Volet de facturation

Groupe Hospitalier HUEP
Site SAINT-ANTOINE
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75571 PARIS Cedex 12
Tél : 01.49.28.20.00
Dossier suivi par :
Madame Clarisse
Tél : 01 49 28 20 72
DONNEES INDISPENSABLES A LA FACTURATION
Si ces données ne sont pas renseignées, la facture sera adressée au
demandeur indiqué sur l’ordonnance ou la feuille de demande d’examens.
Aucune réclamation ne sera prise en compte en cas de formulaire incomplet.
Aucune facturation directe au patient ne sera faite pour des examens
transmis, en application de la réglementation en vigueur.
Adresse de facturation
(obligatoire) :
Cachet du laboratoire
et signature (obligatoire)
du directeur ou de son délégué :
Ref : EP-SA-CN-PLUS-POS-DE-001 Version : 01 - Page 1 sur 1