docShopping et patinoire à Toulouse, le samedi 3 mai 2014. SORTIE
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Shopping et patinoire à Toulouse, le samedi 3 mai 2014. SORTIE
Pôle Jeunesse Rue Pechdo 12200 Villefranche de Rouergue tel: 05-65-45-77-36 mail: [email protected] Les Ateliers de la Fontaine (organisateurs et responsables des activités) 27 rue du Sergent Bories 12200 Villefranche de Rouergue tel : 05-65-81-16-13 mail : [email protected] AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE Nom : …..................................................... Prénom : …........................................................... Date de naissance : …...../......../................. Personne à contacter en cas d’incident : Nom : …........................................................................ N° de téléphone : …...../......../......../......../........ Je soussigné(e) [Nom, Prénom] …………………………..................….........................., père, mère, tuteur légal [Rayez les mentions inutiles] autorise le jeune [Nom, Prénom]…..……………………........... …......................…...... à participer à la sortie: Shopping et patinoire à Toulouse, le samedi 3 mai 2014. Tarif: 7€ Inscription annuelle obligatoire: 15€ (10€ d'adhésion à l'association « Les Ateliers de la Fontaine » et 5€ pour le Pass Pôle Jeunesse à l'ordre du Trésor Public). J’autorise les Ateliers de la Fontaine, organisateurs de l'Accueil de Loisirs Adolescents, à prendre toutes les mesures que nécessiterait l’état de santé de mon enfant. Villefranche de Rouergue, le ….................................................. Signature -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Coupon à découper et à conserver par la famille) SORTIE Shopping et patinoire à Toulouse, le samedi 3 mai 2014. Départ à 9h du Pôle Jeunesse, retour à 19h. Prévoir des grandes chaussettes, des vêtements chauds et couvrants, des gants, le pique-nique pour midi et une bouteille d'eau. RDV au Pôle Jeunesse ! RDV au Pôle se!! Les Ateliers de la Fontaine 27 rue du Sergent Bories 12200 Villefranche de Rouergue tel : 05-65-81-16-13 ou 06-48-50-49-17 mail : contact@ateliersdelafontaine Pôle Jeunesse Rue Pechdo 12200 Villefranche de Rouergue tel: 05-65-45-77-36 mail: [email protected]
