téléchargez ici le questionnaire - Pontault

Questionnaire pour les proches qui aident des personnes en situation de handicap
VOTRE SITUATION
1/ Vous êtes :
 Un homme
 En activité professionnelle :
 Une femme
Votre âge : ________
 Temps plein
 Temps partiel
 Retraité
 Autre : ________________
Commune d’habitation : ________________________
Code postal :
2/ Quel est votre lien de parenté avec la personne que vous aidez ? Vous êtes :
 son fils/sa fille
Sa mère/son père
 Son frère/sa sœur
 Son/sa conjoint(e)
 Autre :
3/ Quelle aide apportez-vous ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Courses
 Vacances, loisirs…
 Gestion administrative
 Ménage
 Préparation des repas
 Présence
 Écoute / soutien
 Soins d’hygiène
4/ Faites-vous appel à des services de relais ?
 Oui
 Non
Si oui, sous quelle forme ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Aide à domicile (soin d’hygiène, ménage,
courses, repassage…)
 Aide aux déplacements
 Accueil de jour
 Gestion médicale (médicaments, consultations,
etc.)
 Accueil temporaire
 vous assurez une tutelle ou une curatelle
 Autre :
 Famille/Amis
 Activités de loisirs / vacances
 Séjours vacances
 Autre :
5/ La personne que vous aidez habite ?
6/ La personne que vous aidez, travaille-t-elle ?
 A votre domicile
 Seul(e)
 Oui
 A son domicile
 En famille
Si oui : précisez :
 En institution
 Autre :
 Non
7/ Quel âge a-t-elle ?
8/ Quel type de handicap présente la personne
que vous aidez ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Déficience motrice
 Déficience, retard ou perte des fonctions
intellectuelles
 Déficience visuelle
 Déficience auditive
 Déficience viscérale ou métabolique (déficience
rénale ou urinaire, respiratoire, cardio-vasculaire,
des organes digestifs…)
9/ Depuis combien de temps aidez-vous cette
personne ?
 Moins d’un an
 Depuis 1 à 2 ans
 Depuis 2 à 5 ans
 Depuis 5 à 10 ans
 Depuis plus de 10 ans
10.a / À quelle fréquence aidez-vous cette
personne ?
 Quotidiennement
10.b / A quel moment ?
 Troubles psychiques
 Plusieurs fois par semaine
 Nuit
 Troubles du comportement
 Une fois par semaine
 Journée
 Maladies chroniques : précisez : _____________
 Une fois toutes les 2 semaines
 Moins, précisez :
VOTRE AVIS
11/ Estimez-vous avoir suffisamment
de temps pour vous ?
 Oui
 Non
12/ Pensez-vous avoir besoin d’aide ?
 Oui
 Non
Si oui, quel type d’aide : ____________________
13/ Quelles sont, d’après vous les difficultés que les aidants peuvent rencontrer ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Ne pas savoir que des aides existent
 Manque de temps pour soi
 Difficulté à demander de l’aide
 Peur de ne pas savoir quoi faire, quoi dire…
 Fatigue / épuisement
 Difficultés relationnelles avec la personne aidée
 Sentiment de culpabilité
 Absence d’aide de la part des professionnels
 Isolement
 Ne pas comprendre ce qui se passe
 Autre :
14/ Seriez-vous intéressé pour participer à des rencontres thématiques entre personnes aidantes,
animées par des professionnels ?
 Oui
 Non
a/ Si non pourquoi ?
___________________________________________________
b/ Si oui, à quelle fréquence ?
c/ À quel moment de la journée ?
 Tous les mois
 Matin
 Une fois par trimestre
 Après midi
 1 à 2 fois par an
 Soirée
15/ Quels thèmes en lien avec vos préoccupations souhaiteriez-vous voir aborder lors de ces
rencontres ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Mieux comprendre le handicap / la maladie / les troubles du comportement
 Lutter contre l’épuisement
 Prévenir l’isolement
 S’informer sur les services et dispositifs d’accueil pour les personnes en perte d’autonomie
 Faciliter la vie au quotidien (gestes et postures, aides techniques, adaptation du logement…)
 Partager votre expérience
 Autre :
16/ Avez-vous des suggestions ou d’autres besoins ? N’hésitez pas à prendre une autre feuille pour vous
exprimer plus longuement
Si Vous souhaitez être informé(e) et/ ou vous êtes intéressé(e) pour participer aux rencontres thématiques,
vous pouvez laisser vos coordonnées :
Nom :_____________________________________ Prénom :_____________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________ Mail :______________________________________________________
Merci de votre participation
Questionnaire réalisé par des partenaires du secteur du handicap
10/10/2013