single-Site Test (ST)
Original pour IAI
Copie pour médecin-dentiste